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IntroduƒËoNo século XIX a úlcera péptica hemorrágica era denominada de Doenƒa de Cruveilhier, decorrente das descriƒões do médico franc„s Jean Cruveilhier (1791-1873). O tratamento preconizado previa: emplastro de mostarda, dieta de arroz e melado e aplicaƒËo de sanguessugas na regiËo epigástrica.1Eugéne Doyen, em 1895, estabeleceu a indicaƒËo para a cirurgia gástrica: «É do domínio da cirurgia toda afecƒËo crŠnica do estŠmago rebelde ao tratamento clínico e responsável por grave deterioraƒËo da economia«.1A úlcera péptica ocorre: associada ao Helicobacter pylori em mais de 92% das úlceras duodenais e mais de 85% das úlceras gástricas; pode ser causada pelos anti-inflamatórios nËo esteróides, por doenƒas hipersecretoras (como o gastrinoma) e decorrente de causas raras, como doenƒa de Crohn.1A erradicaƒËo do Helicobacter pylori em pacientes com úlcera péptica diminuiu consideravelmente a necessidade de tratamento cirúrgico. Este hoje reserva-se especialmente és complicaƒões da doenƒa, como a hemorragia, a perfuraƒËo e a obstruƒËo. Estas complicaƒões geralmente representam as seqüelas de um longo período de ulceraƒËo, submetidas a alguns eventos que podem levar é agudizaƒËo da doenƒa, como a administraƒËo de anti-inflamatórios, ácido acetilsalicílico, uso continuado de bebidas alcóolicas, a vida com stress e no trauma cirúrgico. A hemorragia é a complicaƒËo mais freqüente, ocorrendo em 10 a 20% dos casos. A perfuraƒËo é a complicaƒËo mais grave, com taxa de mortalidade estimada em 6,7 a 14,55% dos casos.2 E a obstruƒËo é a complicaƒËo menos freqüente, podendo ocorrer no duodeno, piloro ou na regiËo pré-pilórica. Ulcera péptica hemorrágicaA úlcera péptica hemorrágica necessita de tratamento cirúrgico em 10 a 15% dos pacientes3 e as principais indicaƒões cirúrgicas sËo as seguintes situaƒões: persist„ncia ou recidiva do sangramento, apesar do tratamento clínico agressivo e endoscópico rápido. Nestes casos a cirurgia precoce melhora o prognóstico.3 Lau et al.4 referem que em pacientes com úlcera péptica com recorr„ncia do sangramento após controle endoscópico, o retratamento endoscópico reduz a necessidade de cirurgia sem aumentar o risco de óbito, estando associado a menores taxas de complicaƒões do que a cirurgia; em pacientes que receberam mais de 2 litros de sangue;3,5 em doentes com mais de 60 anos, pois 20 a 40% dos pacientes com úlcera péptica t„m idade avanƒada, o que eleva a freqü„ncia de complicaƒões e a necessidade de tratamento cirúrgico, expondo-os a alto risco cirúrgico e anestésico;3,5-7 doentes com episódio anterior de sangramento grave;3 pacientes com tipo sanguíneo raro; hemorragia maciƒa ou vaso visível na endoscopia - 50% dos pacientes com vaso visível e 80% dos que t„m sangramento ativo voltam a sangrar;7-9 pacientes com outras doenƒas graves, como insufici„ncia hepática Child C.1,3,7 O advento de terapias endoscópicas, tais como o uso de heater probe e escleroterapia, diminuiu a necessidade de cirurgias de emerg„ncia durante o sangramento da úlcera péptica. No entanto, quando esta modalidade terap„utica falha, a cirurgia deve ser indicada.10As opƒões cirúrgicas para tratamento da úlcera péptica hemorrágica sËo: biópsia ou ressecƒËo da lesËo ulcerada, vagotomia troncular e piloroplastia - mortalidade de 9%;11 hemigastrectomia ou antrectomia com ressecƒËo da úlcera, vagotomia troncular e reconstruƒËo a Billroth I - mortalidade de 7 a 22%.12A escolha do melhor tratamento cirúrgico das úlceras duodenais complicadas permanece controverso. Millat et al. (2000) compararam a cirurgia precoce e a tardia durante sangramento. No primeiro grupo de pacientes, recomendou-se cirurgia precoce em pacientes idosos; no segundo a mortalidade em cirurgias precoces foi cinco vezes mais alta do que o tratamento expectante (quando este era possível).13 Já outros dois estudos que compararam diferentes técnicas cirúrgicas para sangramento foram favoráveis a procedimentos radicais;13 porém nËo existem estudos significativos comparando-se o tratamento endoscópico com o cirúrgico para úlcera duodenal sangrante.13 No tratamento cirúrgico de úlceras duodenais, as mais temidas complicaƒões sËo relatadas no tratamento do coto duodenal após ressecƒões gástricas tipo Billroth II. Entre as técnicas disponíveis para evitar estas complicaƒões, um dos tratamentos para coto antroduodenal é o método de exclusËo pré-pilórica e remoƒËo da mucosa antral proposto em 1918 por Finsterer e difundida por Bancroft em 1932.14 Este método, no entanto, foi criticado especialmente pela possibilidade de retenƒËo da mucosa antral residual, o que poderia ser fator determinante para a recorr„ncia da doenƒa ulcerosa. Malheiros et al. (1998) concluíram que a cirurgia de Finsterer-Bancroft é uma alternativa válida no tratamento da úlcera duodenal crŠnica quando considerada irressecável, mesmo para cirurgiões menos experientes ou em fase de aprendizado.14 Ulcera péptica perfuradaA perfuraƒËo de uma úlcera representa, geralmente, uma urg„ncia cirúrgica. Em cerca de 92% dos casos, a perfuraƒËo de úlcera duodenal ocorre na parede anterior do bulbo e da úlcera gástrica ocorre mais freqüentemente na parede anterior do antro, entre o piloro e a incisura angularis, na pequena curvatura. A perfuraƒËo causa peritonite química seguida de peritonite bacteriana em 30% dos casos em 12 horas e 63% em 24 horas.15 Umdos passos cirúrgicos importantes é a biópsia ou ressecƒËo da lesËo gástrica para estudar-se a possibilidade de c?ncer perfurado. As opƒões cirúrgicas de tratamento sËo: fechamento da lesËo, com sutura, emprego de retalho omental e lavagem peritoneal. Nas úlceras crŠnicas com estabilidade hemodin?mica e contaminaƒËo peritoneal limitada deve associar-se a vagotomia gástrica proximal.16 Este procedimento pode ser feito através da laparotomia convencional ou da videocirurgia. Shurkalin et al. (1998) descrevem a sutura de perfuraƒões de úlceras gástricas e duodenais por via laparoscópica. Os autores consideram que a decisËo pela via laparoscópica depende do diagnóstico de peritonite, do tamanho e localizaƒËo da perfuraƒËo e da experi„ncia do cirurgiËo com o laparoscópio.17 Pescatore et al. descreveram uma interessante técnica na qual combinam a endoscopia e videocirurgia no tratamento de úlcera perfurada, utilizando um retalho omental dissecado pela técnica videocirúrgica e tracionado por uma pinƒa endoscópica tamponando a lesËo.18 Este procedimento está em fase de avaliaƒËo. Sutura da lesËo associada a vagotomia troncular e piloroplastia19 é usulalmente empregada e com excelentes resultados. Vagotomia troncular associada a antrectomia ou hemigastrectomia. Esta é a cirurgia definitiva para úlcera péptica com mais baixo índice de recidiva, porém com os maiores riscos de complicaƒões, sendo aconselhável sua realizaƒËo em pacientes com perfuraƒões gigantes que nËo podem ser fechadas com seguranƒa com uma simples sutura ou naqueles com sangramento digestivo profuso.20 Nas pequenas perfuraƒões duodenais, sem fatores de risco associados, o tratamento definitivo pode ser realizado com vagotomia troncular e antrectomia ou drenagem gástrica (piloroplastia ou gastroenteroanastomose) ou ainda vagotomia superseletiva. O procedimento cirúrgico definitivo para úlcera gástrica perfurada em nível de incisura é a gastrectomia subtotal; na associaƒËo de úlcera gástrica e duodenal ou pré-pilórica, a antrectomia deve ser associada é vagotomia troncular. As úlceras pré-pilóricas devem ser tratadas como duodenal.20 Em alguns casos, é abertura da cavidade se observa que a perfuraƒËo já apresenta alguma forma de cicatrizaƒËo e que se encontra bloqueada pelo omento maior. Baseados nessa observaƒËo alguns autores t„m preferido o tratamento clínico acirúrgico, com taxas de mortalidade de 5 a 11%, o que leva `a possibilidade do emprego dessa conduta em pacientes selecionados.20 Donovan et al.21 propuseram um protocolo para tratamento de perfuraƒËo em pacientes hemodinamicamente estáveis. Este protocolo prev„ que, após a realizaƒËo de gastroduodenograma com contraste solúvel, avalie-se a perfuraƒËo. Se a perfuraƒËo for em peritŠnio livre, indica-se cirurgia. Se a perfuraƒËo estiver bloqueada, deve-se manejar o paciente com tratamento clínico, com o uso de sonda nasogástrica, antibióticos, inibidores de secreƒËo ácida e tratamento do Helicobacter pylori. Deve-se lembrar que esta conduta nËo pode ser empregada de modo indiscriminado, especialmente em pacientes idosos, com defici„ncia imunológicas e com doenƒas associadas.20 Ulcera péptica com estenoseA presenƒa de úlcera péptica com estenose é evidenciada pela obstruƒËo gástrica, caracterizada por vŠmitos, com desidrataƒËo e alcalose hipoclor„mica. Ocorre, concomitantemente, atonia gástrica, hipersecreƒËo de gastrina e ácido, além de colonizaƒËo bacteriana no estŠmago. As úlceras do canal pilórico predispõem é obstruƒËo e a úlcera pós-bulbar pode levar é estenose duodenal. a preparaƒËo pré-operatória deve incluir o uso de sonda nasogástrica para aspiraƒËo, reposiƒËo hidroeletrolítica para correƒËo da alcalose e desidrataƒËo e endoscopia digestiva alta para avaliaƒËo das lesões. A cirurgia proposta é a vagotomia com piloroplastia ou antrectomia. Chang et al.22 demonstraram o uso da duodenectomia circular parcial ou completa associada é vagotomia seletiva e concluíram ser um método bastante eficaz. Outra opƒËo terap„utica é a vagotomia gástrica proximal com dilataƒËo forƒada da estenose através de endoscopia ou uso de sondas pela gastrostomia. Este método tem sido abandonado devido és freqüentes recidivas da obstruƒËo.Ainda há espaƒo para o tratamento cirúrgico da úlcera pépticaExcluindo-se o tratamento das complicaƒões da doenƒa ulcerosa péptica, a cirurgia pode ser indicada em casos especiais de úlcera péptica, como a Síndrome de Zollinger-Ellison e doenƒa de Crohn gástrica. Na síndrome de Zollinger- Ellison, cuja incid„ncia está entre 0,1 e 1% dos pacientes com úlcera péptica, mais de 90% dos pacientes desenvolvem úlceras, principalmente duodenais (75% dos casos). Doenƒa ulcerosa refratária a medicamentos, recorrente após cirurgia, com diarréia, obstruƒËo, perfuraƒËo ou hemorragia aumentam a suspeita da síndrome. A gastrectomia total é indicada para pacientes com gastrinomas irressecáveis, nos quais a terapia clínica agressiva falhou ou nËo foi tolerada pelo paciente. Segundo as palavras de Modlin e Sachs, sobre o tratamento eletivo da úlcera péptica nËo complicada que: «em um pequeno grupo de pacientes com úlcera péptica crŠnica ou recidivante, a cirurgia pode eventualmente ser considerada».1E após 170 anos da descriƒËo de Cruveilhier, a doenƒa ulcerosa já nËo é tratada por tantas cirurgias como há 30 anos mas requer do médico a mesma disciplina no seu diagnóstico e o mesmo tirocínio de oferecer o melhor tratamento ao seu paciente.Refer„ncias bibliográficas1. Modlin IM, Sachs G. «Acid related diseases. Biology and treatment». Milano, schnetztorn-Verlag Gmbh Konstanz, 1998. p. 199-235.2. Radenovski D, Tsekov KH et al. «The surgical treatment of perforated gastric and duodenal ulcers in middle-aged and elderly patients: an analysis of the 1985-1996 period», Khirurgiia 51(3):28-30, 1998.3. 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Conclusión breve
Principal: Cirugía, 