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Algunos trabajos iniciales en la Escuela de Medicina de la Universidad de Pittsburgh dirigidos por los doctores Al Shapiro y Robert Miller se comenzaron ante la impresión clínica de que los pacientes hipertensos parecían diferir ligeramente de otros en su funcionamiento social e intelectual [Shapiro, Miller, Ginchereau & Fitzgibbon (1982)]. Una serie de estudios estableció luego que los enfermos hipertensos mostraban, además, cambios detectables aunque leves en las tareas que requerían atención y memoria a corto plazo (ver revisión, Waldstein, Mannuck, Ryan & Muldoon, 1991). La sutileza y la variabilidad entre los estudios de dichas influencias sobre el intelecto nos desalentaron inicialmente, retrasando el intento de determinación de sus bases fisiológicas. Además, la falta de disponibilidad de técnicas no invasivas para estudiar la hemodinamia cerebral y la creencia clínica de que la hipertensión ejercía pocos efectos sobre la circulación cerebral (dada nuestra capacidad de controlar farmacológicamente la presión arterial) fueron causa de ulteriores dilaciones. La disponibilidad de nuevas técnicas de imágenes para el cerebro estimuló la investigación inicial descripta en nuestro artículo. Se sabe que la presión arterial en el cerebro está razonablemente bien mantenida en niveles normales en la fase de la hipertensión sistémica. Hemodinámicamente, sin embargo, el incremento en la resistencia arteriolar en la corteza, que permite esta «autorregulación» cerebral, debe tener consecuencias en la respuesta de la vasculatura cortical a las demandas de incremento en el flujo. El procesamiento neuronal activo requiere incrementos en el flujo sanguíneo, hecho que constituye la base de las más modernas técnicas de imagen. De este modo, pensamos que activando las respuestas cerebrales en hipertensos con pruebas cognitivas no se incrementaría tanto el flujo como en sujetos normotensos. Además, diferentes demandas cognitivas activan diferencias del flujo sanguíneo cerebral regional (FSCR). Estas diferencias entre hipertensos y normotensos podrían surgir como consecuencia de alteraciones anatómicas y funcionales en las regiones activadas por las diversas labores cognitivas.Testeamos esta hipótesis en una pequeña muestra de 9 individuos hipertensos sin tratamiento médico y 5 normotensos de edades (entre 55 y 70 años), sexo y educación comparables (Jennings, Muldoon, Ryan, Mintun, Meltzer, Towsend, Sutton-Tyrell, Shapiro, & Manuck, 1998). Utilizamos tomografía por emisión de positrones (PET) empleando agua marcada con [15O] como trazador radiactivo. La corta vida media de este trazador nos permitió explorar la corteza durante la prueba 12 veces a lo largo de las 2 horas de 7É3 sesión. Se efectuaron 6 pruebas, dos veces cada una. Dos de ellas, consistentes en la fijación visual de una cruz y la observación de un tablero centelleante, fueron diseñadas para detectar diferencias entre hipertensos y normotensos durante pruebas pasivas. Aparentemente no existieron diferencias. Por ejemplo, el tablero centelleante indujo activaciones prolongadas de la corteza cerebral, similares en ambos tipos de individuos. Otras 2 pruebas estudiaron la capacidad para recordar palabras pronunciadas en una cinta de grabación: una prueba sencilla, que consistía en repetir una palabra, y otra más compleja, que requería repetir 12 palabras, en ambos casos luego de una breve pausa. Las 2 experiencias restantes evaluaron la memoria de trabajo (memoria empleada para almacenar información durante el desempeño de las pruebas).En una versión simple, los participantes observaban un flujo de letras en el monitor de una computadora y debían presionar un botón cuando aparecía la letra «x». En una versión más complicada, el botón debía presionarse solamente cuando una letra distinta quedaba interpuesta entre 2 letras iguales en la secuencia. Por ejemplo: dtd y no tdd o ddt. Los resultados fueron reconstruidos de tal manera que la totalidad del cerebro pudiera ser examinada en 3 dimensiones con un tamaño en pixel de 1.7 mm. Las imágenes resultantes fueron normalizadas para permitir la comparación entre individuos y se las analizó estadísticamente con un programa de computadora escrito y distribuido por estadígrafos y programadores responsables de uno de los primeros trabajos efectuados en Inglaterra sobre PET: «El mapeo paramétrico estadístico».Tanto el recuerdo de palabras como las pruebas de memoria en el trabajo, en sus dos versiones, brindan claras evidencias del incremento en el FSCR en comparación con el control de la fijación visual. Las áreas frontal y parietal previamente asociadas con las tareas de memorización demostraron incrementos en el FSCR tanto con el recordatorio de palabras como con la memorización durante la acción. Como aconteció en numerosos estudios previos en jóvenes, nuestros normotensos demostraron un sustancial FSCR de las áreas dentro del hemisferio derecho del cerebro (Cabeza & Nyberg, 1997).El FSCR en respuesta a las tareas de memorización en hipertensos difirió de 2 maneras respecto al de los normotensos. En primer lugar, como nosotros anticipamos, los sujetos con presión arterial normal aumentaron sus FSCR en las regiones frontal y parietal. Los hipertensos, por su parte, exhibieron escasos cambios (los pacientes parecen incapaces de incrementar el FSCR en respuesta a las demandas de acciones). En segundo término, los hipertensos tendieron a mostrar un mayor FSCR en regiones del hemisferio izquierdo, en comparación con el relativamente mayor FSCR en el hemisferio derecho de los controles. Los individuos con hipertensión parecen haber compensado sus mínimos incrementos en el FSCR por medio del uso de regiones del hemisferio opuesto durante las tareas de memorización. Un interesante resultado final mostró que los sujetos con hipertensión aumentaron su FSCR en una estructura del cerebro medio (el hipocampo) durante la versión compleja de la tarea de memorización durante la acciónn. Ocurrió lo opuesto entre los normotensos. Como impresión global 7É3 de estos resultados, los hipertensos debieron involucrar una porción mayor del cerebro para la realización de la tarea que los normotensos.Como siempre, se debe adoptar una actitud cautelosa en la interpretación de estos resultados. Nosotros estudiamos sólo unos pocos pacientes con una técnica que no ha sido aplicada de manera amplia a todos los individuos con hipertensión arterial. No podemos asegurar que los efectos hemodinámicos de la hipertensión no alteren el modo en que nuestros trazadores radiactivos se relacionan con el flujo sanguíneo y la activación neural. Los resultados proveen una correlación entre el estado de la enfermedad y un tipo de emisiones radiactivas. Si bien tenemos razones para establecer esta relación, estamos lejos de comprender el mecanismo específico por el cual la hipertensión altera el FSCR frente a ciertas tareas. Es importante que sólo las tareas cognitivas y no las de fijación o las de tablero evidenciaran diferencias entre hipertensos y controles. Esta especificidad argumenta en contra de una insuficiencia general para medir procesos comparables o diferencias generales en la respuesta del FSCR entre normotensos e hipertensos.Actualmente nos encontramos en mitad de un estudio donde usamos técnicas similares con una muestra importante de normotenosos e hipertensos no medicados. Esta investigación es auspiciada por los Institutos Nacionales de la Salud (Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre). El estudio está modelando el flujo sanguíneo cerebral mediante mediciones de la sangre arterial para obtener determinaciones cuantitaivas de flujo sanguíneo. En el estudio inicial, el conteo total de radiaciones fue normalizado de forma tal que podría sólo comparar flujos regionales unos con otros. Para comparar los FSCR verdaderos entre normotensos e hipertensos se requieren técnicas cuantitativas. Nuestros resultados deberían demostrar con claridad si la hipertensión induce anomalías cuantitativas del flujo sanguíneo. Posteriormente, probaremos nuestra hipótesis acerca del FSCR en respuesta a la realización de la tarea propuesta. Estamos comparando actualmente 2 ejercicios de memorización: uno con el estímulo de letras, como en el estudio inicial, y otro con el de la posición espacial (Smith, Jonides & Koeppe, 1996). Dado que los aspectos verbal y espacial son procesados en diferentes hemisferios, estamos comprobando las diferencias hemisféricas observadas en el estudio inicial. Una simple tarea motora también es empleada para observar las áreas motoras frontales que se activan fácilmente con los movimientos de los dedos izquierdo o derechos y que conducen a diferencias en el FSCR de ambos hemisferios en sujetos hipertensos o normotensos. Hasta el presente no disponemos de ningún resultado inicial para informar. Nuestra impresión es que los resultados obtenidos previamente se mantienen: la insuficiencia de los individuos hipertensos para cambios bruscos en el FSCR en respuesta a las tareas de memorización y el uso diferencial de los hemisferios cerebrales entre hipertensos y normotensos.Hasta el momento, el interés en nuestros resultados ha sido significativo, pero relativamente cauto. Pocos investigadores sobre hipertensión han considerado al cerebro un órgano primariamente afectado en la historia natural de la enfermedad. 7É3 El interés ha sido mayor internacionalmente que en los EE.UU. Nosotros y nuestros colegas moderamos el entusiasmo hasta que aparezcan resultados de estudios más contundentes. Si continuamos observando diferencias en el FSCR entre hipertensos y normotensos, podríamos considerar las consecuencias sobre el intelecto y el FSCR de la modificación farmacológica y no farmacológica de la hipertensión en diferentes etapas de la enfermedad, con agentes antihipertensivos que presenten distintos mecanismos de acción y en pacientes de distintas edades.
Conclusión breve
Principal: Medicina Interna, 