TRATAMIENTO PARA LA HEPATITIS POR VIRUS C

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Los pacientes que se infectan por el virus de la hepatitis C a menudo desarrollan hepatitis crónica, que puede ser asintomática pero que progresa lentamente hacia cirrosis hepática y a veces a hepatocarcinoma, por lo cual es esencial administrar un tratamiento eficaz capaz de lograr la normalización de las enzimas hepáticas y desaparición del virus de la circulación. La hepatitis crónica por virus C se caracteriza por actividad fluctuante de transaminasas y por lo tanto la normalización de los niveles de estas enzimas puede no ser de utilidad en la evaluación del real beneficio del tratamiento. Por el contrario, la desaparición de los niveles de ARN viral del suero, especialmente si son sostenidos, puede indicar una respuesta más favorable a la terapia. En 1986 se propuso la utilización de interferón (IFN); desde ese momento se han publicado diversos trabajos sobre la eficacia del IFN en la hepatitis crónica por virus C, aunque la respuesta sostenida con normalización de las enzimas hepáticas y descenso de la carga viral a niveles indetectables sólo han sido observados en el 10% al 25% de los casos. Estos resultados limitados a largo plazo han motivado ensayos para establecer cómo la eficacia del tratamiento con IFN es influida por el tipo, dosis y duración de la administración del agente. Es difícil comparar los resultados de estos ensayos debido a que los pacientes incluidos no son homogéneos en relación con edad, sexo, duración de la enfermedad, fuente presunta de la infección, diagnóstico histológico, enfermedades concomitantes, detección de ARN viral y niveles de ALT. Más aún, el seguimiento a largo plazo después de la interrupción del IFN es fundamental para conocer la real capacidad de la droga en mantener la remisión. Todos estos parámetros pueden haber ejercido alguna influencia en los resultados, y es así que, al presente, no está claro cuál es la dosis óptima de IFN cuando consideramos, además, los costos y la posibilidad de efectos adversos que se asocian con esta medicación. En un intento para contribuir con la determinación del mejor protocolo de tratamiento con IFN, nosotros referimos nuestra experiencia, la cual data de 1989 («Comparison among different types, doses and duration of interferon therapy in chronic hepatitis C», Bresci y col. Clin. Drug Invest. 4: 271-277, 1998).En estos años nosotros hemos estado comparando la eficacia del IFN en la dosis y duración usuales, tal como lo son 3 millones de unidades de IFN-Ó recombinante (IFN-Ór) tres veces a la semana, durante 6 meses, con los efectos inmediatos y a largo plazo de diferentes tipos, dosis y duración de la terapia. Un total de 300 pacientes con hepatitis crónica por virus C fueron aleatoriamente 8É3 asignados a 5 grupos de 60 sujetos cada uno y fueron tratados de la siguiente forma (cuadro 1): grupo A, IFN-Ór, 3 millones de unidades tres veces a la semana por 6 meses; grupo B, IFN-Ór, 6 millones de unidades tres veces a la semana durante 6 meses; grupo C, IFN-Ór, 3 millones de unidades tres veces a la semana durante 12 meses; grupo D, IFN linfoblastoide (IFN-L), 6 millones de unidades tres veces por semana, 6 meses, y grupo E, IFN-L, tres millones de unidades tres veces por semana, por doce meses. El diagnóstico de hepatitis por virus C se basó en datos clínicos, serológicos e histológicos en todos los pacientes. Las respuestas al tratamiento fueron definidas del siguiente modo: a) respuesta bioquímica, sólo normalización de los niveles de ALT; b) respuesta completa, normalización de la concentración de ALT con desaparición del ARN viral de la circulación, y c) respuesta sostenida, normalización de los niveles de ALT y viremia indetectable dos años después de finalizado el tratamiento. Con el objeto de que nuestros datos fueran lo más confiables posible, nosotros excluimos de nuestro estudio a sujetos con otras enfermedades hepáticas concomitantes capaces de afectar nuestros datos (abuso de alcohol, hepatitis iatrogénica, infección por HBV, HDV o HIV y trastornos metabólicos y autoinmunes). También excluimos a pacientes con diagnóstico histológico de cirrosis debido a que, hasta el presente, se acepta que en estos sujetos la terapia con IFN es escasamente eficaz o ineficaz. Nuestro estudio comenzó 6 a 7 años atrás, de modo que no fue posible la identificación de los genotipos en todos los enfermos. En relación con la tolerancia al tratamiento con IFN, encontramos que la dosis y la duración, más que el tipo de interferón, jugaban un rol esencial. Los abandonos fueron del 8% y el tratamiento con IFN debió ser interrumpido por efectos adversos en el 11% de los enfermos. En el grupo A, el 55% de los pacientes mostró respuesta bioquímica y el porcentaje de sujetos con respuesta completa fue del 31%. En el grupo B pudimos observar respuesta bioquímica en el 61% y respuesta completa en el 36% de los casos. En el grupo C el 77% de los sujetos mostró respuesta bioquímica pero la respuesta completa se observó en el 40% de los sujetos. En el grupo D se comprobó respuesta bioquímica en el 55% de los pacientes y respuesta completa en el 33% de los casos. En el grupo E, el 79% de los sujetos presentó respuesta bioquímica pero la respuesta completa ocurrió en el 38%. Hacia el final del tratamiento y seguimiento, el porcentaje de pacientes con respuesta sostenida fue del 24% en el grupo A, 28% en el grupo B, 35% en el grupo C, 27% en el grupo D y 33% en el grupo E (cuadro 2). La falta de detección del ARN viral en el suero justo después de la interrupción de la terapia con IFN parece ser un buen marcador predictivo de respuesta sostenida: de hecho, el 78% al 86% de los sujetos con respuesta completa después del tratamiento con IFN mostraron normalización persistente de los niveles de ALT y ARN viral indetectable aún dos años después de finalizada la terapia. Nosotros también observamos que la adopción de dosis mayores o mayor duración del tratamiento, independientemente del tipo de IFN utilizado, da mejores resultados en comparación con el 7É3 régimen estándar, aun cuando la diferencia no es estadísticamente significativa. Más aún, la duración del tratamiento, más que las dosis o el tipo de IFN empleado, se correlacionó con mejor y más prolongada respuesta, y los análisis estadísticos de nuestros resultados no señalaron ninguna diferencia significativa entre los grupos. Los abandonos fueron menos evidentes en los grupos que recibieron IFN linfobstoide en comparación con los que recibieron IFN-Ó recombinante, aunque las diferencias no alcanzaron significación estadística. Por lo tanto, aun cuando el índice de respuesta entre los cinco grupos no es estadísticamente diferente, nosotros recomendamos un esquema de doce meses, posiblemente con dosis más elevadas al menos durante los primeros cuatro meses de tratamiento. Más aún, la eficacia no excelente del tratamiento con IFN en hepatitis crónica por virus C es un estímulo para probar otras drogas que solas o en asociación con el IFN nos permitan obtener mejores resultados, particularmente en el seguimiento a largo plazo.****************************** (CUADRO 1; 7 FILAS × 6 COLUMNAS)(TITULO)Cuadro 1. Datos demográficos de los participantes del estudio.(COLUMNA 1)GruposPacientesVarones/MujeresEdad (a) *Duración de la enfermedad (a) *Niveles basales de ALT (U/l) *HCA: leve/moderada/grave(COLUMNA 2)A6034/2652 ± 1011 ± 7 127 ± 706/40/14(COLUMNA 3)B6030/3050 ± 1412 ± 8140 ± 525/45/10(COLUMNA 4)C60 7É3 32/2849 ± 1210 ± 9138 ± 637/41/12(COLUMNA 5)D6036/2452 ± 1114 ± 10136 ± 619/39/12(COLUMNA 6)E6034/2648 ± 1313 ± 8146 ± 519/35/16(AL PIE DEL CUADRO)a, años; *, valores expresados como media ± desvío estándar; HCA, hepatitis crónica activa. ********************************* (CUADR0 2; 10 FILAS × 6 COLUMNAS)(TITULO)Cuadro 2. Resultados.(COLUMNA 1)GrupoTipo de IFNDosisMeses de terapiaPacientesAbandonosInterrupciones por efectos adversosRespuesta completaRespuesta bioquímicaRespuesta sostenida(COLUMNA 2)AIFN-Ór3 MU tres veces/semana66024 (7%)18 (31%)32 (55%) 7É3 14 (24%)(COLUMNA 3)BIFN-Ór6 MU tres veces/semana66046 (11%)20 (36%)34 (61%)16 (28%)(COLUMNA 4)CIFN-ÓR3 MU tres veces/semana126087 (13%)21 (40%)40 (77%)18 (35%)(COLUMNA 5)DIFN-L6 MU tres veces/semana66027 (12%)19 (33%)32 (55%)16 (27%)(COLUMNA 6)EIFN-L3 MU tres veces/semana126088 (15%)20 (38%)41 (79%)17 (33%)(AL PIE DEL CUADRO)MU, millones de unidades.