REVISION SOBRE SARCOIDOSIS Y CANCER

Artículo completo
IntroducciónLa sarcoidosis, enfermedad granulomatosa, sistémica y benigna, se ha visto asociada durante años con patologías malignas como lo ilustran numerosos informes de pacientes estudiados en grupos selectos y pequeños. Sin embargo, solamente se encuentran publicados pocos estudios más amplios (Tabla 1).La asociación entre la sarcoidosis y el cáncer posee varios aspectos tal como se comenta en un trabajo de R¸mer1 y en una editorial de Panda y sus colaboradores (Tabla 2).2 En primer término, la sarcoidosis y el cáncer pueden simularse recíprocamente tanto en la presentación clínica como en los signos radiográficos. En segundo lugar, algunas patologías malignas se asocian a manifestaciones de la sarcoidosis ya sean locales o a distancia, manifestaciones que exhiben características histológicas que pueden ser indistinguibles de la sarcoidosis verdadera.3 Tercero, algunas veces en un mismo paciente se diagnostican ambas entidades, de manera simultánea o separadas por meses o años. Este hecho da como resultado especulaciones acerca de una relación etiológica entre la sarcoidosis y el cáncer debido a que la inflamación crónica o las alteraciones inmunológicas de la sarcoidosis podrían predisponer al cáncer.En la práctica, la asociación entre estas dos patologías se constata con escasa frecuencia pero los médicos temen pasar por alto una patología oncológica tratable inmersa en una sarcoidosis. Por otro lado puede ocurrir que un paciente con sarcoidosis reciba por error un tratamiento para una enfermedad maligna que no existe. EstudiosSe ha debatido si la sarcoidosis predispone al cáncer desde la publicación del primer estudio de cohorte danés en 1974.4 La investigación vinculó el registro voluntario de 2 544 casos de sarcoidosis respiratoria diagnosticada por primera vez desde 1962 hasta 1974 con el Registro Danés de Cáncer. No se relevaron los registros hospitalarios. Se observó que 48 pacientes sufrían cáncer contra los 33.8 que se esperaban. Con el permiso de los autores, R¸mer llevó a cabo la revisión de la sintomatología respiratoria y de los registros hospitalarios de los pacientes clasificados como portadores de sarcoidosis y cáncer con el fin de encontrar en ellos signos característicos de sarcoidosis. Sin embargo, la revisión arrojó como resultado que 14 de los casos habían sido mal clasificados. Luego de esta revisión, solamente 34 personas quedaron con el doble diagnóstico de sarcoidosis y cáncer, cifra que concuerda con la esperada.5Debido a que los trabajos basados únicamente en informes corren el riesgo de proporcionar resultados erróneos, la investigación que aquí presentamos fue diseñada en 1976 e iniciada en 1986. Su objetivo fue examinar la aparición de patología oncológica en una cohorte bien definida de pacientes con sarcoidosis diagnosticados en hospitales y clínicas neumonológicas. Se llevaron a cabo con regularidad cuidadosas revisiones de los informes.6Nuestro estudio vinculó los datos de 555 pacientes daneses que padecían sarcoidosis registrados consecutivamente con el Registro Danés de Cáncer que tiene como características principales la obligatoriedad y que abarca todo el país. Los diagnósticos fueron hechos entre 1960 y 1981 y los pacientes provenían tanto del campo como de la ciudad. El seguimiento se efectuó hasta fines de 1991 (9 a 31 años de seguimiento). Las razones de exclusión fueron la incapacidad para identificar a los pacientes para el seguimiento, la existencia de cáncer con anterioridad a la sarcoidosis o casos en los que se descartó el diagnóstico de sarcoidosis. Las pacientes tenían las características típicas de los europeos del norte, el promedio de edad fue 28 años, 357 pacientes en el momento del diagnóstico tenían entre 20 y 39 años, la proporción de varones con respecto a mujeres fue 49:51, 315 personas presentaban sarcoidosis pulmonar en estadio I (adenopatía hiliar bilateral sin infiltrados pulmonares), 197 exhibían un estadio II (adenopatía hiliar con compromiso del parénquima pulmonar según las radiografías, CXR) y 111 sujetos evidenciaron eritema nodoso. La confirmación histológica se obtuvo en 313 casos mientras que en los restantes el diagnóstico se basó en los hallazgos clínicos y radiológicos junto con el seguimiento durante un lapso prolongado. Ciento cinco de las personas recibieron esteroides sistémicos. Hemos observado (O) la presencia de cáncer en 48 pacientes de los 39 esperados (E). El riesgo total estimado fue 1.2 (intervalo de confianza 95%: 0.8-1.8) para los varones y 1.3 (0.9-1.9) para las mujeres, es decir no fue significativo. Las patologías neoplásicas se comprobaron entre 1 y 49 años después del diagnóstico de sarcoidosis (promedio 14 años). No se comprobó que el cáncer de pulmón o el linfoma maligno fueran más frecuentes que lo esperado. Las proporciones entre los casos observados y los esperados, O : E, fueron 0.23 (0.0-1.25) y 1.25 (0.02-6.95) respectivamente. De manera que no hemos verificado que esté aumentada la incidencia de procesos malignos en los pacientes daneses con sarcoidosis. En las personas con neoplasias no se encontró un modelo de manifestaciones de la sarcoidosis.Los resultados fueron congruentes con un estudio similar conducido por Seersholm y sus colaboradores7 quien vinculó 254 pacientes con sarcoidosis de la ciudad de Copenague con el Registro Danés de Cáncer. Los diagnósticos se obtuvieron entre 1952 y 1970. El seguimiento se realizó hasta el final de 1992. El número de pacientes que se esperaba desarrollarían cáncer era 23 y se verificó tal evolución en 33. En el trabajo mencionado la proporción O:E fue 1.4 (1.0-2.0) y no se alcanzó significación estadística.Finalmente, Askling y sus colaboradores realizaron una investigación en Suecia en la que relacionaron 474 pacientes con sarcoidosis del Hospital Universitario de Uppsala que habían sido diagnosticados en el periodo 1966-1980 y 8 541 del Registro Sueco de Pacientes Internados (1964-1994) con el Registro Sueco de Cáncer. Los datos demográficos eran muy similares a los daneses a pesar de que no se brindaba información acerca de la proporción de los diagnósticos confirmados por biopsia. En la cohorte de Uppsala, en total se hallaron 50 casos de cáncer (41 casos esperados), en la cohorte de pacientes internados se verificaron 653 personas con neoplasia (505 casos esperados). Las cifras de riesgo total para padecer cáncer fueron semejantes y ligeramente más elevadas en ambas cohortes. En los pacientes de Uppsala se comprobó una proporción O:E de 1.2 (0.9-1.6), cifra elevada pero no significativa y en los pacientes internados el significativo 1.3 (1.2-1.4).Existe un trabajo estadounidense con un diseño muy diferente 9 que informa sobre la aparición de cáncer en el transcurso de la sarcoidosis. Sin embargo se trata de una investigación de difícil interpretación debido a problemas metodológicos.ConclusiónLas series de Dinamarca y de Uppsala por separado no demostraron que la incidencia del cáncer sea mayor en los pacientes con sarcoidosis, hecho que podría explicarse por el tamaño de las cohortes. Pero tomadas en conjunto, su análisis sugiere un leve incremento del riesgo de malignidad. Tal aseveración se ve sustentada por las series del Registro Sueco de Cáncer, que son más amplias, a pesar de que podrían tener el mismo riesgo de clasificación errónea como el estudio realizado por Brinker & Wilbek4. De la revisión de las historias clínicas de los pacientes no se obtuvo ninguna información. Si la sarcoidosis predispone al cáncer o no lo hace es aún un tema controvertido y los aspectos contundentes y las flaquezas de los distintos estudios sólo aportan opiniones diversas. Los 3 estudios escandinavos tomados en conjunto indican un riesgo levemente elevado de padecer cáncer durante el padecimiento de la sarcoidosis mientras que numerosas publicaciones breves acerca de «casos interesantes» de hecho aportan datos para el sustento bibliográfico de la predisposición al cáncer. Más aún el número desconocido de casos de sarcoidosis subclínicos o no detectados torna más dificultosa la estimación del riesgo real. Por último, los resultados de los países escandinavos (donde la sarcoidosis suele evolucionar de manera benigna) podrían no ser trasladables a otras partes del mundo. Sin embargo, los casos aislados de coexistencia de sarcoidosis y cáncer permanecen como un problema clínico para los profesionales que atienden a estos pacientes.(INSERTAR 2 TABLAS Y LA BIBLIOGRAFIA)