TABLAS COLECTIVAS DE MORTALIDAD ANUAL EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES: ESTUDIO LONGITUDINAL

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El objetivo original de nuestro estudio fue evaluar la capacidad de las tablas colectivas de riesgo y de mortalidad global y ajustada para reflejar la confiabilidad del desempeño de un hospital. Hemos utilizado los datos de 2 671 neonatos de muy bajo peso (1 500 g) o pretérmino (31 semanas de gestación) que ingresaron a 9 unidades de cuidados intensivos neonatales en el Reino Unido entre 1988 y 1994. Examinamos las tablas colectivas construidas sobre la base de la mortalidad intrahospitalaria global y de la mortalidad intrahospitalaria ajustada y utilizamos un índice clínico de riesgo para bebés, el CRIB (Clinical Risk Index for Babies).Con la clasificación por medio de tablas colectivas, las tasas anuales de mortalidad intrahospitalaria presentaban intervalos de confianza amplios y superpuestos, y tornaban imposible la discriminación de la confiabilidad de uno u otro hospital. En la mayoría de los años la variación aleatoria era tal que no existía una diferencia significativa entre los nosocomios. El desempeño aparente de los hospitales por separado fluctuaba sustancialmente de año en año.Así llegamos a la conclusión de que las tablas colectivas anuales no constituyen indicadores confiables del desempeño o de un óptimo ejercicio profesional, debido a que no manifiestan diferencias trascendentes entre las instituciones en cuanto a los cuidados intensivos neonatales en el Reino Unido. Cualquier accionar basado en estas tablas colectivas anuales podría resultar tanto beneficioso como perjudicial o irrelevante. La mortalidad debería compararse por grupos de hospitales de acuerdo con características predeterminadas, tales como volumen de pacientes, políticas de personal profesional y entrenamiento o aspectos de la práctica clínica, luego de ser ajustadas por el riesgo. Esto permitirá obtener estimaciones más certeras, con intervalos de confianza más estrechos, y conclusiones con mayor grado de celeridad y seguridad.Desde 1996 estamos desarrollando en el Reino Unido un estudio que busca comparar grupos de hospitales acuerdo con 7É3 características predeterminadas. Se reclutaron más de 14 000 a partir de 54 unidades de cuidados intensivos neonatales para un estudio sobre el personal en el Reino Unido (United Kingdom Staffing Study [UKNSS]). En poco tiempo más comenzaremos el análisis del UKNSS, el cual intenta evaluar si el nivel de mortalidad de la población infantil, la accesibilidad para la consulta y la carga de trabajo de enfermería se relacionan con la mortalidad intrahospitalaria y con la morbilidad.Es probable que la sobrevida se haya incrementado luego de los cuidados intensivos neonatales desde el período en que se desarrollaron el puntaje CRIB original y el SNAP (Score for Neonatal Acute Physiology), un puntaje para la fisiología neonatal aguda. Recientemente el puntaje CRIB ha recibido críticas en el sentido de que no es aplicable al cuidado intensivo neonatal moderno. La primera etapa del análisis del UKNSS evaluará la factibilidad de reemplazar el puntaje CRIB (que hemos publicado en 1993) por un nuevo y actualizado sistema de puntaje que depende de una evaluación diagnóstica. Creemos que el puntaje CRIB ha llegado a ser tan popular a causa de su simplicidad, y es nuestra intención confeccionar un nuevo sistema de puntaje igualmente sencillo y accesible para el atareado plantel profesional.La introducción de un nuevo sistema de puntaje puede ser motivo de controversia. No siempre está probado que su antecesor es obsoleto. A menudo se señala que un sistema de puntaje no incluye, para un país determinado, la suficiente medición de la gravedad de la enfermedad y entonces no se lo adopta. Algo que generalmente no se tiene en cuenta es que el sistema de puntaje puede funcionar perfectamente y la diferencia entre aquello que se observa y lo que se predice puede realmente destacar variaciones importantes entre la calidad de los cuidados en un país y en otro. Poco puede esperarse de la evaluación de un sistema de puntaje en un país nuevo si se está preparado solamente para llegar a la conclusión de que la inadecuación se debe a las imperfecciones del sistema de valoración más que a las diferencias en la calidad de la atención. Esto se aprecia en los resultados de un estudio de cohorte prospectivo internacional que esperamos publicar a través de la International Neonatal Network. El trabajo incluye información de más de 18 000 niños que ingresaron a 166 unidades de cuidados intensivos neonatales en 28 países.