TEST DE LA MARCHA EN PEDIATRÍA

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Introducción.La medida de la capacidad para realizar ejercicio en enfermos con patología cardiopulmonar crónica es fundamental para conocer la evolución de la propia enfermedad y establecer un pronóstico, o para evaluar la respuesta a un determinado tipo de tratamiento. El estudio de los parámetros de función respiratoria es de gran ayuda en el control de la patología del aparato respiratorio; no obstante, la correlación entre la estimación de la función pulmonar y las pruebas de ejercicio es pobre y suele disminuir con el agravamiento de la enfermedad de base (1). Por ello es importante encontrar medidas objetivas de incapacidad en bronconeumópatas crónicos, diferentes del estudio de la función pulmonar (1-4).Se ha demostrado que el test de la marcha (walking test) (2,5-10) se corresponde más con las actividades diarias habituales que las pruebas de ejercicio en cinta rodante o bicicleta ergométrica. Se correlaciona bien con el consumo de oxígeno medido con técnicas complejas que no se pueden llevar a cabo en cualquier laboratorio (11). De esta manera se puede considerar el test de la marcha como una medida fácil de realizar para evaluar la incapacidad en los bronconeumópatas crónicos y puede ayudar, como hemos comentado anteriormente, a valorar la respuesta a un determinado tratamiento (6). Además se utiliza muy frecuentemente en los programas de rehabilitación respiratoria (12).Por lo tanto, las pruebas encaminadas a valorar la capacidad funcional en estos pacientes deben estar íntimamente relacionadas con su actividad cotidiana. Además, es importante que dichas pruebas sean fáciles de ejecutar, no consumidoras de mucho tiempo y baratas.Con este estudio que hemos llevado a cabo en nuestro centro pretendemos comprobar la reproductibilidad del test de la marcha en pacientes afectados de fibrosis quística y valorar si existen diferencias entre pruebas de diferente duración (2 y 6 minutos), con el fin de obtener un método de medida fiable y sencillo para evaluar cuantitativamente el deterioro progresivo de la función pulmonar, la respuesta a diferentes tipos de tratamiento o el comportamiento funcional del enfermo ante una exacerbación.Estudio realizado. Como hemos comentado, el test de la marcha es un método útil y objetivo para valorar la tolerancia al ejercicio en pacientes con patología broncopulmonar crónica. Nuestro objetivo ha sido comprobar la reproductibilidad del test y valorar si existen diferencias entre pruebas de diferente duración (2 y 6 minutos), en un grupo de pacientes afectados de fibrosis quística. Efectuamos la prueba de la marcha en 29 pacientes con fibrosis quística en fase estable atendidos en la Unidad de Fibrosis Quística de nuestro hospital. Consideramos situación estable la ausencia de reagudización respiratoria en el mes previo al estudio y la estabilidad de la función respiratoria, así como la ausencia de cambios en la clínica habitual del paciente en el momento del estudio. En dicho estudio participaron los pacientes cooperadores que podían llevar a cabo las pruebas de función pulmonar adecuadamente. De ellos, 19 eran varones y 10 mujeres. La edad media fue de 15.86 ( 3.8 años. El 48.3% de los pacientes eran homocigotos para la mutación (F508 y el 34.5% heterocigotos para dicha mutación. El 51.72% estaba colonizado por Pseudomonas aeruginosa y el 34.5% por Staphylococcus aureus. El 86.2% tenía insuficiencia pancreática. En referencia a los sistemas de puntuación de Shwachman y Brasfield, la media fue de 85.2 ( 11 y 18.34 ( 3.97 respectivamente. El índice de masa corporal tenía una media de 19.23 ( 3.15 con un máximo de 27.31 y un mínimo de 14.46. La media de los valores obtenidos en las pruebas de función pulmonar fue de 83.04 para el FEV1 (rango 24.65-130.41), 91.19 para FVC, 133.52 para ITGV, 184.54 para RV, 111.75 para TLC y 157.32 para RV/TLC.La prueba se llevó a cabo según la técnica descrita por Mc Gavin (7) en 1976, en un pasillo de nuestro hospital de 35 metros de longitud y sin pendiente, señalizado cada 5 metros. Previamente se explicó al paciente el test, indicándole que caminase lo más rápido posible sin correr, sintiéndose cómodo y sin extenuarse, y animándole al principio y final de cada vuelta. Siempre se hizo la prueba tras 2 horas de ayuno y con control de la misma persona. Se anotaron los valores de la distancia recorrida a los 2 y 6 minutos (test 1), y se repitieron de nuevo ambas pruebas a los 15 minutos (test 2).En el análisis estadístico de los datos se utilizó la t de Student pareada para la comparación de medias y el test de correlación de Pearson para los estudios de correlación. La reproductibilidad de los datos obtenidos fue estimada mediante la desviación estándar intrasujeto (DS_W), calculada como la desviación típica de las diferencias de las mediciones pareadas obtenidas en los sujetos estudiados dividida por la raíz cuadrada de 2, según la sistemática propuesta por Chinn. El coeficiente de variación intrasujeto (CV_W) se obtuvo dividiendo DS_W entre la media (13).La media de metros caminados en la prueba 1 fue 244.58 ( 18.41 y 471.14 ( 47.74 a los 2 y 6 minutos respectivamente y 243.45 ( 27.84 metros a los 2 minutos y 476.72 ( 47.74 metros a los 6 minutos en la prueba nº2. No se detectaron diferencias significativas entre las distancias caminadas en los tests 1 y 2, por lo que podemos aseverar que no existió efecto entrenamiento en nuestros pacientes. La desviación estándar intrasujeto (DS_W) fue de 12.5324 y 19.40, y el coeficiente de variación intrasujeto (CV_W) de 5.13% y 4.09% a los 2 y 6 minutos, respectivamente. El índice de correlación entre la prueba a los 2 y a los 6 minutos fue r = 0.86 (p < 0.001). No se objetivaron diferencias en los resultados obtenidos entre pacientes varones y mujeres; sin embargo, sí se observó una correlación positiva entre el resultado del test y la edad (r = 0.42, p < 0.05) y la talla (r = 0.39, p < 0.05) de los pacientes evaluados. Tampoco encontramos correlación entre la distancia caminada en ambas pruebas y los parámetros clínicos y de función pulmonar (14).Discusión. Existen diferentes tipos de pruebas basadas en la marcha; bien fijando el tiempo y midiendo la distancia caminada (pruebas de 2, 5, 6, 9 y 12 minutos) (1,7-9,15-17), bien fijando la distancia y midiendo el tiempo empleado en recorrerla (100 metros, media milla y 2 km), bien fijando la distancia midiendo el tiempo y la velocidad media empleados en recorrerla a diferente ritmo cada vez y siempre sin excederse en su capacidad, o bien caminando una distancia prefijada con incremento paulatino de la velocidad en cada vuelta ordenado por unas señales acústicas que obligan a cumplir el recorrido en un tiempo determinado, finalizando la prueba cuando el paciente no cumplimenta el recorrido de un nivel en el tiempo establecido o está demasiado fatigado como para mantener la velocidad pautada (17).Últimamente se han descrito otras pruebas encaminadas a evaluar la tolerancia al ejercicio en enfermos con patología broncopulmonar crónica, específicamente fibrosis quística, intentando aumentar su sencillez. Entre ellas destaca una prueba de 3 minutos de duración que consiste en subir y bajar un escalón a una frecuencia de 30 escalones por minuto midiendo la saturación de O₂, frecuencia cardíaca y sensación subjetiva de disnea (escala modificada de Borg). Ha sido comparada con la prueba de la marcha durante 6 minutos siendo la reproductibilidad entre ambas similar y, lo que es muy importante, no depende de la motivación del enfermo (18).La falta de estandarización de estas pruebas o la falta de cumplimiento de las diferentes recomendaciones emitidas por grupos de expertos hacen que los resultados no sean fiables en muchas ocasiones y los estudios no puedan compararse entre sí. En el estudio realizado por Elpern y cols. se objetiva una significativa variabilidad en la forma de realizar los tests y en las recomendaciones dadas a los enfermos, que pueden influir en los resultados en gran manera (19).Entre las diferentes pruebas, el test de 12 minutos (1) es reproducible y se correlaciona muy bien con el consumo de oxígeno (5,20,21). Los tests de 2 y 6 minutos también son reproducibles y se correlacionan bien con el de 12 minutos, aunque se ha observado que el test de 12 minutos de duración no es bien aceptado ya que hace consumir más tiempo a paciente y explorador y puede producir cansancio (8). Por otra parte existe menos confianza con los otros tests basados en cambios en la velocidad de la marcha, aunque algunos estudios actuales demuestran su beneficio (22). En cambio no existe una buena correlación entre las pruebas de la marcha y los parámetros de función pulmonar, como ya hemos comentado.En una revisión sistemática cualitativa de los diferentes tipos de pruebas de la marcha se evidenció que el mejor test es la prueba de los 6 minutos ya que, según los autores, era una prueba mejor tolerada que la de los 12 minutos, más fiable y sensible que la de 2 minutos de duración y la que mejor reflejaba la actividad diaria. En cuanto a las pruebas que cambian la velocidad de la marcha, son más complicadas de realizar, necesitan equipamiento y reflejan menos la vida habitual del paciente aunque son necesarios más estudios para confirmar el beneficio de su uso (17). Existe amplia documentación en la literatura que demuestra la fiabilidad, reproductibilidad y sensibilidad de los tests de la marcha confirmando su valor en establecer el pronóstico de las enfermedades cardiopulmonares (17). También son muy válidos estos tests para realizar una adecuada prescripción del tipo ejercicio y de su intensidad y frecuencia conformando un buen programa de entrenamiento (12). En cambio, existe escasa experiencia en niños (6,14,23).Al estudiar la reproductibilidad del test en nuestros pacientes con fibrosis quística y una vez evaluadas las pruebas realizadas durante 2 y 6 minutos y repetidas ambas de nuevo a los 15 minutos, pudimos concluir que el test de la marcha era un método objetivo de medida de la tolerancia al ejercicio con una magnífica reproductibilidad en pacientes pediátricos afectados de fibrosis quística. En nuestro estudio encontramos que el test de la marcha de 6 minutos tenía una reproductibilidad algo mejor que el de los 2 minutos al tener un coeficiente de variación intrasujeto ligeramente inferior (14). Por otra parte, pudimos también comprobar en nuestro grupo de pacientes lo referido por otros autores observando una excelente correlación entre el test realizado durante 2 minutos y el llevado a cabo durante 6 minutos aunque, como decíamos anteriormente, el coeficiente de variación era ligeramente inferior en el de 6 minutos; no obstante, y al ser las diferencias tan pequeñas, propusimos realizar el test más corto, a fin de eludir el cansancio de los niños, que lo realizaban además como un juego, y evitar la pérdida de tiempo del controlador (14).Coincidiendo con nuestros resultados, también la mayoría de los autores acostumbran a realizar las pruebas más cortas, de 2 y 6 minutos (6,9), más aún en niños, para los que el test largo resulta más aburrido y no suelen finalizarlo y, por otra parte, existen más posibilidades de cansancio y, según algunos grupos de trabajo, puede inducir a más errores a la hora de determinar la distancia recorrida. No obstante, existen publicaciones que indican que a mayor tiempo de duración de la prueba se discriminan mucho mejor los resultados (8), aunque en la práctica las diferencias no son muy grandes. La tendencia actual, como decíamos previamente, es a la realización del test de la marcha de 6 minutos de duración en la mayoría de los programas de rehabilitación, generalmente dirigidos a adultos (17), aunque en el campo pediátrico pensamos que se debe dar opción al de 2 minutos por lo antes especificado.Otra cuestión a evaluar en la infancia, definida por algunos grupos en adultos, es la realización de pruebas de ejercicio en tapiz rodante o bicicleta ergométrica. Probablemente este tipo de pruebas produce más estrés fisiológico y un mayor riesgo en pacientes con enfermedad avanzada con poco beneficio en cuanto a la información obtenida en relación con pruebas de la marcha más sencillas y menos agresivas más relacionadas con la actividad diaria (24). Por ello, algunos especialistas insisten en que el test de la marcha durante 6 minutos puede ser una alternativa a los tests habituales, que utilizan dispositivos como el tapiz rodante a la bicicleta ergométrica, para asesorar sobre la capacidad funcional y tolerancia al ejercicio en niños con afectación cardiorespiratoria grave (23).También ha sido muy debatido el efecto de entrenamiento (25) con incremento de la distancia caminada al repetir el test. Esto se ha observado en adultos y niños sanos, pero no en pacientes afectados de fibrosis quística (6). Butland (8) opina que puede existir un pequeño efecto de entrenamiento en el test de 2 minutos, por lo que lo mejor sería hacer 2 medidas sucesivas y anotar la mejor. En nuestro estudio no hemos encontrado diferencias en las distancias recorridas ni a los 2 minutos ni a los 6 minutos, ni cuando repetimos ambas pruebas 15 minutos después, por lo que no hemos observado el efecto entrenamiento en este tipo de pacientes evaluados.La relación entre la distancia recorrida y la edad y talla del paciente ha sido definida por nosotros previamente, por lo que deberían tenerse en cuenta ambos parámetros al realizar estudios comparativos (14).Podemos por lo tanto concluir que el test de la marcha es un método sencillo en su realización, con una buena reproductibilidad, seguro y barato puesto que no necesita aparatos complejos y caros para realizarlo. Requiere sólo de un reloj y el tiempo de la persona que controla la prueba.Proponemos el test de la marcha de 2 minutos de duración, al ser más corto y cómodo de realizar, como prueba para evaluar la evolución, deterioro progresivo de la enfermedad y respuesta a diferentes tipos de tratamiento sobre todo en pacientes pediátricos con fibrosis quística.Para una óptima actuación se deben realizar 2 pruebas previas, con escaso tiempo entre ellas, para que el paciente conozca en qué consiste y saque el mayor rendimiento posible (19).Hay que tener en cuenta también diferentes factores que pueden influir sobre los resultados como el aprendizaje de la técnica, la motivación y otras variables metodológicas como la instrucción previa, el estímulo durante la prueba o el uso de diferentes dispositivos durante la realización de la prueba como los sistemas de oxigenoterapia.Conclusión.Aunque en el ámbito pediátrico la medida de la capacidad para realizar ejercicio en pacientes con patología cardiopulmonar crónica no se realiza con frecuencia y no es tan conocida su sistemática como en adultos, sobre todo en referencia a la rehabilitación respiratoria, es conveniente que los diferentes especialistas que trabajan en este campo conozcan y se familiaricen con este tipo de pruebas que hemos definido y que son muy útiles para el control y seguimiento de este tipo de pacientes crónicos.En nuestra opinión, la prueba óptima a llevar a cabo en pacientes pediátricos, y más específicamente en fibrosis quística, es la prueba de marcha de 2 minutos de duración con un procedimiento perfectamente estandarizado, aunque se ha observado una discreta mayor sensibilidad del test de la marcha de 6 minutos.La frecuencia de la prueba va a depender del programa de rehabilitación o de la frecuencia de exacerbaciones o visitas programadas en relación con la política de control y seguimiento de estos enfermos en cada centro.Ya se ha comentado la falta de estandarización de las diferentes pruebas de la marcha así como el frecuente incumplimiento de las normativas existentes; por ello se debe dejar claramente especificado el procedimiento de cada prueba con normativas fáciles de llevar a cabo y comprensibles, e intentar cumplirlas siempre.No obstante, es importante seguir investigando en la determinación de la prueba más sensible, fiable, válida, específica y reproducible así como en la búsqueda de pruebas cada vez más sencillas y con el menor gasto posible sin olvidar que siempre deben estar lo más relacionadas posible con la actividad diaria del paciente. Es imperativo también incrementar los estudios en niños.Bibliografía.1. Mahon AD, Ray ML. Rating of perceived exertion at maximal exercise in children performing different graded exercise test. J Sports Med Phys Fitness 1995; Mar 35(1):38-42.2. Mungall YPF, Hainsworth R. Assessment of respiratory function in patients with chronic obstructive airways disease. Thorax 1979; 34:254-258.3. Singh SJ, Morgan MD, Hardman AE, Rowe C, Bardsley PA. Comparison of oxygen uptake during a conventional tread mill test and the shuttle walking test in chronic airflow limitation. Eur Respir J 1994; Nov 7(11):2016-2020.4. Eakin EG, Kaplan RM, Ries AL. Measurement of dyspnoea in chronic obstructive pulmonary disease. Qual Life Res 1993; Jun 2(3):181-191. 5. Kenneh MAJ, Cooper H. A means of assesing maximal oxygen intake. JAMA 1968; 203(3):135-204.6. Upton CJ, Tyrrell JC, Hiller EJ. Two minutes walking distance in cystic fibrosis. Arch Dis Child 1988; 63:1444-1448.7. McGavin CR, Gupta SP, McHardy GJR. 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