Objetivo. Estimar el valor diagnóstico de la tomografía computada helicoidal para las bronquiectasias a nivel segmentario pulmonar. Métodos. Se efectuaron tomografías computadas helicoidales a 48 pacientes (864 segmentos) con síntomas sugestivos de bronquiectasias. Veintiocho (504 segmentos) de 48 pacientes fueron sometidos a broncografías. Las imágenes obtenidas por tomografía computada helicoidal y broncografía fueron evaluadas independiente y aleatoriamente por dos radiólogos experimentados a nivel segmentario. Las bronquiectasias fueron clasificadas como cilíndricas, quísticas, varicosas y mixtas. Resultados. La concordancia entre observadores en cuanto a la presencia o ausencia de bronquiectasias fue muy buena (k = 0.99) La tomografía computada helicoidal de sección delgada tuvo una sensibilidad de 93.8%, una especificidad de 99.7% y una precisión de 98.8%; las diferencias en cuanto a al sensibilidad no tuvieron significación estadística (2 = 1.5, 0.10 < p < 0.25). Conclusiones. La tomografía computada helicoidal resultó un método confiable y no invasivo para el diagnóstico de bronquiectasias. Palabras clave. Bronquiectasia, tomografía, computada, rayos-X, broncografía. ABSTRACT
Objective. To evaluate the diagnostic value of spiral CT in bronchiectasis at pulmonary segmental level. Methods. Spiral CT scans were performed in 48 patients (864 segments) with symptoms suggestive of bronchiectasis. 28(504 segments) of 48 patients underwent bronchography. Spiral CT images and bronchographic films were reviewed independently and randomly by two experienced radiologists at segmental level. Bronchiectasis was classified as cylindrical, cystic, varicose and mixed type. Results. Interobserver agreements for the presence and absence of bronchiectasis were very good (k = 0.99). Thin-section spiral CT had a sensitivity of 93.8 %, specificity of 99.7 % and accuracy of 98.8%, the difference in sensitivity had no statistical significance ( 2 = 1.5 , 0.10 < p < 0.25). Conclusions. Spiral CT scan was a reliable and noninvasive method for assessment of bronchiectasis, which should be first chosen in patients with suspected bronckiectasis. Key words. Bronchiectasis, computed tomography, X-ray, bronchography. INTRODUCCION
Las bronquiectasias son definidas como dilataciones anómalas e irreversibles de los bronquios. Hasta hace poco, la broncografía era utilizada para el diagnóstico y evaluación de la severidad y extensión de las bronquiectasias, pero en la actualidad ha sido reemplazada ampliamente por la tomografía computada (TC), especialmente la de alta resolución (TCAR). La adecuada descripción con tomografía computada se ve influenciada por la técnica utilizada. La TC convencional efectuada con colimación de 8 a 10 mm dio por resultado una menor sensibilidad debido al efecto volumen-promedio. La TCAR mejoró la sensibilidad para la detección de bronquiectasias. Sin embargo, los cortes más delgados (1.0 a 1.5 mm), el intervalo más amplio (8 a 10 mm), la profundidad variable de la inspiración entre exploraciones o los movimientos del paciente pueden causar que algunos niveles anatómicos no sean visibles. El advenimiento de la tomografía computada helicoidal (TCH) originó un renovado interés en los protocolos rutinarios de TC de sección delgada utilizados en la detección de bronquiectasias. Algunos de los beneficios inherentes a la TCH son la detección mejorada de bronquiectasias sutiles, que de otro modo se perderían entre los cortes de TCAR, la reducción de los defectos de la imagen ocasionados por movimientos y la reconstrucción ininterrumpida de las vías aéreas. El propósito de nuestro estudio fue evaluar el valor de la TCH en la detección y evaluación de la severidad y extensión de las bronquiectasias a nivel segmentario pulmonar en comparación con la broncografía. MATERIAL Y METODOS
Pacientes La población del estudio comprendió 48 pacientes (864 segmentos), 29 hombres y 19 mujeres, con edades comprendidas entre 15 y 77 años (media de 46.5 años). Todos tenían diagnósticos presuntivos de bronquiectasia, tal como lo indicaban las infecciones recurrentes del tracto respiratorio inferior que ellos padecían, los episodios recurrentes de hemoptisis o la tos crónica. Los 48 pacientes (864 segmentos) fueron sometidos a TCH y de ellos, 28 (504 segmentos) a broncografía. Exploración con TC Todos los pacientes fueron estudiados con un equipo de TCH GE Hispeed Advantage CT /i. El protocolo de TCH incluyó un espesor de corte de 10 mm desde el ápice pulmonar hasta el diafragma (120 kV, 300 mA, separación 1.0:1.0) durante una inspiración sostenida, y luego un examen por TCH de sección fina (colimación de 1 a 3 mm, separación 1.0:1.0-1.0:1.5) en los segmentos donde se sospechaban bronquiectasias sobre la base de la exploración pulmonar total. El espesor de los cortes dependía de la extensión de la enfermedad. Si el tiempo de exploración excedía los 20 segundos, el rango de exploración se dividía en dos partes con solapamiento de 1-2 cortes. Todas las imágenes fueron reconstruidas con un algoritmo espacial (FOV 20-30 cm, solapamiento > 60%) y fueron transferidos a una computadora en la cual se efectuaban proyección de intensidad mínima (Min IP)y reconstrucción planar múltiple (MPR). Broncografía Se efectuó broncografía bilateral a través de un broncoscopio de fibra óptica con 76% de diatrizoato de metilglucamina, o a través de un ducto con 20% de suspensión de 76% de diatrizoato de metilglucamina y sulfanilamida. Se llevó a cabo toda vez que se pudo realizar un rastreo radioscópico para asegurar un óptimo llenado bronquial, tomando asimismo una radiografía de tórax. Criterios diagnósticos Se diagnosticaron bronquiectasias sobre la base de la falta de conicidad de la luz bronquial, la presencia de un diámetro interno bronquial igual o mayor que 1.5 veces la arteria pulmonar adyacente, y la visualización de bronquios a menos de un centímetro de la pleura. Las imágenes obtenidas por TC y broncografía fueron examinadas separadamente en orden aleatorio por dos radiólogos pulmonares experimentados a nivel segmentario. De acuerdo con el patrón macroscópico de dilatación y la clasificación de Reid, las bronquiectasias fueron clasificadas como cilíndricas, quísticas, varicosas y mixtas. Análisis estadístico Las concordancias entre los dos observadores fueron expresadas como coeficientes de k. Los valores obtenidos de k fueron comparados con cero a fin de determinar la significación estadística, e interpretadas como sugiere Altman (k < 0.20, pobre; 0.21-0.40 regular; 0.41-0.60 moderado; 0.61-0.80 bueno; 0.81-1.0 muy bueno). La TCH y la broncografía fueron comparadas entre sí en cuanto a la identificación de los segmentos bronquiectásicos; se calcularon además la sensibilidad, especificidad y precisión de los métodos. Las comparaciones estadísticas se efectuaron con la prueba de 2; p < 0.05 fue considerada una diferencia estadísticamente significativa. RESULTADOS
Cuarenta y uno de los 48 pacientes (864 segmentos) tenían bronquiectasias. El aspecto cilíndrico de las bronquiectasias en la tomografía computada dependía del curso horizontal o vertical de los bronquios en el plano de exploración, por lo que se veían como «vías de tranvía» (figura 1) o como «anillo de sello». (INSERTAR LA FIGURA 1)Figura 1. Bronquiectasias. Niño de quince años de edad con bronquiectasias extensas bilaterales asociadas a fibrosis quística. La exploración de los lóbulos superiores mediante tomografía computada helicoidal (1.0 mm de colimación) demostró bronquiectasias bilaterales extensas cilíndricas y varicosas. La alta atenuación en túbulos y ramificaciones puso en evidencia impactación mucoide. Las bronquiectasias varicosas mostraron un mayor grado dilatación, y las paredes de los bronquios dilatados presentaban aspecto de cuentas (figura 2). (INSERTAR LA FIGURA 2)Figura 2. Bronquiectasias varicosas. La exploración con tomografía computada helicoidal (3 mm) del lóbulo superior derecho permitió describir los bronquios como de apariencia varicosa, y mostró engrosamiento de las paredes bronquiales en el lóbulo medio derecho. Las bronquiectasias quísticas fueron reconocidas por la dilatación de los bronquios distales, de aspecto acampanado (figuras 3 y 4), en forma de cuerda, racimo de quistes (figura 5), o tipos mixtos que incluían más de dos patrones. (INSERTAR LA FIGURA 3)Figura 3. Bronquiectasias quísticas. Las bronquiectasias del segmento superior del lóbulo inferior derecho mostraron bronquios distales dilatados acampanados. (INSERTAR LA FIGURA 4)Figura 4. Bronquiectasias quísticas (paciente, figura 3). La broncografía confirmó las bronquiectasias quísticas en el paciente de la figura 3. (INSERTAR LA FIGURA 5)Figuras 5. Bronquiectasias quísticas. En el lóbulo inferior izquierdo, los bronquios dilatados semejan un racimo de uvas. El número de pacientes y segmentos es mostrado en las tablas 1 y 2. El uso de una proyección de intensidad mínima (Min IP) ayudó a definir el aspecto de las bronquiectasias (figura 6). (INSERTAR LAS TABLAS 1 y 2)(INSERTAR LA FIGURA 6)Figuras 6. Bronquiectasias (Min IP). En la reconstrucción del solapamiento, la continuidad de las bronquiectasias cilíndricas fue bien visible utilizando proyección de intensidad mínima (Min IP). De acuerdo con los criterios diagnósticos, los dos observadores encontraron en los 864 segmentos 128 y 130 bronquiectasias segmentarias utilizando un grosor de corte de 10 mm, respectivamente, y 181 y 183 bronquiectasias segmentarias en la exploración con tomografía computada de sección delgada (1-3 mm), respectivamente. Al utilizar coeficientes k para estimar la concordancia entre los observadores, se obtuvieron valores de 0.99. Utilizando un espesor de corte de 10 mm y exploraciones de sección delegada, la concordancia entre observadores en cuanto a la presencia o ausencia de bronquiectasias fue muy buena. En 28 pacientes (504 segmentos) evaluados con broncografía, este último método confirmó bronquiectasias en 112 segmentos. Las exploraciones realizadas con secciones de 10 mm describieron 76 segmentos como bronquiectásicos, con una sensibilidad del 68%, especificidad del 100% y precisión del 93%; la diferencia en la sensibilidad fue estadísticamente significativa (2 = 34.03, p < 0.005). La tomografía computada de sección delgada detectó 107 segmentos como bronquiectásicos, con sensibilidad del 93.8%, especificidad de 99.7% y precisión de 98.8%, aunque la diferencia en la sensibilidad no fue estadísticamente significativa (2 = 1.5, 0.10 < p < 0.25). Las bronquiectasias observadas en la tomografía computada de sección delegada en 31 segmentos pulmonares no pudieron ser confirmadas por tomografía computada con sección de 10 mm. La sensibilidad y precisión de las exploraciones por tomografía computada de sección delgada fueron mayores que las de los cortes de 10 mm en cuanto a la detección de bronquiectasias (2 = 27.1, p < 0.005); este valor fue estadísticamente significativo. La tomografía computada helicoidal de sección delgada fue superior a los cortes de 10 mm para la detección de bronquiectasias. Además del aspecto directo de las bronquiectasias, dos casos presentaron estructura tubular o ramificada de alta atenuación dentro de los lóbulos inferiores (tres segmentos), en los que se confirmaron bronquiectasias con impactación mucoide mediante broncografía (figuras 7, 8). (INSERTAR FIGURA 7)Figura 7. Bronquiectasias asociadas a impactación mucoide. La exploración con tomografía computada en secciones de 1.5 mm de espesor del lóbulo inferior derecho mostró pocas ramificaciones y estructuras ovoideas. Estas últimas fueron interpretadas como inespecíficas y podrían indicar bronquiectasias asociadas a impactación mucoide. (INSERTAR FIGURA 8)Figura 8. Bronquiectasias asociadas a impactación mucoide (paciente, figura 7). La broncografía confirmó la presencia de bronquiectasias cilíndricas. DISCUSIÓN
Tomografía computada helicoidal comparada con tomografía computada convencional La precisión diagnóstica de la tomografía computada estuvo influida por la técnica utilizada. En varios estudios, el empleo de la tomografía computada convencional con cortes de 8-10 mm de espesor produjo una sensibilidad del 60-80% y una especificidad de 86%-100% para la detección de bronquiectasias. Al utilizar cortes de 1,5 mm a intervalos de 10 mm sobre el tórax, se obtuvo un mejoramiento de la sensibilidad de 96%-98%, mientras que la especificidad permaneció entre 93%-99%. La utilización de cortes más delgados mejoró la resolución y permitió una evaluación más clara del ancho de los bronquios y del espesor de las paredes bronquiales, así como una identificación más precisa de los segmentos pulmonares individuales. La tomografía computada de sección delgada realizada con intervalos de 10 mm no pudo, sin embargo, eliminar las debilidades técnicas de manera eficiente. Dado que la exploración de secciones delgadas contiguas podría haber causado una exposición inaceptable a la radiación, las exploraciones debieron ser, por ende, no contiguas, lo cual ocasionó que no se obtuvieran imágenes de algunas regiones de los pulmones. Así, nosotros pudimos haber ignorado con esta técnica algunas dilataciones bronquiales localizadas que se encontraban entre las secciones exploradas, lo cual podría haber sido más problemático para el diagnóstico de la patología cilíndrica moderada que para la quística severa. De hecho, comparando tomografías computadas de sección delgada preoperatorias con los hallazgos patológicos de las piezas quirúrgicas, Kang y col. confirmaron que la sensibilidad para la detección de bronquiectasias era de 87% empleando tomografías computadas de sección delgada (1.0-1.5 mm de colimación). La TCH realizada durante la inspiración sostenida proveyó un considerable mejoramiento sobre la TC convencional y la TCAR, por su habilidad para utilizar adquisición volumétrica con colimación delgada con el fin de describir anomalías sutiles de la vía aérea. Esta técnica debería eliminar, teóricamente, las falencias asociadas a la TCAR realizada con intervalos. En un estudio que comparó objetivamente la TCAR con la TCH en cuanto a la detección de bronquiectasias, Lucidarme y col. mostraron que la tasa de detección de bronquiectasias con tomografía computada helicoidal (3.0 mm de colimación) era superior al protocolo estándar de TCAR (1.5 mm de colimación a intervalos de 10 mm). En nuestro estudio, la sensibilidad (93.8%) para la detección de bronquiectasias con TCH de sección delgada fue mayor que la obtenida por Kang y col.; Asimismo, la TCH de sección delgada ayudó a demostrar el mucus impactado en los bronquios dilatados. La proyección de intensidad mínima (Min IP) demostró su superioridad en la reconstrucción del solapamiento de secciones respecto de la exploración de sección delgada, para describir los lúmenes de las vías aéreas centrales normales y los de las vías aéreas centrales con dilataciones anormales. La continuidad de los bronquios fue bien visible utilizando Min IP (figura 6). Clasificación de las bronquiectasias Las bronquiectasias fueron clasificadas como cilíndricas, varicosas, quísticas o mixtas según el patrón macroscópico de dilatación bronquial. Sin embargo, la clasificación fue menos importante que la determinación de la extensión de la enfermedad. Se realizó tratamiento quirúrgico en algunos pacientes, especialmente cuando las bronquiectasias eran localizadas, y en tales casos, la evaluación precisa debió ser realizada sobre bases segmentarias, dado que las modernas técnicas quirúrgicas frecuentemente permiten la conservación de uno o más segmentos pulmonares normales del lóbulo en el cual se encuentran las bronquiectasias. En esta situación, se logró la mayor precisión en el reconocimiento de los segmentos afectados por bronquiectasias utilizando TCH para evaluar la extensión de las bronquiectasias a nivel segmentario. Criterios diagnósticos Uno de los principales hallazgos en el diagnóstico de bronquiectasias fue la presencia de dilatación bronquial, o que el diámetro interno de los bronquios fuese mayor que el de la arteria pulmonar acompañante. Sin embargo, recientemente Lynch y col. demostraron que el 59% de un grupo de voluntarios sanos tenía por lo menos más de un bronquio dilatado en sus tomografías computadas. Ellos concluyeron, sobre la base de los datos de su estudio, que el hecho de hallar bronquios con un diámetro mayor que el de la arteria pulmonar adyacente no podría considerarse suficiente evidencia para diagnosticar bronquiectasias cilíndricas. Debería a hacerse notar que el diámetro interno de los bronquios nunca fue más que 1.5 veces mayor que el de la arteria acompañante pulmonar en cualquiera de los sujetos control, aún en los pacientes asmáticos. De acuerdo con la opinión de Lynch y col., nosotros utilizamos, como uno de los criterios diagnósticos de bronquiectasias, el hecho de que el diámetro interno de los bronquios fuese más de 1.5 veces mayor que el de la arteria pulmonar acompañante; esto aumentó la especificidad pero disminuyó la sensibilidad. Kang y col. demostraron que, en 9 de 28 lóbulos, el coeficiente bronquio/arteria pulmonar era igual o menor que 1.5. La falta de adelgazamiento bronquial fue el hallazgo más sensible de nuestro estudio. Esta situación fue más rápidamente determinada cuando el bronquio se encontraba paralelo al plano de exploración, y también pudo ser reconocida en secciones contiguas, en bronquios perpendiculares u oblicuos al plano de la sección de TCH. Las vías aéreas normales ubicadas a menos de 2 cm de la superficie de la pleura visceral no fueron visibles, usualmente porque sus paredes se encontraban debajo de la resolución espacial de la tomografía computada de alta resolución. Más recientemente, y quizás como resultado de una tecnología mejorada para la tomografía computada helicoidal de sección delgada, se ha comunicado que los bronquios pueden ser identificados hasta 1 cm de la pleura mediastinal en sujetos normales, aunque las vías aéreas normales no pudieron ser identificadas hasta 1 cm de la pleura costal o la pleura paravertebral. La mayor dosis de radiación es una desventaja para la utilización de TCH para el diagnóstico de bronquiectasias. A fin de reducir la exposición a la radiación, la exploración en secciones delgadas de zonas localizadas debería realizarse sólo en los segmentos en los que se sospecha la afección, y luego de efectuar una exploración total pulmonar con secciones de 10 mm, ya que las bronquiectasias suelen asociarse a infección pulmonar. Además, los pulmones que son descriptos como normales mediante la TCH con secciones de 10 mm raramente son bronquiectásicos. En nuestros ocho casos (144 segmentos) con clínica de bronquiectasias, la TCH con secciones de 10 mm no reveló anormalidades u otros hallazgos relacionados con dicha patología, y tan sólo dos segmentos que fueron informados como afectados por bronquiectasias cilíndricas moderadas tuvieron confirmación posterior por broncografía. Como se mencionó anteriormente, la TCH resultó ser un método confiable y superior a la TCAR para el diagnóstico de bronquiectasias, y debería constituir la primera elección entre las modalidades de diagnóstico por imágenes para los pacientes en los cuales se sospechan bronquiectasias. BIBLIOGRAFIA
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Conclusión breve
Principal: Diagnóstico por Imágenes, 