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La duración de la internación posterior a procedimientos quirúrgicos ha disminuido. Las pacientes sometidas a cirugía de cáncer de mama se consideran especialmente adecuadas para internaciones más breves debido a que la recuperación posterior a la cirugía es, por lo general, rápida. Estas mujeres suelen permanecer en el hospital por varios días, hasta que el fluido seroso axilar es mínimo y el drenaje de succión es retirado. Las hospitalizaciones de menor duración son posibles si las pacientes son dadas de alta con sus drenajes in situ o si éstos son retirados antes. Varios estudios afirmaron que los procedimientos son seguros y que el grado de satisfacción es elevado. Sin embargo, estos trabajos son retrospectivos, brindaron escasa información acerca de la selección de los controles, o utilizaron pacientes autoseleccionados. Dichos factores dificultan la interpretación de los resultados. Los efectos psicológicos del alta temprana son desconocidos. Nosotros realizamos un estudio aleatorizado para comparar las internaciones breves con las largas, posteriores a la cirugía del cáncer de mama, para determinar el efecto del alta temprana sobre la tasa de complicaciones, el grado de complacencia y los resultados psicológicos. Arriesgamos la hipótesis de que no habría diferencias entre las 2 intervenciones.Pacientes, aleatorización y diseño del estudioEn total, 139 de las 173 pacientes con cáncer de mama operable (estadios I y II) resultaron aptas para su inclusión en el estudio. Fueron excluidas quienes recibieron radioterapia o quimioterapia preoperatoria, tenían riesgo elevado de complicaciones o eran mentalmente incompetentes; aquellas con dificultades para hablar holandés o con una situación familiar inapropiada también fueron excluidas.Las mujeres elegidas al azar para el tratamiento con estadía breve (69) fueron dadas de alta en la mañana del cuarto día posterior a la cirugía con drenaje axilar in situ. Las seleccionadas para el tratamiento con internación prolongada (70) fueron dadas de alta luego de retirado el drenaje axilar.De las 34 mujeres que no ingresaron en el estudio, 22 se negaron a participar, 10 presentaron situación familiar inapropiada y a 2 no se las invitó a participar. Catorce mujeres más fueron excluidas luego de la distribución aleatorizada: en el grupo de estadía prolongada 2 pacientes recibieron quimioterapia y un caso fue tratado en otro hospital, una partipante del otro grupo no presentó neoplasia y 10 enfermas abandonaron el estudio. Por lo tanto, el grupo final estuvo formado por 125 personas: 62 de estadía breve y 63 de internación más extensa.Cada participante recibió información concerniente al diagnóstico, plan terapéutico y diseño del estudio por parte del cirujano, mientras que su situación en el hogar fue evaluada por una enfermera especializada en cáncer de mama. La distribución en los grupos terapéuticos se realizó antes de la internación. Con el objetivo de garantizar la continuidad de la atención diseñamos un protocolo de alta temprana. Este incluyó un programa de educación estructurado dirigido a la paciente a cargo de una enfermera especializada y disponible en papel, la asignación de una enfermera de la comunidad, la provisión de un número de teléfono de emergencia, la programación de las visitas de control y una carta informativa dirigida al médico clínico. En ambos grupos se retiraron los drenajes cuando la producción de fluido seroso fue inferior de 30 ml por día o luego de 14 días. Todas las participantes recibieron la misma atención con respecto al cuidado de la incisión quirúrgica y del drenaje por parte de personal de enfermería, rehabilitación, provisión de prótesis y guía psicológica. El seguimineto se extendió durante 4 meses. Los eventos clínicos del estudio fueron registrados en diarios por parte de los pacientes y en las historias clínicas. Se utilizaron 3 cuestionarios para evaluar las variables psicológicas y para consignar las características demográficas. El primero fue distribuido al ingreso y completado el mismo día; el segundo cuestionario fue entregado un mes después de la cirugía, y el tercero 3 meses después, durante las visitas en consultorio externo.Mediciones del estudioLas mediciones del estudio comprendieron incidencia de complicaciones, grado de satisfacción de la paciente y ciertas variables psicológicas. Las complicaciones registradas incluyeron infección, necrosis, hematoma y dehiscencias. Las complicaciones del drenaje también fueron consignadas. Luego de retirar el drenaje, la recolección de fluido axilar clínicamente aparente fue definida como seroma y eliminada mediante aspiración percutánea.El grado de complacencia de las enfermas asociado con la extensión de la estadía fue evaluado mediante preguntas sobre sus preferencias. También se investigó si recomendarían la internación breve a otras y el nivel de satisfacción con la atención brindada por la enfermera.El funcionamiento psicosocial de las pacientes fue evaluado mediante escalas validadas basadas en un modelo teórico sobre la actitud frente al cáncer, desarrollado por van den Borne y Pruyn, con el agregado de algunos puntos específicos relacionados con el cáncer de mama. Fueron analizadas las siguientes variables: incertidumbre, ansiedad, soledad, depresión, trastornos del sueño, sensación de pérdida de control, autoestima y el lugar de control del cáncer. Lugar de control se refiere a si la paciente atribuye la causa de su cáncer a factores personales o ambientales. La lista de síntomas de Rotterdam se utilizó para evaluar las molestias físicas y psicológicas.Las estrategias para enfrentar a la enfermedad fueron valoradas mediante escalas construidas previamente. La comunicación de la enfermedad en el hogar se evaluó con una escala que refleja la posibilidad de diálogo en el entorno familiar, con la pareja y con sus hijos.ResultadosAmbos grupos presentaron características similares en cuanto al estadio del tumor, tipo de tratamiento, edad, estado civil, ingresos familiares y nivel educativo. Las mujeres del grupo de estadía breve estuvieron internadas en promedio durante 4 días (promedio 4.1 con inclusión del día del alta, rango 3-5), mientras que la duración de la estadía del otro grupo promedió los 9 días (promedio 9.0 con inclusión del día del alta, rango 4-14).No hubo diferencias significativas en la permanencia del drenaje axilar entre los grupos de estadía breve y larga (en promedio 8 versus 9 días, respectivamente, p=0.45) o en la incidencia de complicaciones en la herida quirúrgica (10 y 9 pacientes). El promedio de aspiraciones de seroma por paciente fue superior en el grupo de estadía más prolongada (1 versus 3.5 aspiraciones, p=0.04), mientras que las filtraciones en el drenaje se produjeron con mayor frecuencia en el otro grupo (21versus 10 pacientes, p=0.04).La satisfacción en el grupo de internación breve fue elevada; sólo el 4% (2/56 al mes de la cirugía y 2/52 a los 4 meses de la intervención) expresó que hubiera preferido una estadía más extensa. La mayoría de las mujeres del grupo de internación breve refirió que recomendaría el alta temprana a otras; lo mismo opinó el 37% de las pacientes de internación prolongada al mes y el 42% de este mismo grupo a los 4 meses, a pesar de no haber experimentado el alta temprana. La evaluación de la atención de las enfermeras en el hogar mostró que 42 de las 45 (93%) mujeres del grupo de estadía breve estuvieron complacidas con los cuidados recibidos y que 30 de 42 (71%) se sintieron en el hogar tan seguras como en el hospital.No hubo diferencias entre grupos en cuanto a los puntajes de las escalas que midieron incertidumbre, ansiedad, soledad, trastornos del sueño, pérdida de control o amenazas a la autoestima. Previo a la cirugía, las pacientes de estadía breve presentaron puntajes más elevados en las escalas que valoraron depresión (puntaje 10.3 versus 8.9, p=0.03; puntaje mínimo 6, puntaje máximo 24); diferencia que desapareció luego de la intervención. No hubo discrepancias con respecto a las molestias físicas y psicológicas, según la lista de síntomas de Rotterdam, o en las estrategias utilizadas para enfrentar a la enfermedad.La estadía breve pareció influir en las posibilidades de discusión de la dolencia con los familiares. Antes de la cirugía, no hubo diferencias entre los 2 grupos, pero al mes y a los 4 meses de la intervención, las pacientes de internación corta tendieron a debatir con mayor frecuencia sobre la enfermedad con sus familiares (puntaje al mes de la operación 23.2 versus 21.5, p=0.004; puntaje 4 meses después de la cirugía 23.5 versus 21.9, p=0.04; puntaje mínimo 7, puntaje máximo 28).DiscusiónEl presente trabajo expone los resultados de un estudio aleatorizado que evaluó los efectos médicos y psicosociales de las hospitalizaciones breves y prolongadas luego de la cirugía del cáncer de mama. La comparación entre ambos grupos no mostró diferencias significativas en cuanto a complicaciones de la incisión, permanencia del drenaje, satisfacción del paciente o resultados psicológicos. De hecho, pareció existir un incremento del apoyo, por parte de sus familiares, a quienes retornaron antes al hogar.La permanencia hospitalaria breve no influyó negativamente en la tasa de complicaciones o en la incidencia de formación de seroma. Decidimos dar el alta a las pacientes con drenajes in situ y retirarlos cuando la producción de fluido seroso fuera mínima. Esta práctica conduce a la baja incidencia de aspiración de seroma y a menores controles ambulatorios. Las alternativas son la extracción de los drenajes después de cierta cantidad de días, independientemente de la producción de líquido. Se detectaron seromas en el 10% de las mujeres luego de la extracción temprana del drenaje, aunque otros comprobaron seromas entre el 43% y 70% de los pacientes, sin afectar el riesgo de infección. No queda claro si las enfermas prefieren el retiro temprano del drenaje seguido por la aspiración de seromas en consultorio externo, o ser dadas de alta con el drenaje.Los elevados puntajes de satisfacción asociados con menor tiempo de internación coinciden con los resultados de otros estudios. Este grupo se manifestó complacido con la atención brindada por las enfermeras. En el hogar, ellas cumplieron el papel de enfermeras especializadas en cáncer de mama. Consideramos importante continuar estos cuidados luego de la breve estadía hospitalaria. También ofrecimos un número de teléfono de contacto con el hospital durante las 24 horas y las pacientes se sintieron lo suficientemente seguras. En un estudio recientemente publicado,1 las participantes no recibieron atención de enfermeras en el hogar, pero sí el apoyo continuo de enfermeras del hospital especializadas en cáncer de mama. El grado de satisfacción también fue elevado. Sin embargo, en este estudio, el 73% de las pacientes no pudieron ser dadas de alta tempranamente, incluso con este elevado nivel de apoyo. Las principales razones fueron edad avanzada (>75), residencia en distritos alejados del hospital y falta de apoyo social. En nuestro estudio, una minoría no pudo ser dada de alta antes, la edad avanzada no fue un motivo de exclusión y ofrecimos atención por parte de enfermeras. Nuestro país no cuenta con salas de residencia de pacientes, lo que constituye una alternativa para quienes requieren escasos cuidados de enfermería y no pueden regresar a sus hogares. La práctica tradicional de mantener a los pacientes en el hospital con drenajes de succión hasta que el fluido axilar es mínimo resulta innecesaria.Previo a la cirugía, el grupo de menor estadía hospitalaria presentó mayores puntajes en las escalas que valoraron depresión. La incertidumbre sobre el tratamiento experimental luego de la cirugía puede haber contribuido. La internación breve parece facilitar la discusión de la enfermedad con la familia. Los efectos positivos del apoyo social en la adaptación psicosocial de las pacientes con cáncer de mama han sido discutidos. La capacidad de expresar emociones en el ámbito familiar está asociada con menos trastornos del estado de ánimo. En nuestro estudio no comprobamos disminución de estos trastornos en el grupo de estadía breve; nuestro seguimiento fue de 4 meses, pero los efectos positivos tal vez se hayan hecho evidentes con posterioridad.En los Estados Unidos las pacientes sometidas a cirugía de cáncer mamario por lo general permanecen internadas durante 1 o 2 días o son tratadas por consultorio externo. Estos cambios fueron motivados inicialmente por razones de índole económica, pero fueron aceptados gradualmente por los cirujanos. En los hospitales europeos, estos tipos de normas de altas tempranas también se están convirtiendo en una práctica corriente.1 Nuestro estudio aleatorizado probó que el acortamiento del tiempo de internación luego de la cirugía del cáncer de mama no tiene efectos adversos. Esto fue confirmado por otros trabajos aleatorizados.1 El alta temprana luego de la cirugía del cáncer de mama produce importantes ahorros,2 pero puede ser apropiado para la mayoría de las mujeres.Bibliografía1. Bundred N, Maguire P, Reynolds J, Grimshaw J y cols. «Randomised controlled trial of effects of early discharge after surgery for breast cancer», BJM 317:1275-1279, 19982. Bonnema J van Wersch AMEA, van Geel AN, Pruyn JFA, Schimitz PIM, Uyl-de Groot CA, Wiggers, Th. «Cost of care in a randomisedtrial for early hospital discharge after surgery of breast cancer», Eur J Cancer 34:2025-2020, 1998
Conclusión breve
Principal: Obstetricia y Ginecología, 