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Esta característica esquelética se hizo posible porque las únicas células intrínsecas de la estructura ósea resistiva (los osteocitos) están especializadas para detectar las deformaciones producidas por el uso mecánico (fig.1) y responder direccionando la liberación de mediadores paracrinos que estimulan o inhiben la formación o la destrucción de hueso por las células extrínsecas al tejido duro (osteoblastos y osteoclastos) en determinadas circunstancias. Así, un aumento de la tasa de deformación máxima habitual induce a los osteoblastos inactivos (aplanados) que recubren totalmente el material calcificado cercano (lining cells) a activarse y agregar material calcificado. Este proceso, denominado «modelación», es responsable de la adquisición de la forma y el tamaño de los huesos; es el único recurso que permite ganar masa ósea, y lamentablemente declina con la edad. Opuestamente, una reducción de la tasa de deformación máxima por el uso provoca el corrimiento de las lining cells, que descubre el material calcificado e induce su destrucción osteoclástica. Mediadores liberados del tejido destruido podrán o no determinar la secuencia de un acoplamiento formativo osteoblástico. Cuando este acoplamiento tiene lugar, el proceso se llama «remodelación». La remodelación coadyuva a un 30% de la homeostasis mineral; es el único recurso para recambiar el material y para reparar microfracturas, y no declina con la edad. Puede operar según dos modalidades: reponiendo el material removido en forma total («modo conservativo») o parcial («modo desuso»). La remodelación en modo desuso es el único mecanismo que permite perder masa ósea, y es la causa de todas las osteoporosis conocidas. La modelación y la remodelación, actuando en conjunto en cada región esquelética, pueden producir balances positivos (fisiológicos en la juventud) o negativos (fisiológicos luego de la adultez) de masa mineral y de eficiencia mecánica ósea. Los balances de masa mineral y de eficiencia mecánica ósea son independientes (fig.2), porque esta última no está determinada sólo por la cantidad sino también por la calidad (rigidez intrínseca) y la distribución espacial del material duro. Estas características esqueléticas responden a un sistema regulatorio (el «mecanostato óseo» de Frost, fig.2), basado en el sensado de las deformaciones óseas por los osteocitos, y en la respuesta de estas células modulando direccionalmente el trabajo de osteoblastos y osteoclastos a través de mediadores químicos locales. De esta forma, el mecanostato tiende a mantener constante la rigidez típica en todas las regiones esqueléticas, adecuándola a las direcciones habituales de las cargas máximas impuestas por el uso y determinando que, dentro de límites bastante amplios, «los huesos son lo que la musculatura regional quiere». El mecanostato bastaría por sí sólo para conseguir esos resultados; sin embargo, su rendimiento está supeditado a los requerimientos de los sistemas regulatorios de la homeostasis mineral del medio interno, que son filogenéticamente anteriores a la «salida del agua» de las especies y vitales para cualquier organismo pluricelular, incluso para la función de las mismas células óseas. Estos sistemas estimulan o inhiben no-direccionalmente la modelación y la remodelación en todas partes, con total indiferencia de las necesidades mecánicas regionales esqueléticas (fig.3). Esta circunstancia subordina la eficiencia del mecanostato a los avatares del control de las señales de error de esos sistemas (concentraciones sanguíneas de metabolitos y hormonas-madre), que nada tienen que ver con la masa ni con la eficiencia mecánica ósea. Por esta razón, los sistemas endocrino-metabólicos, aun cuando su equilibrio resulte primordial para el normal funcionamiento de las células óseas, se comportan como perturbadores (nunca reguladores) de la integridad funcional esquelética, en sentido cibernético. En efecto, en vez de contribuir a mantener estable el punto de referencia (set-point) del mecanostato (la deformabilidad típica), ellos tienden a modificarlo permanentemente, desorientando su trabajo de control. En pocas palabras, «los huesos tienden a ser lo que la musculatura regional quiere... siempre que las hormonas lo permitan».Contrariamente a lo que pudiera suponerse intuitivamente, ninguna hormona regula ninguna propiedad esquelética. No existe vector alguno de retroalimentación que, yendo desde el esqueleto hasta las glándulas endocrinas, les informe a éstas de los resultados estructurales de su acción perturbadora, ni del estado actual de la masa o la eficiencia mecánica ósea. Obviamente, no se puede regular lo que no se conoce. Consecuentemente, no existe ningún factor humoral que facilite, dificulte, provoque o impida, con sentido regulatorio, las ganancias de masa y calidad estructural derivadas del ejercicio; ni las pérdidas producidas por inactividad, inmovilización o ingravidez (que pueden llegar al 60% de la masa mineral en 6 a 8 meses). En consecuencia, los mecanismos etiopatogénicos de todas las osteopatías fragilizantes (incluyendo la osteoporosis) se pueden restringir a las dos únicas maneras posibles de alterar el trabajo de control del mecanostato: (1) reducir su input (descarga, por déficit local de uso mecánico), o (2) desplazar su set-point (desorientación, por perturbación sistémica no compensada) (fig.4). En el primer caso, se producirá una osteopenia (no osteoporosis) por desuso, que afectará principalmente al hueso cortical y al esqueleto periférico, tornando a los huesos relativamente frágiles frente a un trauma o para esfuerzos normales en un sujeto sano, pero adecuados al trabajo habitual del portador. El tratamiento de esta condición fisiológica deberá limitarse a recargar mecánicamente el sistema. En el segundo, tendrá lugar una fragilidad ósea sintomática (de la enfermedad que originó el desequilibrio), que afectará más al esqueleto axial, reduciendo la resistencia de los huesos a los esfuerzos habituales del portador. El tratamiento de esta enfermedad es la eliminación del factor que desplazó el set-point del mecanostato (disendocrinia, desnutrición, decaimiento de receptores, etc.). Combinaciones de ambas etiologías pueden producir casos intermedios múltiples, como la fragilidad ósea senil. El término «osteoporosis», definido sólo cuantitativamente por un t-score densitométrico inferior al límite osteopénico/osteoporótico de -2.5, o por la ocurrencia de fractura, queda excluido de este esquema por su evidente incongruencia. No puede aceptarse que la osteoporosis sea simplemente una osteopenia intensa; o que ningún osteopénico fracturado (con t-score entre -1.0 y -2.5) sea osteoporótico, como surge de esa concepción. La densitometría ósea es el mejor recurso conocido para medir la masa mineral esquelética; pero no aporta información sobre los verdaderos determinantes de la calidad mecánica ósea, que son la calidad (rigidez) y la distribución espacial (macroarquitectura o geometría) del material calcificado. Las correlaciones repetidamente demostradas entre masa ósea densitométrica y riesgo de fractura son espurias, porque la masa ósea está subrogada a esos determinantes esenciales. Negarlímite osteopénico/osteoporótico de -2.5, o por la ocurrencia de fractura, queda excluido de este esquema por su evidente incongruencia. No puede aceptarse que la osteoporosis sea simplemente una osteopenia intensa; o que ningún osteopénico fracturado (con t-score entre -1.0 y -2.5) sea osteoporótico, como surge de esa concepción. La densitometría ósea es el mejor recurso conocido para medir la masa mineral esquelética; pero no aporta información sobre los verdaderos determinantes de la calidad mecánica ósea, que son la calidad (rigilo implica aceptar que el simple aumento de una masa ósea reducida corregiría la fragilidad, y está demostrado en estudios que emplean flúor, calcitonina, alendronato y raloxifeno, que esto no ocurre obligadamente así. Esta concepción tiene connotaciones terapéuticas críticas, chocantes con ciertas pautas de tratamiento actuales. De poco o nada sirve engrosar estructuras trabeculares desconectadas, o ubicadas en sitios mecánicamente poco relevantes (como el interior del cuello femoral o del radio), o agregar material del lado intracortical diafisario (que contribuye poco a mejorar el momento de inercia de la sección ósea); así como colocar en el lugar adecuado un material nuevo de baja calidad mecánica. Tampoco ayudaría inhibir el recambio remodelatorio fisiológico del material óseo mecánicamente inadecuado, dificultando a cambio la homeostasis mineral y la reparación de microfracturas del material mecánicamente eficiente. Estos peligros sólo pueden evitarse reconociendo que el esqueleto no es una masa endocrinamente regulada por efectos hormonales sobre blastos y clastos, con un cierto correlato biomecánico, que nace, crece, llega a un máximo y luego decae hasta reducir críticamente su resistencia a fracturarse. Al contrario, cada región ósea es una estructura constituida por un material anisotrópico (de comportamiento supeditado a la dirección de las deformaciones inducidas por las cargas habituales), espacialmente orientado para lograr una cierta rigidez típica por un sistema regulatorio esencialmente mecánico (el mecanostato) a punto de partida osteocítico, potencialmente autosuficiente, pero constantemente perturbado por acciones sistémicas sobre sus efectores (blastos y clastos) que pueden llegar a reducir su rigidez (resistencia a la deformación) y aumentar peligrosamente su tasa de microfracturas por encima de su capacidad para repararlas. Las determinaciones densitométricas de masa resultan ideales para el diagnóstico de osteopenia, pero no de osteoporosis, si es que a ésta se le adscribe el correlato biomecánico implícito en el concepto de "riesgo aumentado de fractura". Para diagnosticar una osteoporosis así concebida, deberemos complementar esos datos con análisis estructurales no invasivos de la calidad mecánica y la distribución espacial del material calcificado, en la región que se desea estudiar (no en otra), y de acuerdo con la dirección de las cargas causantes de las deformaciones que inducirían su fractura (no con otra, o con ninguna dirección). Parte de esto se estima posible aplicando combinaciones de métodos tomográficos y ultrasonométricos, actualmente en desarrollo. Distinguiremos así osteopenias puras y aumentos de fragilidad tanto osteopénicos como no osteopénicos (fig.5). Los aumentos de fragilidad osteopénicos comprenderían (entre otras entidades clínicas) lo que actualmente pretendemos entender como osteoporosis, afección a la que correspondería definir como una «osteopenia de causa metabólica que conlleva riesgo fracturario aumentado a las tasas de carga habituales para el sujeto», sin otra alusión fisiopatológica.José Luis Ferretti
Conclusión breve
Principal: Ortopedia y Traumatología, Osteoporosis y Osteopatías Médicas, 