INTERACCION VENTRICULO-VENTRICULAR

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Normalmente, los ventrículos izquierdo (VI) y derecho (VD) afectan de manera recíproca su mecánica mediante el aumento de la función ventricular del otro en lo que comúnmente se denomina interacción ventrículo-ventricular. Los efectos del VI sobre la generación de presión en el VD han sido demostrados en seres humanos y en animales como también los resultados de la acción del VD sobre la función ventricular izquierda. Como ambos ventrículos comparten el tabique interventricular, se cree que el mecanismo de la mencionada interacción ventrículo-ventricular se da primariamente a través de la mencionada estructura. Sin embargo, debido a que el miocardio forma una continuidad anatómica alrededor de los ventrículos, también se postula que las paredes libres desempeñarían algún papel y afectarían al ventrículo contralateral independientemente del tabique interventricular. Nuestro grupo ha emprendido un camino sistemático para determinar la biomecánica de la interacción ventrículo-ventricular in vivo. Específicamente, nos hemos interesado en la tensión y en la motilidad de la pared utilizando como modelo pacientes con sólo uno de los ventrículos fisiológicamente activo. La resonancia magnética nuclear (RMN), única en su capacidad para identificar magnéticamente el tejido a estudiar, es de importancia clave para este intento. La observación del movimiento de los blancos seleccionados posibilitó el cálculo de los parámetros de la fuerza regional y de la motilidad de la pared mediante el uso de un programa de computación especializado. Inicialmente, hemos dirigido nuestra atención hacia los efectos de un VI pulmonar sobre la mecánica de un VD sistémico (Fogel MA et al., Circulation, 1995). El trabajo se llevó a cabo a través del estudio y comparación de pacientes con síndrome del corazón izquierdo hipoplásico (SCIH) luego de una operación de Fontan (un VD sistémico sin un VI acoplado) con portadores de transposición de los grandes vasos (TGV) que se habían sometido a una operación de inversión atrial (un VD sistémico con un VI acoplado). En la biomecánica de estos dos grupos se encontró una importante diferencia que indicaba que la interacción 7É3 ventrículo-ventricular desempeña un papel importante en el modo en el que el ventrículo genera presión. El complemento de la investigación comentada ha sido publicado recientemente (Fogel MA et al., Circulation, 1998). En ella se comparan los efectos de un VD pulmonar sobre la mecánica de un VI sistémico en 18 pacientes. En esta oportunidad se compararon pacientes con atresia de la válvula tricúspide sin TGV (un VI sin un VD acoplado - fisiología de VI aislado) con personas con corazón normal (un VI sistémico con un VD acoplado). Nuevamente, se evidenciaron notables diferencias entre los grupos que incluían la disminución generalizada del movimiento de torsión en sentido antihorario del ventrículo izquierdo aislado. La pared septal en una base regional (THE SEPTAL WALL ON A REGIONAL BASIS) demostró ser la más afectada desde el punto de vista biomecánico como podía deducirse del mecanismo de interacción ventrículo-ventricular. La importancia para el trabajo no sólo se basa en los aspectos puramente mecánicos del modo en que los ventrículos bombean sangre sino en cuestiones clínicas muy concretas. Una de las suposiciones subyacentes de mayor relevancia en la estrategia de la cirugía reparadora de las lesiones de un ventrículo aislado es la noción que un corazón con un ventrículo aislado posee una viabilidad a largo plazo. Tal tema ha sido siempre debatido de manera acalorada y, en general, dividido en dos apartados sobre la base de la morfología del ventrículo aislado. En la medida en que normalmente es el VI quien mantiene la circulación sistémica a lo largo de la vida, algunos piensan que un VI aislado también es capaz de hacerlo. El razonamiento opuesto postula al VD (ya que normalmente constituye una cámara de bombeo pulmonar) y está lejos de clarificarse si el VD sistémico puede mantener adecuadamente la circulación durante un lapso prolongado. Aún es menos claro si éste es el caso para un VD aislado (en oposición a un VD sistémico en una circulación dual como en los pacientes con TGV quienes se han sometido a una operación de inversión atrial). Este tema constituyó el motor de nuestros estudios. Debido a que cada ventrículo asiste al otro en la generación de presión, sería lógico que ante la carencia de un ventrículo contralateral que aumente la función del ventrículo sistémico, la circulación en general se vea comprometida de alguna manera. A través de la investigación de la mecánica de la interacción ventrículo-ventricular podría idearse un tratamiento médico y quirúrgico adicional para compensar esta situación. Más específicamente, el análisis de los datos miocárdicos seleccionados permitió la realización de mediciones biomecánicas. Luego de identificar cuáles son las paredes más afectadas por la ausencia del segundo ventrículo sería posible el desarrollo de estrategias dirigidas específicamente a las paredes en cuestión. El diagnóstico por imágenes dirigido podría ser capaz de determinar si la región en cuestión posee propiedades biomecánicas encuadradas dentro de los límites considerados normales o si se encuentra comprometida. Nuestro trabajo no confirma ni niega la aseveración de algunos en el sentido de que el VI fisiológicamente aislado (como ocurre en los pacientes con atresia tricuspídea) puede mantener la circulación en mayor grado que el VD con la misma 7É3 característica (como en el caso de los pacientes con síndrome del corazón izquierdo hipoplásico). Sin embargo, genera algunos intrigantes problemas: ää Nuestro estudio sobre la interacción ventrículo-ventricular en los VD sistémicos encontró que los pacientes con TGV eran capaces de generar mayor fuerza sistólica y poseer menor heterogeneidad de fuerza que el grupo de los portadores del SCIH. La implicación es que el bombeo pulmonar del VI ayudaría en la contractilidad del VD sistémico. No obstante, al investigar la motilidad radial de la pared, es la pared septal de los pacientes con TGV la que se mueve paradójicamente durante la sístole como si el VI fuera la cmara de bombeo principal. Permanece sin esclarecer cuál de los parámetros indica mayor viabilidad a largo plazo. ää Con los VI sistémicos hemos hallado que, en general, se registró fuerza y motilidad radial similares en los VI aislados al compararlos con VI normales. La excepción la constituía la pared septal donde el VI normal era capaz de generar mayor fuerza sistólica y demostraba menor heterogeneidad de la fuerza que el grupo de los pacientes con VI aislado. No se ha dilucidado aún el significado de tal diferencia en la pared septal. El término «VD aislado» o «VI aislado» en este contexto hace alusión a amplias categorías de lesiones (por ejemplo, VD o VI fisiológicamente aislados). No es intuitivo que todos los ventrículos izquierdos fisiológicamente aislados, por ejemplo, vayan a actuar de manera similar y ostenten la misma biomecánica. La atresia pulmonar severa con tabique interventricular intacto que tiene sinusoides coronarios, probablemente no posee la misma biomecánica que la atresia tricuspídea a pesar de que ambos son «fisiológicamente» ventrículos izquierdos aislados. Tampoco se conoce si el ciclo D y el ciclo L de los VI fisiológicamente aislados actúan de forma idéntica desde la perspectiva biomecánica. A todas luces todavía resta mucho trabajo por hacer. El análisis biomecánico es importante para desarrollar mejores estrategias médicas y quirúrgicas para el ventrículo aislado, pero no puede verdaderamente dirimir la cuestión con respecto a si la evolución clínica es diferente a la correspondiente a la circulación con cámara doble o si un VI resulta más adecuado como bomba sistémica que un VD. Al fin y al cabo se trata de un marcador subrogante. Solamente un ensayo sobre morbilidad y mortalidad a largo plazo puede responder con certeza a la pregunta si el ventrículo aislado puede mantener la circulación de por vida.