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ResumenLa sedación en los niños es un método ampliamente difundido que permite la realización de varios procedimientos con comodidad y seguridad. La resonancia nuclear magnética (RNM) posee como requisito específico que el niño permanezca inmóvil mientras se completa el estudio. El equipo para anestesia general es costoso y los anestesistas pediátricos escasos. La sedación es una alternativa segura que puede ser administrada por pediatras o enfermeros especializados en tanto se atengan a una normativa determinada.IntroducciónLas normas británicas vigentes se oponen a la aplicación de anestesia ejecutada por personas que no sean anestesistas1,2 pero todas reflejan la necesidad de experiencia en adultos. Sin hacer referencia a la opinión de los pediatras, en 1993 el Real Colegio de Cirujanos de Edimburgo estableció que «la sedación intravenosa es peligrosa en los niños porque el rango terapéutico entre sedación y anestesia es muy estrecho. Debido a lo expresado, esta práctica debería emplearse sólo bajo circunstancias muy especiales».2Alrededor de la misma época la Academia Americana de Pediatría llegaba a una conclusión bastante diferente tanto en 19853 como en su revisión de 1992.4 Estas normas establecieron que «la sedación profunda en los niños es aceptable...» y que «la sedación profunda no necesariamente debe estar supervisada por un anestesista...»Durante algún tiempo los pediatras han buscado la modalidad óptima de reducir el nivel de conciencia para permitir la práctica de un procedimiento o para evitar las secuelas psicológicas en caso de que éste fuera doloroso o desagradable. El impulso creciente de la práctica basada en la evidencia y el tratamiento del riesgo provocó que el abordaje del tema, con estos factores en mente, resultara importante sin lugar a dudas. En 1997 Stephen Murphy escribió una nota sobre sedación en pediatría abocada a las cuestiones de eficacia y seguridad.5En septiembre de 1995 un anestesista pediátrico muy respetado escribió: «Resulta inadecuado practicar la sedación de los niños que deben someterse a una RNM y la única alternativa (segura) es la anestesia general».6 El presente artículo intentará determinar si puede sostenerse tal visión y evaluará la información respecto de la sedación profunda de los niños que deben someterse a una RNM sin reiterar los argumentos anteriormente citados.La necesidad de la sedación profunda Debido a que el movimiento interfiere con la efectividad de la RNM, las personas que no pueden mantenerse inmóviles constituyen un problemático desafío. La sedación consciente no garantiza la aceptación del paciente; por lo tanto es necesario un nivel más profundo de sedación. Los niños pueden dormirse luego de recibir su alimento o pueden ser sedados adecuadamente con hidrato de cloral. En una serie de 1 155 pacientes sedados por enfermeros para someterse a una RNM en el hospital de Great Ormond Street se obtuvo una tasa de fracasos del 1% para niños con 5 Kg a 10 kg de peso. Sólo el 8% de este grupo necesitó el agregado de drogas intravenosas a los fármacos sedativos orales.7 Es habitual que los niños mayores de 7 años puedan cumplir con la indicación de permanecer inmóviles. De manera que la sedación intravenosa es necesaria para muchos con edades entre uno y 7 años y algunos niños de mayor edad con dificultades en el aprendizaje o claustrofobia. En el estudio citado, la sedación intravenosa fue necesaria en casi el 30% de los niños de más de 10 kg de peso.La naturaleza del aparato de RNM proporciona el sencillo acceso al paciente cuya cabeza descansa a más de un metro dentro del sitio donde se alojan las espirales electromagnéticas del aparato. Esto diferencia la RNM de otras situaciones en las cuales se requiere sedación profunda -es el caso de los procedimientos menores en A&E o las endoscopias-, en las que el acceso inmediato al niño y su vía aérea no es un problema. Por lo tanto, la dificultad para el acceso es el principal argumento con respecto a la seguridad de la sedación profunda comparada con la anestesia general. Además, la RNM requiere un equipo especialmente diseñado que pueda funcionar dentro de un campo magnético potente que no produzca el deterioro de la imagen a causa de interferencias y que no provoque lesiones por corrientes inducidas por los potentes campos magnéticos. Si bien el equipo es muy costoso, esto no debería constituir una consideración relevante cuando la seguridad es de capital importancia.Vale la pena recordar la definición de sedación consciente de la Academia Americana de Pediatría:4 es «un estado de depresión del SNC médicamente inducido en el que la comunicación se mantiene de manera tal que el paciente puede responder a órdenes verbales». Los reflejos protectores están presentes y el paciente puede mantener por sus propios medios una vía aérea permeable. En cambio, la sedación profunda se define como «un estado de depresión del SNC en el cual el paciente se encuentra fundamentalmente inconsciente y por lo tanto no responde a órdenes verbales». El paciente respira espontáneamente, pero los reflejos protectores pueden estar abolidos y la capacidad para mantener una vía aérea libre no está asegurada. Las complicaciones potenciales de la sedación profunda incluyen hipoventilación, apnea, obstrucción de la vía aérea, aspiración, hipotensión, bradicardia y aumento de la presión endocraneana. Si bien se admite la existencia de un espectro con distintos grados de sedación, en niños mayores -tanto con esquemas orales como intramusculares- es posible pasar de un estado de sedación consciente a uno de sedación profunda sin que esta transición sea reconocida a tiempo. La sedación intravenosa es más predecible en este grupo debido a que su efecto es inmediato y a que depende mucho menos de otros factores como la absorción. Sin embargo, también se ha sugerido que existen varios niveles de sedación profunda al final de los cuales se produce una superposición con la anestesia general.4Normas para una práctica seguraLas actuales normas estadounidenses de pediatría4 ampliadas por una búsqueda bibliográfica aconsejan que en caso de requerirse una sedación profunda debe ser llevada a cabo por alguien que reúna la siguientes características: que en su trabajo respete normas consensuadas; cuya única responsabilidad sea la sedación; que haya sido entrenado adecuadamente (por ejemplo, haber alcanzado el nivel de un asistente de pediatría avanzado); que esté familizarizado con los fármacos, dosis, equipos para la monitorización y requerimientos del procedimiento; que cuente con la asistencia de personal capacitado como una enfermera pediátrica.Las contraindicaciones para la sedación existen7,8 y son las siguientes: obstrucción potencial de la vía aérea (por ejemplo apnea del sueño); trastornos en el centro respiratorio (tumores del tronco cerebral); desensibilización del centro respiratorio al dióxido de carbono (situaciones que cursen con aumento de la presión arterial de CO2); alteraciones de la función hepática o renal que generen trastornos en la farmacocinética de las drogas; condiciones en las que el incremento de la presión arterial de CO2 pueda ser perjudicial (por ejemplo, elevación de la presión endocraneana); condiciones con alto riesgo de aspiración del contenido gástrico.Los niños que serán sedados deben recibir una preparación similar a la de quienes recibirán anestesia, que incluye los siguientes ítems: consentimiento informado para la realización de la sedación; ayuno, que consiste en suspender la leche y los sólidos cuatro horas antes de la sedación; acceso venoso confiable antes, durante y luego del procedimiento si se utilizan drogas por vía intravenosa.Se ha debatido mucho sobre las drogas adecuadas y las dosis correspondientes; quienes practican la sedación en los niños tendrán sus esquemas preferidos. De la lectura de la bibliografía se deduce la importancia de que la persona que administra los fármacos esté familiarizada con ellos. Además, deben evitarse las mezclas de más de dos drogas, dada la imposibilidad de predecir las interacciones entre los fármacos y el aumento de la incidencia de efectos adversos importantes.9,10 Para alcanzar el nivel necesario de sedación los fármacos deben emplearse en dosis mínimas. Es preferible la administración en bolo de una cantidad razonable de droga al aumento de la dosis mediante incrementos pequeños a lo largo de un período prolongado.El hidrato de cloral es una droga extremadamente útil y segura que se administra por vía oral y que puede emplearse en niños de hasta 10 kg.7 El midazolam es una benzodiazepina utilizada con frecuencia para sedar tanto a adultos como a niños que requieren medicación intravenosa. En general «parece que poseyera un mayor potencial para provocar depresión respiratoria en los individuos de mayor edad que en los niños».11 Sin embargo, a causa de las interacciones adversas, debe utilizarse con extrema precaución con el fentanilo. Además, su administración conjunta con la eritromicina da lugar a una acción sedativa de mayor magnitud. Frecuentemente se combina el hidrato de cloral con petidina o con pentazocina, sustancias que potencian su efecto sedativo. El flumazenil es el antídoto de las benzodiacepinas y la naloxona el de los opiáceos, pero no deben utilizarse habitualmente para «revertir» la sedación. Su efecto generalmente es más breve que el efecto potencial de las drogas sedativas; esto puede conducir a que los niños experimenten un nivel mayor de sedación una vez finalizada la hospitalización.(TABLA EN WORD)Luego de la administración de drogas sedativas es conveniente que la cabeza esté extendida para evitar la flexión anterior, que puede conducir a la obstrucción de la vía aérea. Por eso, la monitorización del paciente durante y luego del procedimiento resulta fundamental para una práctica segura.4 Son esenciales la oximetría del pulso y la observación física cuidadosa. Durante la sedación, la saturación de oxígeno debe permanecer por encima del 93%. Es necesario llevar un registro de las observaciones que incluya el tiempo de administración de las drogas, de logro de la sedación y de recuperación.Los signos vitales -como el nivel de consciencia, pulso, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno- deberían medirse a intervalos de 5 minutos durante el procedimiento y registrarse cualquier tipo de evento adverso.El equipo de reanimación debe estar listo y reunir los siguientes elementos: oxígeno bolsa y máscara con tubos orales equipo para aspiración de secreciones tubos para intubación y laringoscopioLos controles deben continuar y ser registrados hasta que el niño recobre la conciencia y responda a órdenes verbales de manera adecuada. El equipo de reanimación debe estar listo en la sala de recuperación.Eventos adversos de la sedación en los niñosEn la bibliografía se han reportado varios casos de eventos adversos. Sin embargo, no se han encontrado datos que hicieran referencia al denominador para establecer el riesgo relativo de la sedación. Coté y colaboradores12 han informado los resultados del análisis que realizaron acerca de los datos estadounidenses de personas menores de 21 años a lo largo de más de 28 años. En un total de 69 informes (39 < 4 años) se registraron 52 fallecimientos (22 < 4 años). Catorce de ellos ocurrieron en ocasión de la realización de una tomografía computarizada, de una resonancia nuclear magnética o de un estudio radiológico. De las causas comunes a todas las edades, la más frecuente fue la sobredosis de drogas,38 seguida por la inadecuada monitorización,25 alta prematura,14 ayuda inadecuada,9 interacciones medicamentosas6 y error relacionado con el fármaco.4 Veintiséis de estas muertes ocurrieron en un medio hospitalario. No se estableció un denominador y se proporcionó la confirmación con respecto a las limitaciones inherentes a esos datos.Anestesia generalLa utilización de anestesia general en lugar de sedación profunda puede reportar beneficios; entre ellos, menor cantidad de fracasos y un recambio más acelerado. Sin embargo, no hay datos para determinar si se trata o no de una técnica más segura. Sus desventajas incluyen la necesidad de un equipo dedicado a la anestesia y mayor disponibilidad de anestesistas pediátricos 7. Es cierto que los niños pueden verse afectados por retrasos en la obtención de resultados importantes debido a las extensas listas de espera para recibir un estudio que se realiza bajo anestesia general en vez de sedación. A su vez, esto podría conducir a un resultado adverso, evitable con la investigación más oportuna de la sedación.ConclusiónEl alegato final acerca de la seguridad de la sedación profunda para la realización de una RNM en los niños finalmente se ha equilibrado.13 Los únicos datos sobre las reacciones adversas importantes fuera de evidencias anecdóticas se proporcionan en otro informe del mismo autor,12 quien a través de una revisión realizada en 1994 concluyó que la sedación segura en los niños es posible si se siguen normas establecidas con anterioridad 11. La conclusión del trabajo no argumenta el abandono de la sedación sino que se enfatiza «el compromiso de la anestesiología con el desarrollo y fortalecimiento de las normas de sedación dentro de las instituciones». Si se hubieran cumplido las normas para el logro de una práctica segura la mayoría, e inclusive todos los eventos adversos, podrían haberse evitado.Ferguson y Ball,14 ambos Senior Registers en Anestesiología, señalan que: «[...] no obstante, en circunstancias especiales o en pacientes complicados [...] el pediatra debe sentirse cómodo para acercarse al anestesista pediátrico en busca de consejo y asistencia». En principio, los anestesistas pediátricos británicos se oponen a la sedación profunda pero no poseen evidencias objetivas que den un sustento inequívoco a sus afirmaciones. Supongo que poseen serios recelos respecto de cualquier situación en la que no tengan un buen control de la vía aérea. Sin embargo, su postura dogmática no contribuye al debate e inhibe las buenas relaciones, que de otro modo podrían existir, basadas en el deseo común de alcanzar lo mejor para el niño.La sedación profunda puede aceptarse sólo si su mortalidad no supera la de la anestesia general. Una sola muerte, o un único episodio de morbilidad grave a causa de la sedacióm, resulta inaceptable si la anestesia es más segura. Por lo tanto, la resolución de este debate debe provenir de una encuesta nacional y confidencial sobre efectos adversos. Para que estas cifras posean valor debería conocerse el denominador correspondiente al número total de los niños sometidos a sedación o anestesia. Hasta entonces, aparentemente, una postura pragmática avalaría la sedación profunda para la realización de RNM y otros procedimientos, siempre que se sigan al pie de la letra las normas establecidas. Normas para la inducción de la sedaciónLa sedación presenta graves riesgos asociados, entre ellos hipoventilación, apnea, regurgitación, aspiración, obstrucción de la vía aérea y deterioro cardiopulmonar. Por ello, es necesaria la adecuada selección de los individuos, los equipos de monitorización durante y luego del procedimiento, la destreza del personal y el equipo de resucitación.1. Indicaciones Neuroimágenes (TAC, RMN) en quienes no puedan permanecer inmóviles el tiempo necesario. Endoscopia. Biopsia renal o hepática. Aspiración de médula ósea.2. Contraindicaciones Obstrucción potencial de la vía aérea (por ejemplo, hipertrofia adenotonsilar y síndrome de apnea del sueño). Anomalías del centro respiratorio (patología mitocondrial y tumores del tronco cerebral) o condiciones de desensibilización al dióxido de carbono (por ejemplo, condiciones en las que la PaCO2 se encuentre elevada en forma crónica). Alteraciones del metabolismo de excreción (entre ellas, disfunción hepática o renal). Condiciones en las que el aumento de CO2 podría ser perjudicial (por ejemplo, aumento de la tensión intracraneana).3. Preparación del paciente Suspensión de leche y sólidos 4 horas antes de la sedación. La ingestión de líquidos claros puede autorizarse hasta 2 horas antes del procedimiento. El día en que se realizará la sedación se deberá dar aviso a la guardia de pediatría al menos 1 hora antes del procedimiento para disponer, de esta manera, del tiempo suficiente para la canalización venosa o la sedación oral. Para las personas en las que pueda predecirse la sedación intravenosa resulta esencial el acceso vascular antes, durante y luego del procedimiento. Aplicar una crema anestésica local (puede ser en el hogar) para permitir el acceso intravenoso aproximadamente 1 hora antes de la sedación. No debe obviarse el consentimiento informado.............................................................................LOS PUNTOS 4 Y 5 ESTAN EN EL ARCHIVO TABLAS DE USUARIOS\EXPERTOS\CORRECCI\LAWSON\. DEBEN ESTABLECERSE EN BASTARDILLAS LOS SUBTITULOS CORRESPONDIENTES...........................................................................................................................................................................6. Equipo y monitorización La monitorización del paciente durante el procedimeinto y después del mismo constituye la piedra angular de una práctica segura. Tanto la oximetría del pulso como la observación clínica resultan esenciales. Durante la sedación la saturación del oxígeno debería mantenerse por encima del 93%. Debe llevarse un registro del tiempo de administración de las drogas, tiempo de logro de la sedación y tiempo de recuperación. Los signos vitales como el nivel de consciencia, pulso, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno deberían anotarse cada 5 minutos mientras dura el procedimiento. Debe registrarse cualquier efecto adverso que se produzca. El equipo de resucitación debe incluir: 1. oxígeno 2. bolsa y máscara con tubos orales (ORAL AIRWAYS) 3. equipo para la aspiración de secresiones 4. tubos para intubación y laringoscopio7. Personal La sedación con fármacos intravenosos debería estar siempre a cargo de un pediatra con experiencia suficiente. El profesional debe ser capaz de intubar y, en la medida que sea posible, tener el diploma de Asistente de Pediatría Avanzado. Las enfermeras pediátricas del área en cuestión deberían contar con una preparación similar.8. Cuidados del paciente durante la recuperaciónSe debe continuar con las observaciones y los correspondientes registros hasta que la recuperación de la consciencia del paciente sea un hecho y hasta que el niño responda de manera adecuada a órdenes verbales. El equipo de resucitación debe estar listo para ser utilizado.Bibliografía1- Royal Colleges of Anaesthetists and Radiologists. Report of a joint working party. «Sedation and anaesthesia in radiology», Royal Colleges of Anaesthetists and Radiologists, London, 1992.2- Royal College of Surgeons of England. Commission on the provision of surgical services. «Report of the working party on guidelines for sedation by non-anaesthetists», Royal College of Surgeons, London, 1993.3- American Academy of Pediatrics. Committee on Drugs, Section on Anesthesiology. «Guidelines for the elective use of conscious sedation, deep sedation, and general anaesthesia in pediatric patients», Pediatrics 76:317-21, 1985.4- American Academy of Pediatrics. Committee on Drugs. «Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures», Pediatrics 89:1110-5, 1992.5- Murphy MS. «Sedation for invasive procedures in paediatrics», Arch Dis Child 77:281-6, 1997.6- Bray RJ. «Consultant Paediatric Anaesthetist», RVI Newcastle. 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Conclusión breve
Principal: Pediatría, 