HEPATOLITIASIS, HOY

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La hepatolitiasis (HL) o litiasis de la vía biliar intrahepática con inclusión de los conductos hepáticos (o sin ella) es la forma más severa de litiasis biliar por las complicaciones biliopancreáticas y hepáticas que genera, tales como colangitis, pancreatitis, cirrosis biliar o colangiocarcinoma.Por esto, por la referencia continua de nuevos casos en Occidente propiciada por la utilización masiva de las imágenes (ecografía, tomografía, radiología invasiva de la vía biliar) y por la ausencia de un tratamiento siempre eficaz o internacionalmente estandarizado, día a día esta entidad adquiere un interés creciente.1,2En la fisiopatología interviene decisivamente un factor de estasis biliar, que determina infección. El sobrecrecimiento bacteriano, por aumento de la actividad de la ß-glucuronidasa bacteriana (Escherichia coli, Bacteroides) produce la hidrólisis de la bilirrubina conjugada, originándose precipitados de bilirrubinato de calcio, cálculos pigmentarios blandos y amarronados (brown pigments stones) que moldean la vía biliar. Este análisis, sin embargo, no explica toda la patogenia: informes recientes demuestran que los cálculos intrahepáticos presentan alto contenido de colesterol (50% o más) aunque sean mixtos. Además se ha documentado una bilis proximal sobresaturada de colesterol (alteración de la colesterogénesis biliar) y disminución de la síntesis de ácidos biliares: entonces a la estasis y a la infección debe sumárseles el factor metabólico, con un papel a jugar en la génesis de la HL.3Si bien la litiasis intrahepática es un trastorno típico de los países de Oriente -tal es así que en los libros de Medicina Interna se la refiere en muchos casos como «colangiohepatitis oriental»-, cada vez se diagnostica con mayor asiduidad en el mundo occidental.Por lo tanto, es muy importante plantear el diagnóstico diferencial entre la HL en ambos hemisferios dado que tiene características propias en cada lado del mundo en que se presenta: en Oriente la prevalencia es muy elevada, llegando a más del 50% en países como Taiwán y descendiendo a un 4-5% en Japón (el país más «occidentalizado» de los del Este). A su vez, en la epidemiología y génesis de la enfermedad adquieren importancia factores medioambientales, dietéticos (bajo tenor proteico en la dieta) y tal vez la infestación parasitaria (ascaris lumbricoides, clonorchiasis sinensis). Frecuentemente se encuentran, como lesión anatomopatológica en hígado, estenosis intrahepáticas.Por contrapartida, en Occidente, y esto se confirma en una experiencia multicéntrica nacional (Grupo Cooperativo Argentino para el estudio de la Hepatolitiasis),4 la prevalencia a partir del total de las litiasis biliares desciende a alrededor del 1%.Los factores predisponentes más frecuentes son la estenosis posquirúrgicas de la vía biliar principal, la enfermedad de Carolí y la coledocolitiasis múltiple (muchas de ellas portando un «cálculo tapón» en la encrucijada hepatocoledociana). Las estenosis intrahepáticas no constituyen una lesión prevalente, sino más bien excepcional (figuras 1 y 2).De mucho interés resulta analizar las diferentes propuestas terapéuticas en una patología donde muchas veces éstas, cualesquiera fuesen, resultan ineficaces. En este punto también hay diferencias entre los diferentes grupos y países. Tradicionalmente, la cirugía de resección (lobectomía), cuando es posible, se utilizó y utiliza con mayor frecuencia en Oriente;5 en cambio, la cirugía derivativa fue lo clásico en Occidente. Hoy día hay avances concretos en este tópico fundamental: en Asia, el procedimiento descripto por Nimura,6 la colangioscopia percutánea previo drenaje biliar externo transhepático y gradual ensanchamiento de la fístula por catéteres de mayor diámetro es la técnica terapéutica indicada y más difundida en estos países para los cálculos intrahepáticos, asociados a estenosis de la misma zona.7 En el mundo occidental, en aquellos pacientes de alto riesgo, con varias operaciones sobre el tracto biliar, con recurrentes y voluminosos cálculos asociados a litiasis intrahepática, la litotripsia extracorpórea con ondas de choque que desintegran los cálculos se asocia a los procedimientos endoscópicos de remoción.8Los ácidos biliares, específicamente el ácido ursodesoxicólico (AUDC), no por sus efectos litolíticos dado que son cálculos de difícil disolución química sino por sus propiedades hidrocoleréticas fueron utilizados con una elevada tasa de éxitos en pacientes con enfermedad de Carolí y HL.9 De hecho, en la experiencia cooperativa argentina se evidencia que los tratamientos combinados (litotripsia extracorpórea, papilotomía endoscópica, ácidos biliares) o AUDC solo resultaron las opciones terapéuticas más utilizadas en los últimos tiempos (figura 3).De todo esto surge que, en una patología de alto riesgo dentro de las del tracto biliar como la referida, el médico esepcialista que conduce a cada caso debe conocer muy bien la fisiopatología. En el plano diagnóstico, las imágenes no invasivas como la ecografía hepatobiliar constituyen el primer «approach» diagnóstico, para luego precisar a través de la colangiografía una serie de datos esenciales para la terapéutica a instituir: número y ubicación de los cálculos intrahepáticos y/o extrahepáticos, estenosis asociadas, dilataciones quísticas, hallazgos de «cálculos tapones», etc. En este punto hoy día existe un gran avance, que es la colangiorresonancia magnética, (método no invasivo, que aprovecha la bilis como medio de contraste y dentro de un campo magnético inducido por excitación protónica se genera una imagen) de alta sensibilidad y especificidad diagnóstica para hepatolitiasis, sobre todo cuando ésta se halla asociada a zonas de estenosis.10 De tal modo, un algoritmo racional, en el estudio de las HL, sería: primero, ecografía; luego, colangiorresonancia (si los resonadores pudieran diseminarse en los centros públicos y privados, a costos aceptables); y finalmente, recurrir a los procedimientos invasivos al detectarse cálculos en la vía biliar principal asociados aa HL: colangiografía retrógrada, papilotomía endoscópica, extracción de litos con canastilla, etc.En este sentido, en una muy reciente experiencia clínica terapéutica se ensayan dos modalidades terapéuticas11 según la circunstancia clínica: en los casos de HL más litiasis en vía biliar principal fueron asignados a tratamientos combinados que incluyeron cirugía hepatobiliar o papilotomía endoscópica y/o litotripsia extracorpórea con ondas de choque (para «cálculos tapones» o inaccesibles a nivel de la encrucijada hepatocoledociana). En cambio para la HL exclusiva, los enfermos recibieron únicamente ácido ursodesoxicólico. Ambas formas terapéuticas fueron eficaces, evaluadas por la respuesta clínica y la disminución de los parámetros de colestasis.Sin embargo, el grupo con coledocolitiasis asociada presentó mayor incidencia de morbilidad, valorada por el número de procedimientos invasivos indicados sobre la vía biliar principal a lo largo del seguimiento.Las conclusiones de esta experiencia terapéutica intentan ser un aporte al seguimiento, tratamiento y mejor comprensión de esta apasionante entidad: en los pacientes con HL y litiasis de vía biliar principal, es imperioso el doble objetivo de remover los cálculos y corregir la estasis biliar para mejorar el pronóstico de este grupo de alto riesgo. A su vez, en un subgrupo de pacientes con HL y vía biliar principal libre de litos, los ácidos biliares (AUDC) pueden constituir una opción terapéutica válida, por su efecto hidrocolerético, anticolestático, litolítico o bien por todos estos efectos sumados.9,11******************************* (FIGURA 1)(EPIGRAFE)Figura 1. Estudio cooperativo «Grupo Argentino para el estudio de la hepatolitiasis».4 Fueron examinadas 8 736 colangiografías a partir de la producción de 7 centros especializados en radiología invasiva, en 5 años consecutivos. De éstas, 5 920 (68%) fueron litiasis biliares, que explicaron la causa de la colestasis extrahepática; y de estas últimas, el 0.9% resultaron hepatolitiasis: en el 68% se diagnosticaron mediante colangiografía retrógrada endoscópica (CRE) y en el 32% restante por colangiografía percutánea transhepática (CT).(PEGOTES)(1) 8 736 colangiografías(2) Ultimos 5 años 7 centros de radiología invasiva(3) 5 920 (68%) litiasis biliares (rango 46-75%)(4) 53 (0.9%) pacientes con hepatolitiasis (rango 0.5-2.6%) (5) colangitis 79%(6) pancreatitis 6%(7) cirrosis biliar 4.9% *********************************** (FIGURA 2 -COMO UN CUADRO DE 2 COLUMNAS-)(EPIGRAFE)Figura 2.(TITULO)Hepatolitiasis en ArgentinaFactores predisponentes o trastornos asociados a hepatolitiasis(COLUMNA 1)Estenosis posquirúrgicaEnfermedad de CaroliLitiasis coledociana múltiple«Historia biliar»Colangitis esclerosante primariaCavernoma portalEstenosis intrahepáticaSin antecedentesTotal(COLUMNA 2)15 (28%)11 (20%)15 (28%) 5 (9,4%) 2 (3.8%) 1 (1.9%) 1 (1.9%) 3 (5.7%)53 (100%)********************************* (FIGURA 3 -COMO UN CUADRO DE 7 FILAS × 3 COLUMNAS)(EPIGRAFE)Figura 3. Diagnóstico diferencial de las hepatolitiasis en Oriente y Occidente, analizando epidemiología, trtatamiento y hallazgos lesionales. (TITULO)Litiasis intrahepática(COLUMNA 1)DenominaciónPrevalenciaEpidemiología Factores predisponentesTratamiento «clásico»Tratamiento actualAnatomía patológica(COLUMNA 2)Oriente Colangiohepatitis4%-50%Medioambientales Dietéticos ParasitariosLobectomíasProcedimientos percutáneos(colangioscopia)Estenosis intrahepáticas(COLUMNA 3)OccidenteHepatolitiasis1%ColedocolitiasisCaroliLesiones posquirúrgicas DerivacionesbiliodigestivasTratamientos combinados AUDC Excepcional***************************************