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Este trabajo presenta los resultados y las implicancias de una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorizados acerca de la administración de albúmina humana en pacientes con enfermedad crítica. Esta revisión, llevada a cabo por el Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers, planteó serias dudas acerca de la seguridad de un tratamiento que fue ampliamente utilizado en todo el mundo. La reseña ilustra acerca del papel importante que cumplen las revisiones sistemáticas en salud y otras áreas de política social, y acerca de los riesgos inherentes a la implementación de políticas basadas únicamente en la teoría.La solución de albúmina humana ha sido utilizada en el tratamiento de los enfermos críticos por más de 50 años. La producción a gran escala de albúmina humana comenzó en la Segunda Guerra Mundial cuando esta proteína constituía un sustituto estable de la sangre que podía ser utilizado en el campo de batalla. En 1941, luego del ataque a Pearl Harbour, el general norteamericano Ravdin administró toda la provisión existente a 7 marinos con quemaduras graves, los cuales sobrevivieron. Luego de este hecho, la producción de albúmina humana se expandió en gran medida.Actualmente, las indicaciones autorizadas de la solución de albúmina humana son el tratamiento de emergencia del shock y de otras situaciones en las que se necesita la restauración urgente de la volemia, el tratamiento agudo de las quemaduras y las patologías asociadas a hipoproteinemia. Se estima que sólo en el Reino Unido se tratan 100000 pacientes al año con solución de albúmina humana, con un costo cercano a 12 millones de libras. En algunos aspectos, la solución de albúmina humana parece ser el líquido obvio para la restauración de la volemia. Casi el 80% de la presión oncótica del plasma se debe a la albúmina, la cual constituye la proteína plasmática más importante al respecto. En pacientes con enfermedades agudas o crónicas, la concentración sérica de albúmina se relaciona en forma inversa con el riesgo de mortalidad y se estima que por cada 2.5 g/l de reducción de la albuminemia se incrementa el riesgo de muerte entre un 25% y un 50%. No obstante, se ha cuestionado el uso extendido de esta solución. En 1985, el British Medical Journal publicó un editorial firmado por Neil Soni, un médico de terapia intensiva, que cuestionaba el fundamento fisiopatológico del uso de albúmina.Dado que el ensayo clínico aleatorizado y controlado se considera el estándar de referencia para la evaluación de la eficacia de los procedimientos médicos, se realizó una revisión sistemática de este tipo de ensayos acerca del uso de albúmina. El objetivo era cuantificar el efecto de la solución de albúmina humana sobre la mortalidad de los pacientes con hipovolemia, quemaduras e hipoproteinemia, las 3 indicaciones para las que está autorizado el uso de albúmina. 0²;É3 La lógica de una revisión sistemática es especificar a priori criterios de inclusión bien definidos y realizar luego una búsqueda sistemática de todos los estudios que reúnen esos criterios. Para esta reseña se utilizaron los siguientes criterios de inclusión: ää * Tipo de estudios: ensayos controlados y aleatorizados. ää * Tipo de participantes: enfermos críticos con hipovolemia, quemaduras e hipoproteinemia. ää * Tipo de intervenciones: solución de albúmina humana o fracción de proteínas plasmáticas (FPP) versus una solución no coloidal o una solución cristaloide (principalmente salina). ää * Tipo de evento final: mortalidad por toda causa evaluada al final del período de seguimiento de cada ensayo.Existen varias razones para elegir la muerte como punto final a medir. En primer lugar, en el contexto de la enfermedad crítica, la muerte o la supervivencia constituyen eventos clínicos de importancia inmediata para los pacientes, y casi todos los estudios informan datos de mortalidad. En segundo lugar, uno podría esperar que estos datos estén menos sujetos a error o sesgo de medición que los datos sobre eventos fisiopatológicos. El uso de estos últimos como sustituto de un evento clínico adverso asume una relación causal directa entre ambos, una suposición que no siempre resulta apropiada. Finalmente, cuando los ensayos recogen datos acerca de varios puntos finales fisiopatológicos existe la posibilidad de sesgo por publicación selectiva de aquellos que reflejan los efectos del tratamiento.Los ensayos fueron identificados mediante búsquedas computarizadas en las bases de datos Cochrane Controlled Trials Register, Medline, Embase y BIDS Index to Scientific and Technical Proceedings. También se realizaron búsquedas manuales en 29 revistas internacionales y en las conclusiones de varios simposios internacionales sobre restauración de fluidos, se revisaron las referencias bibliográficas de todos los ensayos evaluados y se contactó a sus autores para consultarlos acerca de otros ensayos publicados o no publicados. No hubo restricciones por idioma. El Cochrane Controlled Trials Register es, actualmente, la mayor base de datos de ensayos controlados aleatorizados sobre procedimientos médicos y contiene detalles de casi 250000 ensayos. Para identificar ensayos no publicados, se realizó una búsqueda en el registro de la Medical Editors Trial Amnesty y se contactó a los directores médicos de los laboratorios Bio Products (Zenalb), Centeon Limited (Albuminar) y Alpha Therapeutic UK Limited (Albutein).Se hallaron 32 ensayos que reunían los criterios de inclusión establecidos. En 30 de estos estudios se obtuvieron los datos de mortalidad directamente del informe o por contacto con el autor. En pacientes con hipovolemia no se hallaron evidencias de que la administración de albúmina reduzca la mortalidad en comparación con las soluciones no coloidales y, de hecho, hubo una tendencia a un mayor número de muertes en los pacientes tratados con albúmina (índice de riesgo relativo [IRR]=1.46, con un intervalo de confianza del 95% entre 0.97 y 2.22). En los pacientes con quemaduras tampoco se hallaron evidencias de que la albúmina reduzca el riesgo de mortalidad, sino una fuerte sugerencia de aumento de ese riesgo (IRR=2.40, intervalo de 7É3 confianza 1.11 a 5.19). El efecto de la suplementación con albúmina sobre la mortalidad de los pacientes con hipoproteinemia se ubicó en la misma dirección. Sin excepción, en todos los ensayos se observó un incremento no significativo del riesgo de muerte en el grupo que recibió albúmina, con un IRR general de 1.67 y un intervalo de confianza entre 1.07 y 2.67.El sesgo por publicación es una fuente potencial de error en las reseñas sistemáticas, y la presencia o ausencia de este sesgo puede ser determinada, a veces, mediante un gráfico de embudo. Este tipo de gráfico presenta el efecto del tamaño de la muestra sobre la precisión. En ausencia de sesgo por publicación, el gráfico debería verse como un embudo invertido, con una amplia dispersión de resultados en la base pero convergiendo en un efecto verdadero a medida que aumenta el tamaño de la muestra. Si existe sesgo por publicación se produce un agujero en la esquina derecha de la base, donde faltan los ensayos pequeños que no muestran efectos beneficiosos. En el caso de los ensayos sobre el uso de albúmina, el gráfico de embudo fue bastante simétrico y no sugirió la existencia de sesgo por publicación.Si se reúnen los resultados de las 3 categorías de uso de albúmina y se expresa su efecto sobre la mortalidad como riesgo absoluto, se obtiene un 14% de mortalidad en el grupo que recibió albúmina y un 8% en el grupo de comparación, lo cual arroja una diferencia del 6%, es decir 6 muertes más por cada 100 pacientes tratados. El laboratorio Bio Products estima que cerca de 100000 pacientes se tratan con albúmina humana cada año. Asumiendo que los resultados de la reseña son válidos y que el incremento absoluto del 6% en el riesgo de muerte se aplica a sólo el 10% de esos 100000 pacientes, puede estimarse que mueren cerca de 600 pacientes al año a causa de la administración de albúmina.La conclusión basada en esta reseña indica que no hay evidencias de que la albúmina reduzca la mortalidad de los enfermos críticos con hipovolemia, quemaduras e hipoproteinemia, sino una fuerte sugerencia de que este tratamiento incrementa el riesgo de muerte.–Es posible que la albúmina incremente el riesgo de muerte de los enfermos críticos Se ha demostrado que la albúmina se distribuye a través de la membrana capilar, un proceso que se acelera en los pacientes en condición crítica, y se ha sugerido que el mayor pasaje de albúmina al espacio extravascular podría reducir la diferencia de presión oncótica a través de la pared capilar, aumentando la probabilidad de edemas.Desde la publicación de los resultados de esta reseña, las ventas de albúmina se han reducido más de un 40% en el Reino Unido. Aunque estos resultados han estimulado la acción de los gobiernos y las agencias de control de todo el mundo, la realización periódica de reseñas actualizadas sobre el tema pudo haber advertido acerca de la seguridad de la albúmina hace más de una década. Los ensayos controlados incluidos en esta reseña estuvieron disponibles por muchos años. Un metaanálisis acumulativo muestra que las dudas acerca de la seguridad de la albúmina pudieron haberse notado ya en 1983. Si se asume que se tratan 100000 pacientes al año y que los resultados de esta reseña son aplicables al 10% de ellos, puede estimarse que cerca de 10000 enfermos podrían haber fallecido desde 1983 por la 7É3 falta de evaluación rigurosa del efecto de la albúmina sobre la mortalidad.Esta reseña provee un fuerte argumento para la preparación de síntesis científicamente defendibles de la evidencia de ensayos controlados aleatorizados en medicina, así como también en otras áreas importantes de la política social, como por ejemplo la educación. Muchos procedimientos de política social pueden hacer daño o resultar beneficiosos. Dado que los fundamentos teóricos de estos procedimientos pueden cambiar en una breve escala de tiempo, es sumamente importante enfrentar el problema con los resultados de los ensayos aleatorizados.Nota: la reseña sistemática que forma parte de este artículo fue preparada por el Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers: Phil Anderson, Frances Bunn, Carol Lefebvre, Leah Li, Alain Li Wan Po, Ian Roberts, Gillian Schierhout. La reseña se publica en la Cochrane Library, donde será actualizada regularmente para incorporar los datos nuevos y los comentarios acerca de esta versión.
Conclusión breve
Principal: Medicina Interna, 