COMPARACION DE CUATRO REGIMENES (VANCOMICINA, TEICOPLANINA, METRONIDAZOL Y ACIDO FUSIDICO) PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA ASOCIADA AL <I>CLOSTRIDIUM DIFFICILE</I>

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Se llevó a cabo un estudio prospectivo, aleatorizado y comparativo acerca de la eficacia del ácido fusídico, del metronidazol, la teicoplanina y la vancomicina para el tratamiento de la diarrea asociada al Clostridium difficile.La diarrea que se asocia con el C. difficile se diagnosticó a través del análisis de la toxina bacteriana, de la evidencia endoscópica de colitis típica o ambas y el hallazgo de granulocitos en las heces. Para la detección de la toxina B del C. difficile en muestras de materia fecal se utilizó el análisis de la citotoxicidad de cultivos celulares. Tanto el ácido fusídico como el metronidazol y la vancomicina fueron administrados en dosis de 500 mg tres veces por día durante 10 días. Por su parte la teicoplanina se utilizó en dosis de 400 mg disueltos en una taza de té dos veces por día durante el mismo lapso.El tratamiento produjo la curación de 29 de los 31 (94%) pacientes tratados con vancomicina, de 27 de los 28 (96%) con teicoplanina, de 27 de los 29 (93%) con ácido fusídico y de 29 de los 31 que recibieron metronidazol (cuadro 3, p>0.05 para todos). La sintomatología remitió en 5 de los 31 pacientes (16%) que recibieron vancomicina, en 2 de los 28 (7%) tratados con teicoplanina, en 8 de los 29 (28%) con ácido fusídico (p=0.043 en comparación con la teicoplanina) y en 5 de los 31 (16%) a quienes se les administró metronidazol. El día número 6 se logró la desaparición de la citoxicidad en la materia fecal de 16 de los 29 pacientes (55%) tratados con ácido fusídico (p=0.001 comparado con la teicoplanina, p=0.12 comparado con la vancomicina), en 22 de los 31 (72%) que recibieron metronidazol (p=0.03 comparado con la teicoplanina), 23 de los 31 (73%) que recibieron vancomicina (p=0.058 comparado con la teiciplanina) y 26 de los 28 (92%) que fueron tratados con teicoplanina. Se constató la existencia de portadores asintomáticos de la toxina del C. difficile 30 días luego de finalizada la terapia antibiótica. Este fue el caso de 4 de los 31 (13%) que recibieron vancomicina, 1 de los 28 (4%) que fueron tratados con teicoplanina, 7 de los 29 a quienes se les administró ácido fusídico (p=0.025 comparado con la teicoplanina) y en 5 de los 31 (16%) pacientes a quienes se les dio metronidazol. Los sujetos que presentaban síntomas clínicos recibieron un tratamiento adicional con teicoplanina. Este segundo esquema arrojó como resultado la curación del 100% de los casos. Además se comprobó que todas las personas tratadas con teicoplanina estuvieron libres de C. difficile al cabo de 10 días del mencionado tratamiento.Ochenta y seis de los sujetos de la investigación (72%) se sometieron a una colonoscopia. En este estudio se hallaron evidencias de colitis pseudomembranosa en 18 (86%) de las personas tratadas con ácido fusídico, en 19 (90%) de quienes estaban tratados con metronidazol, en 17 (81%) de los pacientes del grupo que recibía vancomicina y en 20 (87%) de los que pertenecían al grupo en tratamiento con teicoplanina (p>0.05 para todos). La evolución tanto clínica como microbiana de estos pacientes se ilustra en la cuadro 4. En un tercio de estas personas las lesiones compatibles con colitis pseudomembranosa solamente pudieron detectarse en el colon ascendente. De tal manera que la rectosigmoideoscopia se considera inadecuada para el diagnóstico. En algunos casos no se llevó a cabo la endoscopia (debido a rechazo del paciente o a criterio médico). Esto ocurrió con 7 de los pacientes tratados con ácido fusídico, 10 de los que recibían metronidazol, con otros 10 que fueron tratados con vancomicina y con 5 que se sometieron a tratamiento con teicoplanina (p>0.05 para todos).Se reportaron síntomas de malestar gastrointestinal en 9 (32%) de los pacientes con ácido fusídico (p=0.001 comparado con la teicoplanina o vancomicina) y en 3 (12%) que recibían metronidazol (0.089 comparado con teicoplanian o vancomicina). No se registraron efectos adversos o cambios significativos en los parámetros de laboratorio relacionados con el tratamiento con vancomicina ni con teicoplanina.La incidencia de recaídas clínicas después del tratamiento con ácido fusídico fue significativamente mayor que la constatada luego del esquema con vancomicina, metronidazol o teicoplanina (p<0.01 para todos). La excelente biodisponibilidad (>90%) del ácido fusídico impide que haya altas concentraciones de este fármaco en el intestino, hecho que podría explicar su menor eficacia clínica y microbiológica. Sin embargo, en pacientes con evidencia endoscópica de colitis pseudomembranosa se registraron resultados similares comparados con los tratados con metronidazol, vancomicina o teicoplanina (cuadro 4). Tal discrepancia podría explicarse por la gran difusión de ácido fusídico a través de la barrera mucosa dañada. El tratamiento con teicoplanina conllevó mayor reducción de la citotoxicidad fecal comparada con el ácido fusídico y con el metronidazol (p=0.001 y p=0.03 respectivamente). El uso generalizado de vancomicina en los EE.UU. podría contribuir a la selección de cepas resistentes de E. faecium y así provocar epidemias en hospitales de ese país. A causa de que los costos del tratamientos con teicoplanina son muy altos y el aumento de la eficacia obtenido no es significativo en comparación con la vancomicina y el metronidazol, el fármaco debería reservarse como droga de última línea para el tratamiento de las recidivas múltiples.