Artículo completo
ASM - American Society for MicrobiologyCC - Clínica CirúrgicaCM - Clínica MédicaHULW - Hospital Universitário Lauro WanderleyMRSA - Staphylococcus aureus meticilino-resistenteSDIC - Serviƒo de Doenƒas Infecto-contagiosasUFPB - Universidade Federal da ParaíbaIntroduƒËoO Staphylococcus aureus é um coco Gram positivo, nËo esporulado, sem movimento ativo, que se apresenta em agrupamentos característicos semelhantes a «cachos de uvas», e que está intimamente relacionado com a ocorr„ncia de infecƒões hospitalares. Sua versatilidade fantástica garantiu sua import?ncia nestas infecƒões, através de décadas, desde os primeiros hospitais até os dias atuais.Na era pré-antibiótica Staphylococcus aureus dividia com estreptococos a import?ncia como agentes causadores de infecƒões hospitalares graves de elevada letalidade. Bacteremias por Staphylococcus aureus levavam a óbito 80% a 90% dos casos (14,15). As sulfonamidas, introduzidas em 1937, tiveram impacto muito pequeno sobre as infecƒões estafilocócicas pelo rápido desenvolvimento de resist„ncia a estes antimicrobianos. A penicilina, em 1942, apresentou impacto maior, melhorando o prognóstico das estafilococcias, já que todas as cepas de Staphylococcus aureus, isoladas de materiais clínicos, eram sensíveis é penicilina. A letalidade dessas bacteremias caiu de 82% para 28%, em pacientes tratados com penicilina em 1942 e 1944, respectivamente. Porém, já em 1942, foi descrita resist„ncia a este antimicrobiano em cepas obtidas de pacientes em tratamento com penicilina.12Nas décadas de 40 e 50, apesar da penicilina, o Staphylococcus aureus continuou como principal causador das infecƒões hospitalares, com o agravante de, ao final da década de 50, ser resistente, em percentuais crescentes, a todos os antibióticos disponíveis. Esse acontecimento motivou a pesquisa de antibióticos resistentes és betalactamases, que propiciou o surgimento da meticilina em 1960 e, logo depois, de outras penicilinas antiestafilocócicas, das quais a oxacilina foi a mais empregada no Brasil.Poucas semanas após o lanƒamento da meticilina, foi isolada uma cepa de S. aureus naturalmente resistente a meticilina ( MRSA ) na Inglaterra e em locais onde o antibiótico nunca havia sido utilizado: India, PolŠnia e Turquia.11 O mecanismo de resist„ncia do MRSA é o impedimento da ligaƒËo dos antibióticos ao seu sítio de atuaƒËo por uma alteraƒËo em sua membrana, resultando em diminuiƒËo da afinidade entre o antimicrobiano e as ligandinas (proteínas ligadoras de penicilinas-PBPs ). Da mesma forma que as cepas penicilino-resistentes, em 1942, os MRSA também mantiveram sua virul„ncia e dissemiram-se pelo mundo.3Na década de 80, as infecƒões hospitalares por Staphylococcus aureus aumentaram em quase todo o mundo devido ao MRSA, criando uma condiƒËo semelhante é da década de 1950, quando aquele era o principal causador das infecƒões hospitalares resistente a virtualmente todos os antibióticos disponíveis. Hoje, os antibióticos glicopeptídicos constituem a única opƒËo terap„utica segura contra estas infecƒões, apesar de já haver descriƒËo de resist„ncia do MRSA é vancomicina.No início de 1997, os pesquisadores japoneses dispararam um tiro que foi ouvido em todo o mundo da microbiologia, ao anunciarem o aparecimento de uma cepa de Staphylococcus aureus resistente é vancomicina. Alguns meses depois, esse cenário temido há muito tempo repetiu-se quando pesquisadores de Michigan e Nova Jersey descreveram mais dois pacientes com infecƒões nosocomiais causadas por Staphylococcus aureus igualmente resistentes ao último medicamento considerado invariavelmente eficaz para o tratamento das infecƒões graves causadas por essa bactéria.4Esses casos e outras tend„ncias preocupantes de desenvolvimento de resist„ncia aos antibióticos por vários patógenos bacterianos, descritas num encontro de especialistas em doenƒas infecciosas patrocinado pela American Society for Microbiology ( ASM ) em Toronto, Ontário, em 1997, estao intensificando os temores de que as cepas de "supermicróbios" poderiam trazer de volta a impot„ncia terap„utica que vivíamos na era anterior aos antibióticos.4Em todo o Brasil, Staphylococcus aureus é o principal agente etiológico das infecƒões hospitalares na década de 90, com elevados percentuais de resist„ncia é meticilina.5,16A import?ncia do S. aureus nas infecƒões hospitalares nËo diz respeito apenas a sua freqü„ncia elevada, mas também ao potencial de sua gravidade. O paciente que adquire MRSA pode apresentar-se apenas colonizado, na mucosa nasal e pele, ou apresentar infecƒões de todo nível de gravidade, desde superficiais e limitadas até sist„micas e graves. Há variaƒËo na freqü„ncia de um ou outro tipo de infecƒËo nos vários hospitais, porém as mais freqüentes sËo em feridas cirúrgicas, queimaduras, úlceras de decúbito, bacteremias primária e secundária, pneumonias e infecƒões do trato urinário.7,9,10,17 Algumas condiƒões clínicas aumentam a taxa de colonizaƒËo de Staphylococcus aureus entre os pacientes, tais como, diabete melito insulino-dependente, uso intravenoso de drogas, hemodiálise, diálise peritoneal e tratamento antialérgico com injeƒões.14De maneira geral, o MRSA primeiro coloniza o paciente para depois infectá-lo. Os sítios do corpo mais freqüentemente colonizados sËo regiao anterior das fossas nasais, trato respiratório superior, soluƒões de continuidade da pele ( ferida cirúrgica, queimadura, úlcera de decúbito, traqueostomia ), períneo e reto.Os fatores de risco para colonizaƒËo ou infecƒËo por MRSA nos hospitais sËo: hospitalizaƒËo prolongada, uso de antibiótico de largo espectro, internaƒËo em unidade de terapia intensiva ou de tratamento de queimados e proximidade de um paciente colonizado ou infectado.1,2,7,10,17 É provável que estes tr„s fatores atuem sinergicamente em favor do MRSA. ObjetivosQuantificar a incid„ncia de casos de infecƒËo por Staphylococcus aureus meticilino-resistente (MRSA) no Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW-UFPB). Determinar o índice de mortalidade nos casos relacionados. Estabelecer o intervalo médio entre a admissËo e o diagnóstico da infecƒËo. Determinar a distribuiƒËo por sexo e faixa etária. Uniformizar protocolo terap„utico e medidas de controle no ?mbito do HULW.Material e métodosForam estudados vinte e dois casos de pacientes adultos infectados por Staphylococcus aureus meticilino-resistente (MRSA) atendidos nas enfermarias de Clínica Médica (CM), Serviƒo de Doenƒas Infecto-Contagiosas (SDIC), Clínica Cirúrgica (CC) e Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do HULW-UFPB, entre Janeiro de 1997 e Julho de 1999. A hipótese clínica de MRSA foi levantada presuntivamente através da nËo resposta a antibioticoterapia convencional, piora dos sintomas clínicos, e mediante a confirmaƒËo bacteriológica nos materiais org?nicos e amostras de sangue, detectada através da técnica de Kirbi-Bauer. Todos os pacientes da amostra foram submetidos a associaƒËo de vários esquemas antimicrobianos evoluindo com uma sobrevida invariavelmente curta após o diagnóstico de MRSA, quando a vancomicina nËo fez parte do esquema terap„utico. Para todos os casos em estudo foi proposta a utilizaƒËo da vancomicina por um período de tr„s semanas, associada a medidas de descolonizaƒËo, com alta hospitalar após o término do tratamento e orientaƒËo para manter seguimento ambulatorial nas respectivas especialidades.ResultadosConforme demonstra-se no gráfico 1, houve uma elevaƒËo na incid„ncia de MRSA no ano de 1998, no qual ocorreu um aumento de 100% dos casos em relaƒËo ao ano precedente.(INSERTAR GRAFICO 1) Com relaƒËo é distribuiƒËo por sexo, observamos um acentuado predomínio do sexo masculino com 72,7% para 27,3% do feminino, conforme gráfico 2.(INSERTAR GRAFICO 2) A faixa etária de maior concentraƒËo de casos foi entre 15 e 29 anos contendo 45,4% dos pacientes, sendo a idade mínima de 17 e a máxima de 68 anos, conforme gráfico3.(INSERTAR GRAFICO 3) Etária O intervalo médio entre a admissËo do paciente e o diagnóstico da infecƒËo por MRSA foi de 27,1 dias. Este intervalo foi calculado através do somatório do número de dias entre a admissËo e o diagnóstico da infecƒËo de todos os casos divididos pelo número de pacientes. (INSERTAR TABELA 1)No estudo da mortalidade durante o internamento hospitalar, um significativo número de óbitos deveu-se a co-morbidade associada a infecƒËo por MRSA. Gráfico 4.(INSERTAR GRAFICO 4)DiscussËoA disseminaƒËo do MRSA é observada, principalmente, através das maos dos profissionais da saúde, que transmitem a bactéria de um paciente a outro,6,8,17,18 sem considerarem a gravidade deste ato. Em funƒËo disto, relatos atuais colocam a eliminaƒËo do estado de portador, o isolamento estrito dos pacientes infectados e a alta hospitalar precoce entre os pontos fundamentais para o controle da disseminaƒËo dessa bactéria no ambiente hospitalar. A meta tem sido o estabelecimento de percentuais aceitáveis desse tipo de cepa bacteriana dentro de uma instituiƒËo hospitalar, pois, uma vez introduzida, sua eliminaƒËo é quase impossível; apesar de, na literatura consultada, nËo haver refer„ncia sobre a determinaƒËo desses percentuais.Outras medidas v„m sendo descritas e discutidas na tentativa de se evitar que essa bactéria predomine numericamente.O tratamento do portador parece mais apropriado quando existe possível implicaƒËo epidemiológica e fica demonstrado que os mesmos sËo portadores nasais persistentes ou apresentam áreas cut?neas colonizadas ou infectadas.Vários regimes tópicos t„m sido propostos para tratar o portador nasal. Recentemente, o uso de mupirocina a 2% tópica em narina anterior, duas vezes ao dia por cinco dias, tem sido um dos regimes mais eficazes na erradicaƒËo do Staphylococcus aureus das narinas, resultando, concomitantemente, na eliminaƒËo de outros sítios extranasais.13 O uso de banhos com soluƒões anti-sépticas, tais como clorexidine e iodo-pivodona, tem sido sugerido como terap„utica complementar.O Staphylococcus aureus pode ser veiculado pelas maos do pessoal da saúde de maneira transitória, representando o modo mais importante na transmissËo nosocomial. Assim, a lavagem rigorosa das maos representa a medida de maior impacto na reduƒËo da transmissËo. O uso de água e sabao é suficiente para remover o Staphylococcus aureus das maos; no entanto soluƒões anti-sépticas contendo clorexidine ou iodo-povidona podem ser utilizadas13 com o intuito de oferecer maior seguranƒa.O tratamento dos pacientes infectados ou colonizados, o suporte laboratorial, microbiológico e a vigil?ncia epidemiológica ativa sËo medidas importantes devendo ser acrescidas és medidas já citadas precauƒões de barreiras, tais como quarto privativo, o uso de luvas e máscaras no cuidado direto com o paciente infectado ou colonizado. Nos casos de infecƒËo extensa, além destas medidas, recomenda-se o uso do avental. O que está estabelecido atualmente é que cada serviƒo deve desenvolver suas próprias estratégias na prevenƒËo da disseminaƒËo do MRSA.Em nosso serviƒo o protocolo seguido baseia-se em: isolamento do paciente infectado ou colonizado; utilizaƒËo de meios de proteƒËo pelo pessoal que lida diretamente com o paciente (luvas, máscaras e avental), além da lavagem das maos antes e após o manuseio daqueles; banhos no paciente tr„s vezes ao dia com subst?ncias anti-sépticas contendo clorexidine; aplicaƒËo de mupirocina a 2 % na regiao anterior das fossas nasais tr„s vezes ao dia durante cinco dias; utilizaƒËo de antibioticoterapia específica com vancomicina durante tr„s semanas nos pacientes com infecƒËo; realizaƒËo de swabs nasais, pelo menos tr„s, nos pacientes após o uso de mupirocina a 2%, bem como nos contactantes. Quanto és características bacteriológicas, o MRSA nËo deve ser considerado mais agressivo que o estafilococo sensível é meticilina . Esta cepa desenvolveu um mecanismo de resist„ncia é terap„utica habitual, o que era esperado após longo tempo de uso de um antimicrobiano específico. Sua agressividade pode tornar-se acentuada em situaƒões onde os hospedeiros encontram-se imunocomprometidos ou quando desenvolvem infecƒËo com outros patógenos de alta virul„ncia (infecƒões mistas graves).18 Acrescenta-se que o MRSA pode ser altamente agressivo nesses pacientes, tendo em vista que a imunodepressËo favorece a rápida multiplicaƒËo do germe e permite a sua disseminaƒËo.Na avaliaƒËo da casuística em estudo, o momento epidemiológico configurou-se, sem dúvida, como fator decisivo na atitude terap„utica. Em mais de 60% dos casos os estados nutricional e imunológico conseguiram deter o processo infeccioso instalado, através da utilizaƒËo precoce da vancomicina. Em muitos dos pacientes, nËo se pŠde observar este fato acima, devido a inexist„ncia de evid„ncias locais que justificassem a prescriƒËo de um antimicrobiano para a cobertura de tal germe.Fica, portanto, caracterizada a import?ncia da vigil?ncia bacteriológica contínua nos setores de médio e alto risco, com o intuito de nortear a escolha dos antimicrobianos a serem utilizados.Como podemos observar, a evoluƒËo da infecƒËo por MRSA varia conforme a situaƒËo em que se encontra o hospedeiro, como ocorre em qualquer doenƒa bacteriana. Porém, um fato é preocupante: a exist„ncia de uma única droga disponível no mercado para a sua terap„utica, já que nem todas as cepas sËo sensíveis a teicoplanina, além do alto custo desse antimicrobiano. Os esquemas alternativos como a associaƒËo de antibióticos ( sulfas, rifampicina e outras ), t„m mostrado import?ncia relativa, já que a resist„ncia a tais drogas se estabelece com rapidez (12). Em nossos casos, nËo foi observado nenhum paciente infectado por MRSA resistente é vancomicina.Desse modo, as pesquisas atuais devem empenhar-se na descoberta de novos fármacos para que os pacientes hospitalizados nËo sejam surpreendidos por um mecanismo de resist„ncia é vancomicina e, como conseqü„ncia, haja incapacidade terap„utica e dificuldade na contenƒËo do processo bacteriano no ambiente hospitalar.Conclusões1. Em virtude da inespecificidade da apresentaƒËo clínica do paciente infectado por cepas de Staphylococcus aureus meticilino-resitente, como observado na presente casuística, é válido enfatizar que mesmo sem o diagnóstico de certeza nËo podemos retardar a instituiƒËo da terap„utica quimioantibiótica.2. Vale ressaltar que, pacientes que se encontram inicialmente colonizados por cepas de MRSA e que nËo respondem és medidas de descolonizaƒËo, apresentando piora clínica da enfermidade de base, deverao ser considerados infectados, sendo introduzida de imediato a terap„utica específica.3. Dado o caráter insidioso da infecƒËo pelo MRSA , os casos de simples colonizaƒËo muitas vezes passam despercebidos levando a uma subnotificaƒËo e ao aumento do risco de transmissËo a outros paciente e, até mesmo, a sua disseminaƒËo na comunidade.4. A disponibilidade de um protocolo diagnóstico e terap„utico, instituído pelo Serviƒo de Doenƒas Infecto-Contagiosas do Hospital Universitário Lauro Wanderley, com critérios tais como cultura de materiais org?nicos e de amostras de sangue e o agravamento clínico, leva amiúde a conclusoes diagnósticas fidedignas.5. A terap„utica específica deverá ser de duraƒËo prolongada (em torno de vinte um dias) com vista é cura da enfermidade e erradicaƒËo da bactéria.6. As variaƒões de diferentes estudos, que explicam a ocorr„ncia do MRSA pelas diversidades temporais do diagnóstico, é de tal import?ncia que vem chamando a atenƒËo para a mudanƒa de prognóstico quando o tratamento é iniciado na colonizaƒËo e na doenƒa estabelecida.7. Nesta casuística, registramos a ocorr„ncia de oito óbitos (36,4%) e de catorze casos de cura (63,6%), tendo ocorrido uma evasËo com perda do seguimento ambulatorial. Para os pacientes curados foi proposto acompanhamento ambulatorial nas respectivas especialidades.8. A maior „nfase dos autores, no presente trabalho, é chamar a atenƒËo para a instituiƒËo do diagnóstico e esquema terap„utico específico precoces, no intuito de evitar a disseminaƒËo generalizada, sobretudo sob a forma mais temível, a septicemia estafilocócica.9. Nao é por demais insistir que a questao crucial da infecƒËo por Staphylococcus aureus meticilino-resistente é ainda a do seu diagnóstico, ou melhor, seu reconhecimento precoce. Todos os insucessos com o tratamento decorrem da identificaƒËo tardia do MRSA. Urge, portanto, alertar o médico generalista, o cirurgiao, o pneumologista, o infectologista e o médico residente para este aspecto da questao.Bibliografía1. BOYCE, J.M.- Methicilin-resistant Staphylococcus aureus in hospitals and long-term care facilities: microbiology, epidemiology and preventive measures Infect. Control Hosp. Epidemiol., 13:725-37,1992.2. BOYCE, J.M.; JACKSON, M.M.; PUGLIESE, G.; BATT, M.D.; FLEMING, D.; GARNER, J.S.; HARTSTEIN, A.I.; KAUFFMAN, C.A.;SIMMONS, M.; WEINSTEIN R.; WILLIAMS, C.B. Methicilin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA): a Briefing for acute care hospitals and nursing facilities. Infect. Control Hosp. Epidemiol., 15: 105-15, 1994.3. BRUMFITT, W.; HAMILTON-MILLER, J. Methicilin-resistant Staphylococcus aureus N. Engl. J. Med., 320:1188-96,1989.4. CRESCE a preocupaƒËo com a ampliaƒËo da resist„ncia bacteriana nos antibióticos. Jama Brasil, Rio de Janeiro, v.2, n.9, p 1310-1312, out., 1998. 5. FAN, H.W.; SILVA, G.A; ALVES, J.C.M.; COSTA, W.A. - Microrganismos isolados de materiais de infecƒões nosocomiais em 19 hospitais do Estado de Sao Paulo em 1990. Conf. Nac. Cont. Infec., resumo 18, pág. 29, 1991.6. FIGUEREDO JUNIOR, Israel et al. Staphylococus aureus multirresistente (MRSA) em pacientes pediátricos; relato de casos. Arquivos Bras. De Pediatria, Rio de Janeiro, v. 3 n. 6, p. 179-182, 1996.7. HERSHOW, R.C.; KHAYR,W.F.; SMITH,N.L.- A comparison of clinical virulenc of nosocomially acquired methicillin-resistant and methicillin-sensitive Staphylococus aureus infections in a university hospital. Infect. Control Hosp. Epidemiol., 13:587-93, 1992.8. KAUFFMAN, C.A.; BRADLEY, S.F.; TERPENNING, M.S. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in long-term care facilities. Infect. Control Hosp. Epidemiol., 11: 600-3, 1990.9. LAYTON, M.C.; HIERHOLZER, W.J.; PATTERSON, J.E. -Theevolving epidemiology of methicillin-resistant Staphylococus aureus at a university hospital. Infect. Control Hosp. Epidemiol., 16: 12-17,1995.10. LOCKSLEY, R.M.; COHEN, M.L.; QUINN, T.C.; TOMPKINS, L.S.; COYLE, M.B.; KIRIHARA, J.M.; COUNTS, G.W. Mutiply antibiotic-resistant Staphylococus aureus. Introduction, transmission, and evolution of nosocomial infection. Ann. Inter. Med., 97: 317-24, 1982.11. MARAGONI, D.V. : RODRIGUES, E.A.C.; MENDON€A, J.S.; AMARANTE, J.M.B.; GRINBAUM, R.S. - Infecƒões Hospitalares - PrevenƒËo e Controle. Cap. 1, Ed. Sarvier, 199.12. MOREIRA, B.M.; DAUM, R.S. - Antimicrobial resistance in Staphylococci. Pediat. Clins. North Am. (no prelo). 13. PEDRO, R.J.; BRANCHINI, M.L.M. In: VERONESI, R.; FOCACCIA, R. Tratado de Infectologia. Cap. 52, Ed. Atheneu, 1997.14. SHEAGREN, J.N. Staphylococus aureus. The persistent pathogen (Frist of two parts). N. Engl. J. Med., 310: 1368-73, 1984.15. SMITH, I.M.; VICKRS, A.B. Natural history of 338 treated and untreated patients with staphylococcal septicaemia. Lancet, 13: 18-22, 1960.16. STARLING, C.A.F.; ALFENAS, W.P.; VIDIGAL, D.C.; NOGUEIRA, M.G.S.; PINHEIRO, S.M.C.; COUTO, B.R.G.M. Staphylococcus aures multi-resustente - MRSA: este problema tem controle. IV Cong. Bras. Cont. Infec. Hosp., resumo 191, pág. 98, 1994. 17. THOMPSON, R.L.; CABEZUDO, I.; WENZEL, R.P. - Epidemiology of nosocomial infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Ann. Inter. Med. 97: 309-17, 1982.18. THULER, L.C.S.; VELASCO, E.; MARTINS, C.A.S. et al. Epidemiologia dos estafilococos multirresistentes. JBM, 69(1): 12-9, 1995.
Conclusión breve
Principal: Infectología, 