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La posibilidad de nuevos tratamientos eficaces, aunque riesgosos, del accidente cerebrovascular (ACV) tales como la trombólisis crean interés en la identificación de los pacientes que se pueden beneficiar y los que tienen mayor riesgo de eventos adversos. En un estudio, el infarto visible en la tomografía computada (TC) durante la evaluación para la elección del tratamiento fue un factor que pareció aumentar el riesgo de hemorragia intracraneal importante con la trombólisis.1 Sin embargo, este resultado se basó en la lectura central de tomografías elegidas al azar, con el conocimiento de estudios posteriores de seguimiento, por lo que pudo haber conducido a interpretaciones erróneas. Además, en este trabajo, como en otros que analizaron esta relación, no fue clara la influencia factores adicionales que podrían estar relacionados tanto con el infarto visible como con la evolución. Por lo tanto, tal vez el infarto visible sea un marcador de otras características del paciente y que sean éstas las que se encuentren relacionadas con la evolución, y no el infarto visible por sí solo. Para probar si el infarto visible es una factor pronóstico independiente, el estudio tendría que tomar en cuenta todas las otras variables que pueden ejercer algún tipo de influencia sobre el infarto visible o la evolución.En nuestro estudio2 analizamos la información proveniente de los pacientes ingresados en nuestro hospital o atendidos por consultorio externo dentro de los 3 meses posteriores al ACV durante un período de 5 años. Los pacientes fueron cuidadosamente evaluados por especialistas, quienes registraron la gravedad del cuadro. Los participantes fueron explorados mediante TC lo más pronto posible y las tomografías fueron interpretadas por un neurorradiólogo que ignoraba el cuadro clínico de los sujetos. Todos los pacientes fueron controlados por 6 meses para determinar la evolución funcional. Entonces, analizamos la información disponible mediante métodos de modelación estadísticos, ajustando factores tales como el tiempo transcurrido entre el ACV y la TC, el tipo de síndrome de ACV según el Oxfordshire Community Stroke Proyect (OCSP) (Proyecto de ACV de la Comunidad de Oxfordshire),3 y la gravedad del ACV determinado por un modelo previamente validado.4En 993 pacientes, la mayoría tomografiada dentro de los 5 días posteriores al ACV, la presencia de un infarto visible en la TC aumentó el riesgo de estar muerto, o muerto o dependiente, luego de tomar en cuenta el tiempo y todas las otras variables 7É3 pronósticas importantes (índice de riesgo relativo [RR] de estar muerto = 2.4; intervalo de confianza [CI] del 95% 1.4-4.1; y para estar muerto o dependiente, RR = 1.5; CI 95%, 11.0-2.0). La proporción de pacientes con infarto visible aumentó con el tiempo transcurrido entre el inicio del ACV y la TC, y fue mayor entre aquellos con infarto total de la circulación anterior (TACI) que en aquellos con infarto anterior parcial moderado o con infarto lacunar (PACI y LACI, respectivamente).Por lo tanto, la probabilidad de presentar infarto visible estuvo estrechamente relacionada con la gravedad del ACV clínico y el retraso en el estudio, pero incluso después de tomar en cuenta estos factores continuó teniendo significancia pronóstica moderada.–Cuáles fueron las limitaciones de este trabajo y cómo se relacionan con trabajos previamente publicados Un inconveniente importante fue la escasa cantidad de pacientes evaluada y tomografiada dentro de las primeras 6 horas de ocurrido el ACV, por lo que no se puede extrapolar directamente desde nuestro estudio a la situación de los sujetos explorados en la fase hiperaguda del ACV. Sin embargo, es improbable que la fisiopatología fundamental sea tan diferente en las primeras 6 horas como para cambiar las relaciones entre infarto visible, tiempo y gravedad del ACV, aunque la magnitud del efecto y la importancia relativa de las variables que pronostican los resultados pueden modificarse. Por lo tanto, es probable que las relaciones básicas sean válidas para la fase hiperaguda del ACV, aunque esto debe ser formalmente probado con la información apropiada.En segundo término, nuestra utilización del término «infarto visible» referido al infarto visible establecido o sutil. Debido a que la mayoría de los pacientes fue explorada después de las 12 horas de ocurrido el ACV, existe la posibilidad de que hubiera pocos con signos de sutiles en la TC presentes dentro de las primeras 6 horas del ACV, descriptos en los estudios con trombolíticos,1 y que fueran objeto de especulación en cuanto a su importancia.5 Un problema de importancia en la determinación del papel del infarto visible en la fase hiperaguda es que estos signos tomográficos tempranos son sutiles, difíciles de reconocer, incluso por expertos,6 y por lo tanto la variación en el efecto del infarto visible sobre los resultados clínicos puede ser inmensa. Hasta que no se cuente con técnicas más confiables para identificar al infarto visible en sus primeros estadios, será difícil determinar la significancia pronóstica independiente del infarto visible, excepto en estudios extremadamente grandes que no existen en la actualidad.En tercer lugar, el tipo de pacientes vistos en nuestro hospital puede ser distinto del de otros centros, por lo que las proporciones con infarto visible pueden variar aunque el resultado final de la significancia pronóstica independiente del infarto visible, no. 7É3 Finalmente, no evaluamos el efecto de la extensión del infarto visible, sólo su presencia o ausencia. Este punto deberá ser determinado en futuros análisis.–Cuál es la contribución de nuestro estudio a la bibliografía existente Actualmente, con exclusión de los resúmenes, hay 4 estudios sobre los efectos del infarto visible en la TC dentro de las primeras 12 horas del ACV («temprano»,7-10) y 8 estudios sobre sus efectos estudiados hasta 7 días después («tardío»,11-18) (el límite de tiempo no fue sumistrado en un estudio).De los estudios tempranos (tamaño medio de la muestra = 172), sólo 2 tomaron en cuenta las variables de confusión9,10 y no encontraron significancia pronóstica independiente del infarto visible, pero ambos estudios fueron pequeños (n= 172 y 152), y 1 analizó la evolución al mes solamente10 (el otro a los 6 meses). Los otros 2 estudios7,8 utilizaron análisis univariable solamente y hallaron relaciones significativas entre el infarto visible y los resultados.De los 8 trabajos tardíos (tamaño medio de la muestra = 273), 5 tomaron en cuenta las variables de confusión,12-16 mientras que 3 no lo hicieron.11,17,18 La mayoría evaluó infartos extensos en comparación con pequeños más que el infarto visible específicamente, 4 determinaron los resultados clínicos funcionales al mes o antes,12-14,16 1 no consignó el tiempo de seguimiento,11 y sólo 3 midieron la evolución clínica a los 3 meses o después.15,17,18 Los factores evaluados en el análisis multicéntrico variaron entre estudios, por lo que fue difícil determinar si el infarto visible tuvo significancia pronóstica independiente excepto en 3 estudios: 2 encontraron que el tamaño del infarto en la TC fue una variable pronóstica independiente significativa (infarto extenso = mala evolución)12,13 y uno que el infarto visible en la TC estuvo asociado independiente y significativamente con mala evolución funcional.15Aunque algunos pacientes en estos estudios (particularmente en donde la TC se realizó dentro de las primeras 6 horas del ACV) recibieron tratamiento trombolítico, hay escasa información sobre si el infarto visible estuvo asociado con mayor riesgo de eventos adversos luego de la trombólisis debido a que el análisis no tomó en cuenta a las variables de confusión (infarto visible, intensidad del ACV y tiempo trasnsurrido hasta la exploración tomográfica están todos interrelacionados) y a que el método de lectura de las tomografías pueden haber producido distorsión.En conclusión, parece ser que el infarto visible en la TC es una factor pronóstico independiente de mala evolución, incluso después de corregir el tiempo transcurrido entre el ACV y la TC y la gravedad del ACV, a los que está estrechamente relacionado. El papel del infarto visible en la predicción del pronóstico no ha sido adecuadamente analizado en sujetos explorados dentro de las primeras 6 horas del ACV. Sin embargo, es probable que los mismos mecanismos biológicos y relaciones sean válidos para los estudios 7É3 más tardíos si podemos mejorar la precisión en el reconocimiento del infarto visible en la fase hiperaguda. Los estudios futuros deberán tener en cuenta las variables potencialmente confundidoras y los trabajos deberán incluir al infarto visible como un marcador pronóstico al evaluar los efectos de los nuevos tratamientos.
Conclusión breve
Principal: Diagnóstico por Imágenes, 