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Desde hace cincuenta años, y especialmente durante los últimos veinte, la cirugía biliar experimenta acelerados avances. Durante este lapso, sumado a las contribuciones hechas por algunos autores e instituciones, tuvo lugar un cambio destacable. Desde 1983 muchos estudios en colaboración se han llevado a cabo con el respaldo de la Sociedad de Cirugía Biliar de la Asociación China de Cirugía. Los temas principales de estos trabajos han abarcado la patogenia de la formación de cálculos y neoplasias biliares, la vigilancia (SURVEY epidemiológica de las enfermedades biliares), el tratamiento quirúrgico de las litiasis intrahepáticas, los tumores biliares malignos, las infecciones biliares y la aplicación de nuevas técnicas para el tratamiento de la colelitiasis.Cambios en el espectro de la enfermedad litiásica biliar y carcinoma biliar en ChinaDurante los últimos cuarenta años se han registrado importantes cambios en el espectro de la enfermedad litiásica biliar en China. En los años cincuenta los principales componentes de la enfermedad en cuestión eran los cálculos, las infecciones y las infestaciones parasitarias. Los cálculos ubicados en los conductos biliares primarios representaban alrededor del 50% del total de casos de litiasis1. De un total de 2 398 casos de litiasis biliar reportados en el Chinese Surgical Journal antes de 1970 el 36% evidenciaba cálculos ubicados en la vesícula mientras que el 49.3% estaban ubicados en los conductos biliares primarios incluidos los conductos intrahepáticos. El análisis de espectrometría por rayos infrarrojos de 803 casos de cálculos recabados en el área de Pekín antes de 1984 permitió demostrar que el 49.6% correspondía al tipo pigmentario. Entre los años 1983 y 1985 tuvo lugar el informe nacional sobre enfermedad litiásica biliar con el respaldo de la Asociación China de Cirugía. En a oportunidad se relevaron y analizaron 11 342 cas que habían recibido tratamiento quirúrgico2. Los resultados demostraron que el 52.8% eran cálculos localizados en la vesícula. El 11.0% de ellos estaba ubicado en los conductos biliares secundarios (cálculos de colesterol originados en la vesícula en los conductos biliares); el 20.1% estaba constituido por cálculos primarios de ubicación en el árbol biliar; y el 16.1% correspondió a los cálculos intrahepáticos. Es decir que hubo un leve incremento de la incidencia relativa de los cálculos de colesterol respecto de los resultados de los años cincuenta. Diez años más tarde, en 1992, el mismo grupo llevó a cabo otro informe sobre enfermedad litiásica en el cual se analizaron 3 911 casos. La incidencia relativa de los cálculos biliares se incrementó ostensiblemente a un promedio de 79.9%. Los cálculos biliares ductales primarios descendieron al 6.1%, con disminución concomitante de los casos de cálculos intrahepáticos (4.7%). La notable tendencia al cambio en los porcentajes de presentación de la litiasis se hace más evidente en las zonas urbanas que en algunas áreas rurales como la provincia de Guangxi; allí la incidencia relativa de los cálculos localizados en la vesícula biliar sólo varió del 12.7% al 19.8%, mientras que los cálculos ductales primarios disminuyeron de 55.2% a 41.8% en un período de 10 años. Los cálculos intrahepáticos representaron el 38% de los casos de cálculos ductales primarios. En consecuencia, a pesar del rápido incremento de los cálculos de colesterol en las poblaciones urbanas, los cálculos ductales primarios especialmente los intrahepáticos son aún una presentación habitual de difícil tratamiento en muchas provincias del interior del país que constituyen la mayor proporción de la población china.Aparentemente los casos de carcinoma biliar han aumentado en los últimos años. No se ha verificado si el incremento se debe a un aumento real de los casos o si sólo hay más pacientes beneficiados con un diagnóstico certero. Muchos de estos pacientes han podido ser diagnosticados de manera correcta gracias a la universalización de los métodos modernos de diagnóstico por imágenes. En una encuesta que nucleó 1 098 casos de neoplasias del tracto biliar extrahepático en 1989 se encontró cáncer ductal en el 75.2% de los casos y cáncer de vesícula en el 24.4% de los mismos3. Por otro lado, un reciente trabajo (1997) del Xi\'an Medical University Hospital, ubicado en el noroeste de China, estudió la admisión de pacientes con la enfermedad que nos ocupa durante cuarenta años. Los resultados indican que en el 72.4% de los casos el diagnóstico correspondía a neoplasias de vesícula y en el 27.6% a carcinomas de los conductos biliares4. La citada discrepancia refleja las variaciones de la prevalencia de la enfermedad en diferentes lugares de China. A su vez, podría estar estrechamente relacionada con la prevalencia en diferentes parte del país de variadas entidades benignas -como son los cálculos de los conductos biliares o de la vesícula-. En el norte de China el carcinoma primario de la vesícula biliar es la neoplasia del tracto biliar que se presenta con mayor frecuencia. En este país el carcinoma de vesícula representó entre el 1.1% y el 4.0% de las operaciones de vesícula con una cifra promedio del 2.0%. De los 2 300 casos quirúrgicos de cáncer de vesícula acumulados en 1997 la edad pico de incidencia de esta patología fueron los 57 años. Las mujeres la padecían con el doble de frecuencia que los varones y el 60% de los casos presentaba cálculos de la vesícula. Recientemente se han tenido noticias de casos avanzados tratados con resecciones ampliadas inclusive con extirpación de hígado, páncreas y duodeno. Sin embargo, aún no puede esperarse que cambien las sombrías perspectivas de la enfermedad.Investigaciones sobre la patogenia de la formación de cálculos en la vesículaVarios trabajos sobre la formación de cálculos en la vesícula biliar se han realizado con la ayuda de microscopia electrónica de barrido. De acuerdo con la apariencia ultraestructural de la superficie fracturada de los cálculos, estos pueden clasificarse en diferentes modos: de colesterol, pigmentarios, mixtos, negros, etc. Estos tipos se corresponden muy bien con los resultados de los análisis químicos. Los elementos metálicos parecen ser un factor importante para la formación de los cálculos. En ellos la espectrometría por emisión y las sondas electrónicas han detectado elementos como calcio, cobre y magnesio. Se ha demostrado que en los cálculos pigmentarios se encuentran las mayores concentraciones de iones metálicos. La teoría de Maki sobre la formación de los cálculos pigmentarios en China ha sido aceptada con algunas modificaciones. La teoría mencionada establece que el diglucuronato de bilirrubina (hidrosoluble) al hidrolizarse para convertirse en bilirrubina no conjugada (no soluble) se combina con iones calcio y forma precipitados biliares. En China la tasa de infección del tracto biliar por E coli y bacterias anaerobias como el B fragilis resultó elevada. Los informes sobre la bibliografía china revelaron que la incidencia de infección por vgérmenes anaerobios fue del 75% o más en los casos de cálculos ductales primarios. Varios estudios sobre la tividad de la glucuronidasa biliar demostraron que la glucuronidasa de origen tisular se elevaba en los casos de litiasis intrahepática y que se mantenía elevada a pesar del drenaje biliar y del nivel de glucuronidasa de origen bacteriano. Se deduce, por ello, que la glucuronidasa de origen hepático desempeñaría un papel importante en la formación de litiasis intrahepática y en los cálculos pigmentarios de la vesícula sin infección bacteriana demostrable. Informes recientes afirman que el constante equilibrio entre la bilirrubina y la concentración biliar de iones calcio podría constituir un factor determinante en la precipitación de los cálculos pigmentarios.También se ha hecho hincapié en el papel que desempeñan en la formación de los cálculos los constituyentes proteicos de la bilis. Se ha demostrado que los mucopolisacáridos de la bilis constituyen uno de los factores que aceleran el tiempo de formación del núcleo de los cálculos de colesterol. La evidencia proveniente de colelitiasis experimentales muestra que la inhibición de la síntesis de las prostaglandinas en la mucosa de la vesícula -provocada por la administración de indometacina oral a conejos- evitaría la agregación de los cristales de colesterol y la formación de cálculos en la vesícula. Las citoquinas como el factor de necrosis tumoral segregadas por los macrófagos activados en la mucosa de la vesícula podría constituir el factor de inicio de la cascada de la reacción tisular para la formación de cálculos. También se ha investigado la importancia de la reacción inmunológica biliar y las inmunoglobulinas y el complejo inmunoglobulina-bacteria en la bilis en la formación de los cálculos5.Revisión de los cambios clínicos y patológicos en los cálculos intrahepáticos y la estrategia del tratamiento quirúrgico Los principales hallazgos de las litiasis intrahepáticas son la obstrucción mecánica, la infección del tracto biliar y los daños del parénquima hepático. Por lo general, los pacientes fueron evaluados de manera tardía y con frecuencia estaban ya afectados por graves complicaciones. Un informe nacional6 de 4 197 hepatolitiasis quirúrgicas evidenció que en el momento del ingreso el 39.4% presentaba complicaciones de gravedad. Las complicaciones más frecuentes fueron colangitis obstructiva aguda supurada, choque séptico, septicemia, abscesos hepáticos, etc. De los casos tratados tardíamente, el 78.3% presentó cálculos ductales extrahepáticos y litiasis intrahepática bilateral como complicaciones más frecuentes. La microscopia electrónica por barrido reveló la obliteración de las ramas portales intrahepáticas con el desorden de los plexos peribiliares y la destrucción y fibrosis del lóbulo hepático afectado con la resultante fibrosis, atrofia y disfunción7. Sin embargo, estos cambios generalmente fueron segmentarios; es decir, limitados a un segmento o a un lóbulo del hígado.A través de la comprensión de los cambios clínicos y patológicos de la litiasis intrahepática, el principio básico del tratamiento quirúrgico de los cálculos biliares intrahepáticos sería la liberación de la obstrucción, la eliminación de la lesión y el drenaje biliar adecuado. La clave de la intervención quirúrgica es la eliminación de la lesión, de los cálculos y del daño hepático irreversible, dado que se ha comprobado que se acompaña de menos litiasis residuales posoperatorias, menor tasa de reoperación y menor tasa de mortalidad.El uso difundido de los nuevos métodos de diagnóstico por imágenes desde los años ochenta y, en especial, el uso de la tomografía computada desde los noventa ha permitido la detección preoperatoria más temprana de la litiasis intrahepática. En la actualidad la litiasis intrahepática se ve en etapas más tempranas y la sintomatología ha variado de manera considerable. La mayoría de estos casos se han detectado en personas jóvenes con infecciones más leves, síntomas menos floridos e inclusive nulos, o al menos sin destrucción del parénquima hepático. Los pacientes se diagnosticaron a través de exámenes inespecíficos debido al difuso malestar abdominal o sólo como consecuencia de un examen médico de rutina. Los cálculos, generalmente, se encontraban en uno o dos segmentos o subsegmentos del hígado, con mayor frecuencia en los segmentos VI y II de la clasificación de Couinaud. La litiasis ductal biliar intrahepática es segmentaria; y en particular durante sus etapas iniciales se encuentra estrictamente limitada a un segmento del árbol biliar intrahepático. De manera que para obtener la curación a través de la erradicación de la lesión focal se ha recomendado una estrategia de tratamiento quirúrgico (segmentectomía); por lo tanto el concepto del tratamiento quirúrgico de la litiasis intrahepática debe ser modificado. El tratamiento quirúrgico de los cálculos ductales biliares intrahepáticos en sus etapas iniciales debería ser «radical» más que pretender el alivio de los síntomas. Este enfoque es especialmente útil para aquellos cálculos ubicados en el lóbulo hepático derecho8.Resección hepática y bilioplastia en la litiasis ductal biliarEl autor afirmó que la primera resección de hígado en los casos de litiasis intrahepática se produjo en 1958. Se informaron dos casos al mismo tiempo; uno correspondía a una segmentectomía hepática izquierda y el otro a una lobectomía derecha9. El paciente que se sometió a la segmentectomía izquierda gozaba de buena salud hasta que desarrolló un colangiocarcinoma 38 años más tarde. En la actualidad se acepta la lobectomía hepática como tratamiento de la litiasis intrahepática y se ha convertido en un procedimiento estandarizado para las litiasis izquierdas. Un Informe Nacional sobre tratamiento quirúrgico de la litiasis intrahepática, llevado a cabo por la Asociación China de Cirugía entre 1985 y 1989 en un total de 71 hospitales y que recabó los datos de 4 197 casos quirúrgicos, dio como resultado que la lobectomía fue el procedimiento principal en el 17.3% de los casos. De ellos, el 95% correspondió al lóbulo izquierdo. Además de un total de 749 casos, el 49.8% correspondiente a litiasis intrahepática fueron tratados con lobectomía o segmentectomía10 en las series correspondientes al período 1983-1994 provenientes del Chungqing Southwest Hospital. Los informes provenientes de todo el país enfatizaron que la resección del hígado generalmente se acompañaba de los mejores resultados del tratamiento ya que en el 80 a 90% de los casos de resección se obtuvieron los mencionados buenos resultados.Las estrecheces de los conductos hepáticos fueron los escollos para una cirugía exitosa de las litiasis intrahepáticas debido a que se erigieron como responsables del 80% de los fracasos11. En el 30% al 40% de los casos de litiasis intrahepática hubo estrechez ductal hepática; pero se comprobó que era mucho mayor en los casos de reoperaciones. Para solucionar el problema de la estrechez en cuestión de una manera más adecuada la mayoría de las investigaciones clínicas se abocaron al estudio anatómico y al enfoque quirúrgico de los conductos hepáticos de segundo y tercer orden dentro del hilio hepático. En todo el país gran cantidad de cirujanos ha reconocido la importancia del complejo hipertrofia-atrofia en los casos de obstrucción litiásica ductal unilateral propuesta por el autor en 196212. En la actualidad la sección de los conductos hepáticos de segundo y tercer orden a través de la región hiliar se considera como un paso importante para la remoción adecuada de los cálculos ductales intrahepáticos en los casos con diminución de la luz. El componente esencial de la operación de litiasis intrahepática fue en muchos casos la reparación por cirugía plástica del conducto hepático a la altura de la región hiliar13. El momento principal de la intervención consistía en una amplia incisión de los colgajos ductales adyacentes para formar la pared posterior del estoma de la hepatoyeyunostomía y así proporcionar una amplia anastomosis biliar intestinal. En series recientes de 202 casos de litiasis intrahepática asociados con estrecheces ductales hepáticas se obtuvo un alivio sintomático completo en el 60% de los casos, con una tasa de mortalidad de 1.4%.Actualmente los procedimientos quirúrgicos para las litiasis ductales intrahepáticas son múltiples pero pueden resumirse en tres principales: lobectomía hepática, colangioenterostomía y colangiostomía con tubo de drenaje. De hecho los métodos mencionados fueron utilizados frecuentemente de manera combinada. De acuerdo con nuestros 40 años de experiencia clínica, la historia de los procedimientos terapéuticos para las litiasis ductales intrahepáticas puede dividirse en tres períodos. El primero abarca desde 1963 a 1975, el segundo desde 1975 a 1981 y el que comienza en 1983 y termina en 1994. La tasa de éxito de cada una de estas etapas fue 73.9%, 80.1% y 87.05% respectivamente14. La lobectomía hepática exhibió los mejores resultados, con una tasa de éxito a largo plazo de 91.16% en 439 casos. Los pacientes con cálculos biliares ductales sometidos a la lobectomía hepática como único tratamiento evidenciaron una evolución a largo plazo más favorable que los sometidos a la combinación de lobectomía con colangioenterostomía. Si bien la lobectomía podría eliminar las lesiones hepáticas aún resulta difícil prevenir la recurrencia de los cálculos en la porción de hígado remanente una vez que el árbol biliar ha sido afectado de manera difusa por una proceso inflamatorio crónico. Esta afirmación surge de los datos provenientes del Hospital Queen Mary de Hong Kong, donde se comprobó que el 16% de 63 casos de lobectomía hepáticas evidenciaron litiasis recidivantes en una nueva porción de hígado luego de un promedio de 47 meses de seguimiento. Se deduce que para la prevención de recidivas de los cálculos es necesario un tratamiento continuado después de una lobectomía.En varios informes recientes se ha señalado la asociación entre el carcinoma ductal hepático y las litiasis crónicas. En un grupo de 68 lobectomías por cálculos intrahepáticos se comprobó que en 6 de las muestras extraídas existía un colangiocarcinoma. En un informe institucional de 831 casos quirúrgicos de litiasis intrahepática se verificó que en 10 de ellos había una neoplasia del conducto hepático, cifra que corresponde al 1.2% de las intervenciones quirúrgicas de las litiasis intrahepáticas. Se han realizado estudios detallados acerca de la patología de la mucosa ductal biliar hepática en los casos de litiasis intrahepática con la utilización de métodos especiales de tinción y por citometría de flujo para evaluar la metaplasia del epitelio de la mucosa y del contenido celular de ADN. Los resultados revelaron la existencia de metaplasia atípica de la mucosa en los casos de litiasis intrahepática. En cuanto a los cambios neoplvásicos, a veces se observó la transición desde la metaplasia atípica al cáncer15. La alta incidencia de cambios neoplásicos en los casos crónicos de litiasis intrahepática refuerza aún más la opinión de que el tratamiento precoz de los cálculos intrahepáticos debe ser la resección quirúrgica hepática.Tratamiento quirúrgico del cáncer del tracto biliar en ChinaEn China el carcinoma del hio biliar constituye la localización más frecuente de las neoplasias extrahepáticas biliares ductales. De hecho representa entre el 58% y el 75% del total de los casos. Entre enero de 1986 y el mismo mes de 1999 hemos practicado 157 intervenciones quirúrgicas correspondientes a carcinomas ductales del hilio biliar en el Departamento de Cirugía Hepatobiliar del Hospital de PLA, Pekín. (Tabla 1) 16-18 (INSERTAR TABLA 1)Con el objetivo de incrementar la eficacia de la resección de los tumores a partir de los años ochenta se propone la esqueletización de las estructuras vasculares del pedículo hepático, la combinación con lobectomía hepática, la disección amplia de los ganglios linfáticos regionales e inclusive la resección de hígado, vesícula, páncreas y duodeno en las cirugías de resección radical como tratamiento del cáncer ductal del hilio biliar.19-22La ampliación de la resección curativa En China, antes de 1985, la tasa de resecabilidad total del cáncer ductal del hilio biliar era bastante baja. Entre 1975 y 1985 en el Southwest Hospital de Chungqing se examinaron 60 casos quirúrgicos de cáncer ductal del hilio biliar con una tasa de resecabilidad del 8.3%. En el Informe Nacional de casos quirúrgicos de las neoplasias ductales extrahepáticas, llevado a cabo por la Sociedad China de Cirugía, que abarcó el período 1978-1988 se relevaron 422 casos de cáncer ductal del hilio biliar. En esa oportunidad la tasa de resecabilidad fue aproximadamente del 10%. (Tabla 2) 3 Este resultado fue similar al obtenido por Bismuth quien encontró una tasa de resecabilidad del 10% en una serie de 178 casos estudiados entre 1960 y 1985.23(INSERTAR TABLA 2)No obstante, después de 1985 se adoptó una actitud más entusiasta respecto del tratamiento quirúrgico del carcinoma ductal del hilio biliar. Este hecho condujo al aumento de la tasa de resecabilidad y a la disminución de la tasa de mortalidad relacionada con el procedimiento quiorúrgico. En el Hospital General de PLA en Pekín se resecaron 31 tumores de un total de 50 casos explorados durante el período comprendido entre 1986 y 1990. En este caso la tasa de resecabilidad fue del 62% y no se registró ninguna muerte dentro de los 30 días siguientes a la intervención quirúrgica.24-25 En otros hospitales de China se encontró una tendencia similar.26Es preciso señalar que la variación de la tasa de recabilidad dependió, en gran medida, del tipo de intervención quirúrgica implementada para el cáncer ductal biliar. Las citadas diferencias pueden deberse, en parte, a la toma de conciencia acerca de la enfermedad, al diagnóstico precoz y sobre todo al cambio de actitud con respecto a la elección del tipo de intervención quirúrgica cuando se trata de un carcinoma ductal del hilio biliar. En nuestro hospital hemos encontrado que el drenaje biliar y la colocación de prótesis endovasculares con fines quirúrgicos evidenciaban menores complicaciones tardías que las observadas con la vía transcutánea o transendoscópica. (Tabla 3) Nuestro punto de vista también ha sido compartido por Guthrie,27 quien en 1993 halló que la enterostomía biliar intrahepática del conducto del segmento III provocó menor cantidad de colangitis posoperatoria que las prótesis colocadas por vía percutánea (19% y 55% respectivamente). De ahí que hemos adoptado el tratamiento quirúrgico para el cáncer ductal del hilio biliar en todos los pacientes que estén en condiciones de ser operados. (INSERTAR TABLA 3)Resultados del tratamiento quirúrgicoEn ocasión de la Sexta Conferencia Nacional China sobre Cirugía Biliar llevada a cabo en Guangzhou en 1991 se reportaron 139 casos de resección de carcinoma ductal del hilio biliar con tasas de mortalidad de 0% al 22% (promedio 5%). El tratamiento quirúrgico del cáncer ductal del hilio biliar del Hospital General de PLA de Pekín puede dividirse en dos períodos. El primero de ellos tuvo lugar entre 1986 y 1993. Durante el mismo se resecaron 31 tumores, no hubo ningún deceso en los 30 días posteriores a la cirugía y 4 de los pacientes permanecieron sin neoplasia y sobrevivieron durante más de 5 años. (Tabla 4) Durante el segundo período se resecaron 32 nuevos tumores, pero hasta la fecha no se ha reportado ningún caso de sobrevida que alcanzara los 5 años. (Tabla 5) En total, desde 1986 hasta 1999 en el Hospital General de PLA se trataron quirúrgicamente 157 casos de cáncer ductal del hilio biliar. Ciento seis de ellos fueron extirpados, con una tasa de resecabilidad del 67.5%; el 37.6% fueron considerados resecados completamente, es decir que en la periferia de la pieza resecada no se comprobaron células tumorales. Las tasas de sobrevida al año, a los 3 y a los 5 años en el grupo sometido a una resección curativa fueron 96.7%, 23.3% y 13.3% respectivamente. Por otro lado, en el grupo que recibió una resección paliativa (células tumorales en uno de los márgenes de la pieza resecada) no se registró ningún paciente que sobreviviera más de 3 años.24 Sin embargo, en los últimos 3 años (1996-1999) 40 de los 54 casos quirúrgicos de carcinoma ductal del hilio biliar fueron resecados (74%) y 23 de las citadas resecciones fueron totales (57.5%). Estas cifras representan la tendencia actual hacia las intervenciones tempranas en este tipo de pacientes.(INSERTAR TABLA 4)(INSERTAR TABLA 5)No obstante, los últimos datos acerca del carcinoma ductal del hilio biliar aún son desalentadores.28 Boerma29 realizó una revisión de la bibliografía inglesa publicada antes de 1990. Allí comprobó que la resección total del tumor se pudo completar en 581 casos; con una tasa promedio de mortalidad del 13%, un promedio de sobrevida de 21 meses, y tasas de sobrevida al año, a los 3 y a los 5 años de 67%, 22% y 11% respectivamente. Recientemente Nakeeb30 (1996), del Johns Hopkins Medical Center, informó acerca de 109 casos de resección con una sobrevida del 68%, 30% y 11% al año, a los 3 y a los 5 años respectivamente. Además, este autor comparó los casos tratados con resección hepática (n = 15) con los que no recibieron tal procedimiento (n = 94). A partir de esta comparación comprobó que no hubo diferencias en la tasa de sobrevida al año, a los 3 y a los 5 años. No obstante, la tasa de sobrevida a los 5 años fue mejor en aquellos cuyos márgenes habían sido negativos (19%) que para aquellos cuyos márgenes habían sido positivos (9%). En Japón, Nimura obtuvo una tasa de curación a los 5 años del 31% a partir de 127 casos de tumores resecados.31 Un informe del Centro de Trasplante Hepático de Pittsburg32-33 expuso que a partir de 28 casos de carcinoma ductal del hilio biliar sometidos a una resección amplia con lobectomía hepática y reconstrucción vascular el 24% evidenció una tasa de mortalidad a los 30 días y sólo un paciente sobrevivía a los 5 cinco años. (Tabla 6)(INSERTAR TABLA 6)Madariaga,33 del grupo de Pittsburgh, ha postulado que el posible beneficio obtenido por la implementación de una intervención quirúrgica amplia para el carcinoma ductal del hilio biliar se ve contrarrestado por el aumento concomitante de las tasas de morbilidad y mortalidad. A tal punto que este autor cuestiona la importancia de las intervenciones extensas. Madariaga afirma que es inútil perseguir el objetivo de la resección curativa para el carcinoma ductal del hilio biliar, debido a que su logro es muy poco probable. Empero, opina que sería más alentador proponerse una resección paliativa si es que las tasas de morbilidad y mortalidad pueden mantenerse mucho más bajas. Nosotros hemos arribado a la misma conclusión. Esto es, la curación total del cáncer ductal del hilio biliar es en la actualidad poco probable y debería reservarse para aquellos pacientes que pueden acceder a un diagnóstico y operación tempranos. Es decir que para la mayoría de las personas deberían mancomunarse los esfuerzos con el objeto de realizar buenas cirugías paliativas con menor morbilidad posoperatoria.Finalmente, hemos verificado que el carcinoma ductal del hilio biliar, que en raras ocasiones exhibe un curso «benigno» según la descripción de Altemeier y Klatskin, no constituye una enfermedad uniforme y que se trata de una enfermedad regional más que de una afección local. Esta entidad posee la propiedad de hacer metástasis a lo largo del espacio perineural de un modo «saltarín» y de invadir el tejido, los vasos sanguíneos y linfáticos adyacentes.34-36 Por lo tanto, la escisión quirúrgica tiende a no ser radical en la región portal por razones anatómicas.Estudios experimentales para la mejor comprensión del cáncer ductal del hilio biliarEl carcinoma de la bifurcación del conducto hepático ha sido considerado como una neoplasia de crecimiento lento y probablemente con un mejor pronóstico. Pero esta conclusión se ha visto jaqueada por la experiencia reciente. Los resultados a largo plazo de las resecciones del carcinoma ductal del hilio biliar han estado lejos de ser satisfactorios. La tasa de sobrevida a los 5 años del grupo sometido a una resección radical fue del 13.3% al 17%.17,24 Los pacientes frecuentemente morían a causa de recidivas locales e insuficiencia hepatobiliar. Por ello, el autor y sus colaboradores han llevado a cabo una investigación acerca de la modalidad de las recidivas del carcinoma ductal del hilio biliar.35-39Los estudios que combinan datos clínicos y patológicos han demostrado que las metástasis del cáncer ductal del hilio biliar comienzan de manera bastante precoz. De 32 casos de resección 26 evidenciaron metástasis (83.9%). El modo de propagación fue particular. La invasión de los nervios se presentó en el 57.5% de los casos, la invasión directa del hígado en el 7.7% y la metástasis ganglionar en sólo uno (1.8%). La histología de 21 de los 32 tumores dio como resultado adenocarcinoma bien diferenciado (65.6%), 6 correspondieron a un adenocarcinoma papilar, 3 estaban mal diferenciados y 2 fueron carcinomas simples40.Con frecuencia las células del colangiocarcinoma dan metástasis a lo largo del espacio perineural linfático. El índice de infiltración con células cancerosas del espacio perineural se investigó en 40 piezas de resección de este tipo de tumor en relación con el tiempo promedio de sobrevida; los resultados mostraron una relación inversa.En 78 piezas quirúrgicas correspondientes a colangiocarcinomas resecados (entre 1989 y 1996) se investigó la importancia de la molécula de adhesión de la célula neural (MACN) en relación con los hallazgos clínicos y patológicos. Sesenta y ocho de las 78 piezas presentaban infiltración de los nervios, 72 demostraron infiltración de los vasos sanguíneos y en otras 68 se verificó la infiltración linfática. De los 68 casos con infiltración neural, en 51 se encontró evidencia de la MACN. Se encontró, además, una relación inversa entre la positividad de la expresión de la MACN y el grado de diferenciación de las células tumorales.41-42 Para una demostración más acabada de la propagación de las células del colangiocarcinoma a lo largo del espacio perineural se realizó, con ayuda de una computadora, la reconstrucción tridimensional de las secciones patológicas en 2 casos. Para la reconstrucción mencionada se seleccionó un total de 110 a 200 diapositivas y se utilizó un programa informático de análisis de imágenes del tipo SHOW 3D. Los resultados demostraron que una densa red de canales vasculares y linfáticos, junto con una ramificada red de infiltrados tumorales, se encuentra en estrecha relación a lo largo de la fibra nerviosa. Mediante el uso de la técnica para visualizar las estructuras internas se constató que las células permanecían en el espacio perineural, en los linfáticos y en los pequeños vasos alejadas del foco primario del carcinoma. Probablemente las células neoplásicas que comprometen a los nervios en una localización alejada del sitio de origen han alcanzado esos lugares a través de los linfáticos, de los vasos sanguíneos o por invasión directa. Estos hechos quizá revistan importancia para la explicación de la elevada tasa de recidiva del carcinoma ductal del hilio biliar luego de la resección radical convencional.43Para investigar la relación entre la infección de la mucosa del tracto biliar por el virus de la hepatitis B y C y la aparición de un carcinoma ductal biliar se tomaron en consideración 51 tumores biliares ductales extraídos entre 1995 y 1998 pertenecientes al Departamento de Patología del Hospital General de PLA en Pekín y se les practicaron análisis histoquímicos y la reacción en cadena de la polimerasa PCR (IS PCR). Cinco de los 51 casos de cáncer de los conductos biliares extrahepáticos evidenciaron una reacción positiva para el antígeno de superficie (HBsAg) en el tejido tumoral. La positividad de la reacción se expresaba como gránulos castaños presentes en el citoplasma de las células tumorales. En ninguno de los casos se mostraron en forma de cuerpos de inclusión granulares presentes en el núcleo o en la membrana celular. El 3.9% de los 51 casos estudiados evidenció positividad para el antígeno del virus de la hepatitis B. Por lo tanto, se desprende del presente trabajo que el virus de la hepatitis B es capaz de infectar las células epiteliales del tracto biliar. En China se esperaba encontrar una tasa positiva de antígeno B plasmático en aproximadamente el 10% de la población. A partir de los resultados de los estudios histopatológicos podría decirse que la infección por el virus de la hepatitis B podría no estar estrechamente relacionada con el desarrollo de tumores de los conductos biliares extrahepáticos. Sin embargo, debido a la magnitud de la infección por el virus de la hepatitis C la resultante en este caso podría ser la opuesta. El examen del antígeno NS5 del virul 3.9% de los 51 casos estudiados demostró resultados positivos en el tejido tumoral en 14 (27.5%) de ellos. La distribución de los antígenos en las células tumorales fue similar a la hallada para los gránulos del virus de la hepatitis B, gránulos castaños distribuidos en el citoplasma celular sin tinción de la membrana celular ni del núcleo. Dado que la tasa de positividad de los anticuerpos contra el virus de la hepatitis C fue de 0-2,4% 44-45 en la población china, la tasa igual a 27.5% encontrada en el tejido canceroso resultó mucho mayor que el promedio y podría indicar una relación positiva entre la infección por virus de a hepatitis C y el desarrollo de un cáncer de los conductos biliares extrahepáticos46-47. Este hallazgo coincide con el reciente informe de Yin y sus colaboradores48. Se llevó a cabo un estudio que utilizó in situ la reacción en cadena de la polimerasa (RCP) en muestras fijadas en parafina correspondientes a los 51 casos de tumores de los conductos biliares extrahepáticos. Los resultados demostraron que 8 de los 51 casos (15.9%) dieron positivos para el virus de la hepatitis B. Las células que presentaron ADN del virus de la hepatitis B se congregaron principalmente en el tejido canceroso. En dos de los casos se encontraron gránulos castaños distribuidos exclusivamente en el núcleo de las células cancerosas. De los 34 pacientes del grupo control sólo en 3 (8.8%) se detectó ADN viral.A pesar de la negatividad de la prueba para la detección del HBsAg existe una mayor incidencia de infección por el virus de la hepatitis B en los tumores de los conductos biliares extrahepáticos. La integración en el núcleo celular del ADN viral podría desempeñar un importante papel en la carcinogénesis de las neoplasias de los conductos biliares extrahepáticos. El estudio de la presencia de ARN del virus de la hepatitis C por el método de la RCP en los 51 casos de tumores de los conductos biliares extrahepáticos reveló que 18 (35.4%) presentaban ARN viral de los cuales 15 eran ARN plus-strand y 3 minus strand. En 12 de los casos se trató de ARN citoplasmático mientras que en los 6 restantes el ARN estaba en el núcleo celular. La mayor proporción del ARN del virus de la hepatitis C se verificó en las células neoplásicas. De las 34 muestras control sólo 2 (5.9%) evidenciaron ARN viral. Estos resultados sugieren que la infección por el virus de la hepatitis C estaría involucrada en la carcinogénesis de la neoplasia de los conductos biliares extrahepáticos. Es probable que el mecanismo de los cambios patológicos de las células de la mucosa de los conductos biliares infectados por los virus B y C de la hepatitis sea la consecuencia de la destrucción y proliferación hiperplásica de las células de los conductos biliares.En los últimos años los estudios acerca de la patogenia del cáncer han proporcionado evidencia de que el cáncer es una enfermedad que se desarrolla mediante un proceso de trastornos citogenéticos. Actualmente se sabe que la activación de los protooncogenes y de los genes supresores tumorales son las alternancias más comunes en una neoplasia, y que la pérdida de la función del gen supresor está considerada un paso clave en la evolución tumoral. Por lo tanto, el restablecimiento de la función del gen supresor es uno de los objetivos principales de la terapéutica del cáncer. Durante los últimos años se ha dirigido la atención hacia el gen p16 que se ubica en un sitio que generalmente desaparece en las líneas tumorales (casi en el 75%).En una serie de 51 muestras de cáncer biliar primario hemos detectado la expresión del gen p16. De esta manera, estamos en condiciones de identifidcala relación entre la expresión del citado gen y la aparición de metástasis y el pronóstico de los pacientes. Hemos investigado, también, la eficacia de la transferencia de genes de interés (Ad-p16, Ad-p53), de la colaboración del Ad-p16 con el Ad-p53, del Ad-p16 con el CDDP y hemos evaluado su efecto inhibitorio sobre la línea celular QBC939 del colangiocarcinoma humano51 in vitro y del Ad-p16 con CDDP in vivo. Los resultados obtenidos revelaron que la expresión del p16 analizada con métodos inmunohistoquímicos se constató en el 43.14% de los 51 casos estudiados; pero la tasa varía significativamente con la estadificación, la invasión de los nervios, el pronóstico y los procedimientos quirúrgicos (p<0.05). Las tasas de crecimiento de las células de la línea QBC939 con Ad-p16 se inhibieron un 35.1% (8 días), y las que contenían Ad-p53 un 24.4% (8 días). Las tasas de crecimiento de las células QBC939 infectadas con Ad-p16 con CDDP (0.5µg/ml) se inhibieron un 77.7%. Los efectos de supresión mediados por la expresión del p16 y del p53 en las células tumorales fueron provocados principalmente por apoptosis y por la suspensión a nivel de G1 mientras que los efectos supresores mediados por el CDDP en las células tumorales provienen principalmente de la apoptosis y de la suspensión a nivel de G2. La terapia génica experimental sobre el modelo de ratones portadores de un tumor subcutáneo de células de la línea QBC939 demostró que la instilación intratumoral de Ad-p16 e intraabdominal de CDDP inhibe el crecimiento de las neoplasias. El tamaño de los tumores tratados con Ad-p16, CDDP o con la combinación de ambos se inhibió un 30.0%, 41.0% y 62.6% respectivamente en comparación con tumores tratados con inyección de Ad-LacZ 51-52. Sin embargo, al igual que en la mayoría de los tumores malignos, en la terapia génica del cáncer biliar primario queda un largo camino por andar.Implicancias de la cirugía laparoscópica sobre la cirugía biliar convencional en ChinaLa colecistectomía laparoscópica fue introducida en China en febrero de 1991; los cirujanos chinos no han aceptado totalmente este tipo de cirugía biliar. En la actualidad se dispone de personal entrenado y facilidades en casi todo el país. La mayor cantidad de pacientes tratados con cirugía laparoscópica en una única institución ha supado los 20 mil. Casi el 90% de la enfermedad litiásica de la vesícula biliar puede tratarse con una colecistectomía por vía laparoscópica con riesgos mínimos. En una revisión de 39 238 casos tratados entre 1991 a 1995 por Huang Xiao Qiang 53 se demostró que la incidencia de lesiones del tracto biliar fue del 0.32% y la tasa de complicaciones biliares fue igual al 0.6%. Las complicaciones intraoperatorias más graves fueron las perforaciones intestinales que produjeron cuadros de peritonitis aguda, con una tasa de mortalidad del 16% en los 25 casos reportados. Las lesiones del conducto biliar extrahepático, debido a su localización y al carácter devastador de sus daños, significaron un desafío para los cirujanos de las vías biliares. Desde que Langenbuch emprendió el primer caso de colecistectomía total en 1882, la moderna cirugía de las vías biliares se ha erigido como parte de los avances quirúrgicos de este siglo. Los acelerados progresos de la tecnología médica, la tendencia a la mínima invasividad de los procedimientos quirúrgicos y el desarrollo de la colecistectomía laparoscópica ha modificado la posición de privilegio ocupada por la colecistectomía convencional como el tratamiento por excelencia para las enfermedades de la vesícula54. No obstante, el espectro de las enfermedades biliares en China difiere de los correspondientes a los países occidentales. Los trastornos del sistema intrahepático son mucho más frecuentes y más complejos y queda aún mucho por investigar al respecto. Bibliografía1. Huang ZQ. Bile duct stones: analysis of 80 cases. Chin J Surg, 1957, 5:695.2. Guo ZY, Huang ZQ. Characvteristics of gall stones in China. Chin J Surg, 1987, 25:321.3. Zhou NX, Huang ZQ ,Liu YX, et al. 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Conclusión breve
Principal: Cirugía, 