EL CONSEJO A EMBARAZADAS INFECTADAS POR HIV

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El consejo dirigido a las mujeres embarazadas infectadas con HIV es un tema que siempre ha sido descuidado en el ámbito médico, al menos en países como Italia o España donde la infección por HIV sólo recientemente se ha convertido en una cuestión «social». En los hechos hemos acudido a la información obtenida de importantes estudios estadounidenses o a los resultados de los ensayos acerca de la epidemia africana. Ambas experiencias distan de poder traspolarse a nuestra población y es por ello que nuestros consejos han representado un fracaso con respecto a las conductas de riesgo. La falla ha sido doble: Falta de prevención de la transmisión de la enfermedad a la pareja sexual. Contención inadecuada para las embarazadas recientemente diagnosticadas como infectadas por VIH.Para examinar estos dos temas, debemos internarnos en los cambios que sufre la epidemia viral en nuestras embarazadas. Dichos cambios se refieren al modo de transmisión y a la actitud de los médicos.El modo de adquisición ha experimentado un desplazamiento importante desde el uso de drogas por vía intravenosa, responsable del 80% de los casos en los años ochenta, hacia la trasmisión heterosexual, que ha alcanzado una tasa similar en los años noventa.1 Dentro de los casos de sida informados en Europa, la proporción de mujeres se ha incrementado. En 1985 solamente el 11% de los adultos con sida eran mujeres, mientras que en 1996 esta cifra alcanzó el 22%,2 la mayoría en edad reproductiva. Una nueva población de mujeres infectadas con HIV muy diferente de los grupos que estamos acostumbrados a aconsejar, que poseen escasos o nulos factores de riesgo y que generalmente no presentan hábitos sexuales de riesgo, solicitan un cuidado prenatal «normal». En verdad, la mayoría de estas mujeres cuentan con una relación de pareja estable y se niegan a la interrupción del embarazo.Durante la última década, los cuidados prenatales de las 7É3 embarazadas con HIV ha avanzado en gran medida y los tratamientos con antirretrovirales dirigidos a la infección por HIV han producido una marcada reducción tanto de la morbilidad como de la mortalidad.3 El parto a través de la cesárea electiva ha demostrado ser una conducta no farmacológica que reduce el riesgo de la trasmisión vertical del HIV.4 Con mayor cantidad de evidencia disponible con respecto a los factores que se relacionan con el riesgo de trasmisión vertical y las posibles intervenciones para disminuirlo, es probable que los médicos hayan modificado su actitud y umbral de intervención. Esto ha ocurrido de manera despareja al menos en Italia desde que los obstetras son más avezados que los pediatras en la aplicación de los tratamientos preventivos de la transmisión vertical.5 No nos preocupa que el embarazo ejerza un efecto adverso en la evolución de la enfermedad6 ni el riesgo de la cesárea para la madre,7 ya que el tema principal son los efectos de las nuevas sustancias sobre el feto más que la prevención de la trasmisión.Además, aparentemente hemos avanzado y hemos gastado menos dinero en los consejos sobre los hábitos. Como se ilustra en uno de los estudios,8 ésta resulta una difícil tarea debido a la complejidad que conlleva clasificar a la población infectada con HIV por características sociales e inclusive por factores de riesgo. Más aún, no aceptan ser aconsejados como lo hacíamos con los adictos a las drogas ni ser registrados en clínicas especializadas. La actitud que asumen con respecto al aborto es un reflejo de su deseo de vivir una vida reproductiva «normal» tanto como su completa aceptación y su disposición con respecto al tratamiento con antirretrovirales y cesárea. Otro tema que se avecina es el pedido del diagnóstico prenatal (amniocentesis o biopsia de las vellosidades coriónicas) relacionado con la edad materna y la lógica procupación por la transmisión a través de la punción. No disponemos de datos que nos permitan dar un consejo correcto y ésta es la razón por la que se necesita una nueva investigación que resuelva la cuestión. El potencial efecto a largo plazo del tratamiento con combinación de drogas sobre el desarrollo de los hijos de madres infectadas con HIV es otra de las piezas faltantes del rompecabezas. Obviamente necesitamos tiempo, números y una correcta prodigación de los cuidados perinatales dado el rechazo que los pediatras manifiestan con respecto a prescribir a los bebés el mismo tratamiento que a las madres.Bibliografía1. The Italian Collaborative Study on HIV infection in pregnancy. Mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus in Italy: temporal trends and determinants of infection. Human Reproduction 1999, 14:242-462. European Centre for the Epidemiological\Monitoring of AIDS. HIV/AIDS surveillance in Europe: quarterly report no. 54, Saint Maurice: European Centre for the Epidemiological\Monitoring of AIDS, 19973. Connor Em, Sperling RS, Gelber R et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. N Engl J Med 1994; 331:1173-804. The European mode of delivery Collaboration. Elective caesarean section versus vaginal delivery in prevention of 7É3 vertical HIV-1 transmission: a randomised clinical trial. Lancet 1999; 353 (9158):1035-95. Fiore S, Semprini AE, Ravizza M, Bucceri A, Muggiasca ML, Guerra B, Spinillo A, Pardi G. The changing HIV epidemic in Italian pregnant women. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2000, 91:149-536. Vimercati A, Greco P, Lopalco PL, Loverro G, Fiore JR, Bettocchi S, Angarano G, Selvaggi L. Immunological markers in HIV infected patients in pregnant and non pregnant women. Eur J Obstet Gynecol & Reprod Biol 2000, 90(1):37-417. Vimercati A, Greco P, Loverro G, Lopalco PL, Pansini V, Selvaggi L. Maternal complications after caesarean section in HIV infected women. Eur J Obstet Gynecol reprod Biol 2000, 90 (1) 73-68. Greco P, Vimercati A, Fiore JR, Sarcino AL, Buccoliero G, Loverro G, Angarano G, Pastore G, Selvaggi L. Reproductive choice in individuals HIV-1 infected in South-Eastern Italy. J Perinat Med 1999; 27:173-77.