ATENCION DEL CLIMATERIO Y PREVENCION DE LAS COMPLICACIONES DE LA MENOPAUSIA EN MEDICINA FAMILIAR

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El aumento en la esperanza de vida, así como las transiciones demográfica y epidemiológica que han tenido lugar en la mayoría de los países, han despertado un interés creciente por el cuidado de la mujer en el climaterio y la posmenopausia, con el propósito de reducir la morbilidad y mortalidad asociada a esta etapa, mejorar su calidad de vida y disminuir los costos de la atención médica, por lo que las estrategias para su abordaje se establecieron como una prioridad en el Programa Nacional de Salud Reproductiva 1995-2000 de México.El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), que proporciona servicios de salud a cerca del 60% de la población en este país, registra escasa demanda de atención por trastornos menopáusicos y posmenopáusicos (código 627, CIE, IX Revisión) probablemente debido tanto a la baja frecuencia con que se hace el diagnóstico como a la limitada solicitud de atención por estos trastornos por parte de las mujeres. Este fenómeno se corroboró en el hecho de que la proporción de consultas por este diagnóstico fue de 3.5% en Medicina Familiar y de 1% en Ginecoobstetricia, en 1997, siendo que se estima que el 75% de las mujeres en nuestro medio experimentan los trastornos vasomotores del climaterio de manera perceptible por ellas mismas.Los beneficios demostrados de la terapia hormonal de reemplazo (THR) -la supresión del síndrome climatérico, los efectos favorables sobre el tracto genitourinario, reducción en el riesgo de osteoporosis y de fracturas secundarias a ésta y, por último, la disminución en el riesgo de enfermedad cardiovascular- superan en forma amplia a los riesgos.Las alteraciones del ciclo menstrual, los trastornos vasomotores y los cambios psicológicos son los ejes para el diagnóstico del síndrome climatérico, el cual debe ser fundamentalmente clínico. En los casos de excepción, en los que exista duda diagnóstica, se recurrirá a la determinación de estrógenos y de gonadotropinas hipofisarias.Es fundamental que el médico tenga presente la posibilidad de síndrome climatérico en mujeres de 45 años y más para que lo busque en forma intencionada. La depresión, la ansiedad y el insomnio -que acompañan a los trastornos vasomotores intensos y a los cambios en la vida personal, conyugal y familiar propios de la edad- pueden orientar erróneamente el diagnóstico hacia problemas emocionales, lo que explica la tendencia al uso de antidepresivos y tranquilizantes y el bajo uso de la terapia hormonal de reemplazo.La atención de la mujer en este período de la vida tiene dos grandes componentes: la educación para la salud y el manejo médico integral.Las acciones educativas informarán con claridad a la mujer acerca de los cambios funcionales propios de este periodo de la vida, la sintomatología climatérica y su origen, mencionando en forma cuidadosa el incremento en los riesgos de osteoporosis y enfermedad cardiovascular que pueden presentarse durante la posmenopausia y la posibilidad de prevenirlos. Todo ello persigue el fin de lograr actitudes y conductas favorables para el autocuidado de la salud y propiciar el seguimiento de las indicaciones médicas.El tratamiento médico deberá tener dos grandes objetivos: a corto plazo, la supresión del síndrome climatérico; a largo plazo la reducción en los riesgos de osteoporosis y de enfermedad cardiovascular.El primero de ellos solamente requiere la prescripción y uso de la terapia hormonal de reemplazo por períodos relativamente cortos (5 años o menos). El segundo y más importante en términos de salud, calidad de vida y costo-beneficio, requiere medidas higiénico-dietéticas y farmacológicas.Con respecto a las primeras debe recomendarse actividad física moderada y acorde con las condiciones particulares de cada mujer; habitualmente es suficiente la caminata por 20 a 30 minutos diarios. Es conveniente una alimentación que contenga 1000 a 1500 mg diarios de calcio, que en caso necesario deberá asegurarse mediante suplementos. Así mismo se procurará la supresión del consumo excesivo de grasas e hidratos de carbono y la supresión de los hábitos tabáquico y alcohólico.Debe reiterarse que ni el ejercicio ni el calcio suplementario, aisladamente o en combinación son suficientes para prevenir la osteoporosis posmenopáusica, para lo cual es indispensable recomendar el uso prolongado (15 años o más) de la terapia hormonal de reemplazo, que adicionalmente permitirá obtener los beneficios de la protección cardiovascular.Se sugiere el uso continuo de regímenes combinados a base de estrógenos conjugados 0.625 mg y acetato de medroxiprogesterona 2.5 mg por vía oral, como una de las alternativas más recomendables para la terapia hormonal de reemplazo, debida a la amplia experiencia mundial existente. Conviene señalar que el régimen mencionado se incluyó en el Cuadro Básico de Medicamentos del IMSS para fines de terapéutica sustitutiva durante el climaterio y la posmenopausia.Se propone que la educación y atención médica durante el climaterio y la posmenopausia sean otorgadas básicamente por el médico familiar, reservando para el especialista en ginecoobstetricia solamente los casos en que existan contraindicaciones formales para el uso de la THR. Unicamente se recomienda que antes de indicar esta última se realice una historia clínica completa y si hay factores de riesgo para cáncer mamario, se efectúe una mastografía.Sobre las bases técnico médicas anteriores se elaboró la normatividad del IMSS para la atención del climaterio y la posmenopausia, en enero de 1999. Su difusión se efectuó a través de un proceso de capacitación que abarcó a jefes de Departamento Clínico de Medicina Familiar, quienes a su vez la reproducirán para cubrir a casi 13000 médicos familiares al término del año 2000. Esto permitirá darle carácter generalizado y sistemático a la atención de las mujeres amparadas por el Instituto Mexicano del Seguro Social, en este período de la vida.