GASTO ENERGETICO EN REPOSO EN NIQAS PREPUBERES OBESAS Y EUTROFICAS

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Resumen.En la bzsqueda de factores relacionados con el desbalance energitico que genera la obesidad, se destaca la falta de consenso respecto del gasto energitico en reposo(GER). Objetivo. Comparar GER en escolares obesas y normales. Sujetos y mitodo. Estudio observacional y analmtico. Muestra. Sobre la base de antecedentes publicados, para un error alfa de 5% y beta de 20%, 30 casos por grupo permitirman detectar una diferencia menor que la reportada. Peso, talla, relacisn peso/talla, composicisn corporal por sumatoria de pliegues, mndice de masa corporal (IMC), desarrollo puberal, nivel socioeconsmico, definicisn de obesidad o normalidad por curvas NCHS con mndice peso/talla y con pliegue tricipital, GER por calorimetrma indirecta (como total y por kg de masa magra corporal). Comparacisn de grupos por estadmstica paramitrica y no paramitrica, cuando correspondis. Resultados. Cumplieron los criterios y consintieron en participar 31 niqas prepzberes de 7 a 10 aqos, de nivel socioeconsmico medio alto, obesas, y 32 niqas normales, comparables en edad y talla; las primeras tenman mayor peso, IMC, % de masa grasa y masa magra corporal. Los promedios de GER/kg de masa magra resultaron similares, con varianzas distintas (p = 0.014), atribuible a que 8/31 entre las obesas vs. 0/32 en normales (p = 0.002) presentaron GER = 40. Las obesas con GER bajo tenman historia del trastorno en los padres mas frecuentemente que las restantes (p = 0.009). Conclusisn. El GER/kg de masa magra difiere en normales y obesas. En istas, el 25.8% (IC 95%, 12.5%-44.9%) muestra valores bajos, lo que requerirma un manejo terapiutico diferente del resto del grupo. Palabras clave. Gasto energitico, obesidad, niqos.Abstract.Research on energy imbalance causing obesity shows an apparent lack of agreement as to resting energy expenditure (REE) in obese children compared to normal. Objective. To compare REE in normal and obese prepubertal girls. Subjects and method. Sample size. With alpha error of 5% and beta error of 20%, 30 cases per group would allow the detection of a difference of interest somehow small than published values. Weight, height, weight/height index, body composition by skinfolds thickness, body mass index (BMI), pubertal development, socioeconomic level, nutritional status through NCHS charts, indirect calorimetry to measure total daily REE and REE/kg of lean body mass, were the studied variables. Groups comparison by parametric and non parametric ð7?3 Šstatistics when indicated. Results. Thirty one obese prepubertal, 7-10 years old girls and 32 normal, with comparable age, eight and significantly lower weight,BMI, % of fatty and lean body mass, were admitted to the study. Mean REE/kg of lean body mass were similar in normal and obese girls, showing different variances (p = 0.014), due to a subgroup of obese girls with REE = 40 (8/31 vs. 0/32 in normals, and p = 0.002). All of these girls had more frequently obese parents than the remainder (p = 0.009). Conclusion. REE is different in normal and obese prepubertal girls. In the latter a 25.8% (8/31) (IC 95%, 12,5%-44,9% ) shows low values of REE ,thus requiring a quite different therapeutical approach.Keywords. Energy expenditure, obesity, children.La obesidad es un problema prevalente y en rapido aumento en la poblacisn infantil (1). La preocupacisn mayor radica en que constituye el principal factor de riesgo de varias enfermedades crsnicas no transmisibles del adulto (2).En Chile, la prevalencia de obesidad y sobrepeso, en menores de 6 aqos, es de 7 a 12% y de 18 a 23%, respectivamente (2-5). En adolescentes, es difmcil establecer cifras porque no existen normas de diagnsstico universalmente aceptadas. Con todo, se han estimado prevalencias del 20 al 30% en escolares y adolescentes, con predominio del sexo femenino a partir de la pubertad (2).La etiologma de la obesidad es particularmente compleja debido a que la regulacisn del peso corporal esta determinada por la interaccisn de factores geniticos, ambientales y psicosociales que actzan sobre la ingesta y el gasto energitico (1,6). Se estima que los primeros pudieran ser responsables de la etiologma de la obesidad hasta en el 60% (7,8).De la misma forma, el ambiente cumple un importante papel ya que de acuerdo con las caractermsticas de iste y los estilos de vida de las personas puede o no ser posible la expresisn de genes latentes que generaran el trastorno (1,7). El estudio de aspectos metabslicos que tienen relacisn con el estado de reposo y actividad de las personas cobra importancia en la bzsqueda de fundamentos al desbalance energitico que genera la obesidad. En este punto, no hay consenso respecto del gasto energitico en reposo (GER) de niqos obesos comparados con normales ya que diferencias metodolsgicas y problemas en la eleccisn de las muestras podrman explicar, al menos en parte, conclusiones con frecuencia discordantes (9-16). El objetivo de esta investigacisn es comparar el gasto energitico en reposo de escolares obesas con controles normales, planteando la hipstesis que aquel es diferente en ambos grupos. Sujetos y mitodo.La investigacisn se diseqs como un estudio observacional y analmtico para estudiar y comparar el gasto energitico en reposo de niqas prepzberes obesas y normales.Tamaqo de la muestra. Se definis el tamaqo muestral para un error alfa del 5% y beta del 20%. De acuerdo a los antecedentes disponibles, se estims este tamaqo con datos de estudios que registran sus resultados en tirminos de masa magra. Asm, con la informacisn del estudio de Tounain (14), suponiendo una diferencia entre obesos y normales aun menor que la encontrada por el autor, es decir 5 Kcal/kg de masa libre de grasa/dma y una desviacisn estandar de 5.4 (la mayor del estudio), se requerirman 19 casos por grupo (17). De igual forma, con los datos de Maffeis (18), suponiendo una diferencia entre ambos grupos (obesos vs. eutrsficos) de 80 Kcal/dma ajustado por masa magra y una desviacisn estandar aproximada de 80, se requerirman 16 casos por ð7?3 Šgrupo (17).Para este estudio se planes investigar 30 casos por grupo, lo que asegurarma un poder superior a 80% para detectar las diferencias planteadas.La investigacisn se realizs en el Colegio Santa Marma de Cervellsn, establecimiento educacional femenino, ubicado en el area norte de Santiago de Chile.En una primera etapa se determins, en una muestra aleatoria simple de n = 50, la proporcisn de obesos y normales, encontrandose valores del 38% y 32%, respectivamente.El universo muestral estuvo constitumdo por todas las niqas prepzberes de 7 a 10 aqos, estudiantes del colegio (n = 250). De iste se toms la muestra representativa para la investigacisn entre quienes satisfacman los criterios de inclusisn y exclusisn.Criterios de inclusisn: 1) Niqos de sexo femenino, 2) Edad de 7 a 10 aqos, 3) Prepzberes, definidas por examen fmsico con mama en estadio 1 de Tanner (19), 4) Clasificadas nutricionalmente como eutrsficas u obesas, de acuerdo a los criterios definidos mas adelante, 5) Nivel socioeconsmico medio alto, determinado mediante la escala de Graffar Modificada (20). Criterios de exclusisn. 1) Niqas con enfermedad metabslica o endocrina, 2) Otros problemas de salud que afectaren la realizacisn de los procedimientos o sus resultados, haciendo excepcisn de la obesidad, 3) Cambios significativos del peso corporal durante el mes previo al estudio (mayor de 2 kg), 4) Niqas en tratamiento con cualquier farmaco que pudiera afectar la calorimetrma indirecta.Se definis obesidad por la presencia de un mndice peso/talla sobre el percentil 120 de las curvas respectivas del National Center of Health Statistics (NCHS) y pliegue tricipital sobre el percentil 95. Se considers eutrsfica a toda niqa con un mndice peso/talla > 89.9 y <110.0 para las curvas NCHS, con un pliegue tricipital entre el percentil 25 y 75 (21,22).El GER se express como total medido y tambiin expresado por kg de masa magra.El peso corporal se registrs en kg, hasta los 100 g mas prsximos. Se utilizs una balanza DetectoR , con sensibilidad de 100 g que fue estandarizada y controlada regularmente con pesos patrones. La estatura fue registrada en cm, hasta el 0.5 cm mas prsximo. Se utilizs un antropsmetro con sensibilidad de 0.1 cm. Se establecis en cada caso el mndice de masa corporal (IMC) como peso/talla (2).Para determinar la composicisn corporal se utilizs la sumatoria de pliegues. Estos fueron medidos por uno de los investigadores (X.V.), por triplicado, en el lado dominante del cuerpo hasta el mm mas prsximo, utilizando un calibrador de pliegues de Lange, estableciendo pliegues tricipital, bicipital, subescapular y suprailmaco. La masa grasa corporal se calculs mediante las fsrmulas de Siri y Brook (23-25). El GER fue medido a travis de calorimetrma indirecta de circuito abierto con un monitor metabslico Deltatrac^R (Datex Instr. Helsinki), modalidad Canopy (26). El instrumento fue calibrado con un test estandarizado de mezcla de gas una vez por semana. El GER fue calculado segzn fsrmula de Lusk (27). Ademas, se obtuvo informacisn del cociente respiratorio (CR) y del cociente respiratorio no proteico (CRnP).Con toda la informacisn se construys una base de datos en el programa EpiInfo 6.04 y se sometis a analisis estadmstico. Se compararon ambos grupos (obesas y eutrsficas) en cada una de las variables. Se verifics la compatibilidad de las distribuciones de las variables numiricas continuas con la normal utilizando pruebas paramitricas para el analisis o, en caso de no compatibilidad, pruebas no paramitricas. Los estadmgrafos descriptivos fueron mediana, promedio, desviacisn estandar y error estandar. La estadmstica inferencial incluys intervalos de confianza del 95% (IC 95%), comparacisn de promedios por prueba ð7?3 Št de Student o de medianas por la prueba respectiva y de proporciones por Chi cuadrado o Fisher de probabilidades exactas, cuando correspondis (28). Adicionalmente, se compararon los grupos respecto a la dispersisn mostrada, por medio de la prueba F (comparacisn de 2 varianzas) con el mismo programa estadmstico. Para todos los participantes se obtuvo el consentimiento informado. El Proyecto de investigacisn fue aprobado por el Comiti Institucional.Resultados.Para la medicisn del GER por calorimetrma indirecta, cumplieron los requisitos, aceptaron participar y se sometieron al examen, 31 escolares obesas y 32 controles normales. Las caractermsticas generales de los grupos en estudio mostraron que eran comparables en cuanto a edad y talla, diferenciandose en peso, IMC, pliegues cutaneos, porcentaje de masa grasa y masa magra (tabla 1). El grupo de niqas obesas incluys 67.7% de grado leve (120% < IPT < 140%), 29.1% moderadas (140% < IPT < 160%) y 3.2% obesas severas (160% < IPT).(INSERTAR LA TABLA 1)Como era de esperar, se encontrs que el porcentaje de masa grasa era significativamente diferente entre niqas eutrsficas y niqas obesas, con medianas de 22.6% y 36.9%, respectivamente (p = 0.000). Del mismo modo, la masa magra tuvo igual comportamiento, con medianas de 24.5 kg en el grupo de niqas normales y de 26.2 kg en las obesas (p = 0.000).El GER medido en tirminos absolutos fue diferente en ambos grupos, con promedios de 1 078 Kcal/dma en normales y de 1 200 Kcal/dma en obesas (p = 0.000) (tabla 2). Los resultados que se observan en la tabla muestran que no hubo diferencias entre los promedios de GER/kg peso de masa magra en ambos grupos. Sin embargo, las varianzas de esta variable fueron distintas (14.9 vs. 36.8, respectivamente, y p = 0.014), lo que serma atribuible a que en el grupo de obesas hubo valores de GER/kg peso masa magra menores o iguales a 40 (8/31 vs 0/32 y p = 0.0020). Para los valores maximos no se evidencis esta diferencia, ya que en ambos grupos hubo cifras comparables de casos con 50 o mas Kcal/kg peso de masa magra (p > 0.05). (INSERTAR LA TABLA 2)Al estudiar aquellas obesas con valores bajos de GER, se encontrs historia familiar de obesidad en todas ellas, mostrando en ambos padres malnutricisn en exceso. De un total de 8 niqas, 5 tenman ambos padres obesos y 3, uno con sobrepeso y el otro obeso. Comparadas con las 23 niqas obesas restantes (GER > 40.3 Kcal/kg peso de masa magra), este hallazgo fue mas frecuente (p = 0.009). El CR y el CRnp no mostraron diferencias en ambos grupos (0.85 1 0.05 y 0.84 1 0.05 en eutrsficas y 0.85 1 0.07 y 0.86 1 0.07 en obesas, respectivamente, p > 0.05 para ambos). Discusisn.El gran avance en los zltimos aqos en aspectos basicos de la regulacisn del peso corporal ha permitido suponer que la obesidad no debiera corresponder a una etiologma determinada sino mas bien a varias posibles causas (1,8,9).En este sentido y considerando la limitada informacisn disponible sobre gasto ð7?3 Šenergitico en reposo (13-16,18,29), se realizs este estudio sobre ese importante factor.En esta investigacisn se confirms que las escolares obesas tienen GER mas altos. La explicacisn mas satisfactoria para esto se fundamenta en la mayor masa magra que ellas poseen. Si la masa magra se considera el tejido metabslicamente activo y se describe que da cuenta de mas del 80% de la variabilidad que presenta el GER, a mayor masa magra mayor valor de este zltimo. La controversia esta al plantear el GER por kilo de peso de masa magra, ya que las publicaciones en la edad pediatrica no estan exentas de errores y en nuestro medio no hay investigaciones publicadas que comparen ambos grupos.El presente estudio permitis aclarar este interrogante y verificar la hipstesis planteada respecto del GER. A pesar de que los grupos no presentaron diferencias significativas en las medidas de tendencia central, sm lo hacieron en los estadmgrafos de dispersisn. Los valores maximos de GER/kg peso de masa magra fueron similares; en cambio, los mmnimos fueron distintos ya que el grupo de obesas presents cifras menores o iguales a 40 con mayor frecuencia. Por ello, las obesas presentan una varianza mayor, atribuible a la existencia de valores de GER bajos que no se encuentran en el grupo de normales. Una de las posibles limitaciones de estos hallazgos radica en el mitodo de determinacisn de composicisn corporal, la medicisn de pliegues cutaneos, cuyas fsrmulas se generaron en poblaciones distintas de las nuestras. Aunque se intents mantener los errores de medicisn tan bajos como fuera posible (usando mediciones por triplicado y realizandolas un solo investigador), deben igualmente considerarse al evaluar los resultados.Para apoyar los hallazgos en relacisn al GER/kg peso de masa magra, se sometieron los datos antropomitricos a ecuaciones de regresisn para porcentaje de grasa corporal, originadas en mediciones de niqos chilenos de edades comparables a las del estudio y generadas por metsdica de dilucisn isotspica con deuterio (30). Los resultados mostraron porcentajes de masa grasa superiores a los encontrados en esta investigacisn pero significativamente diferentes entre obesas y eutrsficas. Con ello, el GER/kg de masa magra calculado por esta ecuacisn tambiin fue superior, con promedios similares entre ambos grupos pero conservando distintas varianzas (p = 0.039) (en eutrsficas, 48.1 1 4.3; y en obesas, 47.5 1 6.3 Kcal/kg masa magra). Esta diferencia fue atribuible a valores de GER/kg peso de masa magra menores a 42 Kcal/kg en el grupo de obesas (7/31 vs. 0/32)(p = 0.011). Sin diferencias, al igual que esta investigacisn, en los valores maximos. Dicho de otro modo, las obesas son un grupo heterogineo en relacisn al GER, pues es posible encontrar valores de esta variable normales y bajos. En esta investigacisn los GER/kg peso de masa magra bajos tuvieron en comzn una historia familiar de obesidad, lo cual supone alta heredabilidad. Aunque el CR y CRnp no fueron significativamente diferentes entre ambos grupos, no deben descartarse como posibilidad causal de los resultados, pues en el calculo del tamaqo de la muestra no se contempls evaluar ese aspecto. Entonces, estos valores pueden representar factores geniticos distintos que se traducen en eventos metabslicos diferentes, que pueden comportarse en forma variada frente al ambiente. Esto tiene mucha importancia porque el manejo de casos con GER bajo no serma igual al de los demas y, por otra parte, ista no serma una situacisn de excepcisn en niqas prepzberes obesas si consideramos la frecuencia del hallazgo: 8/31, 25.8% (IC 95%, 12.5% - 44.9%).Visto asm, las obesas difieren de las normales y entre sm.En conclusisn, el GER/kg peso de masa magra difiere en obesas y eutrsficas, lo que se expresa por las distintas varianzas en ambos grupos. Por otra parte, en las obesas se encontraron valores bajos de GER, cuyo denominador comzn en quienes lo presentaron fue la historia familiar de obesidad. Estos casos ð7?3 Šrequeriran un enfoque terapiutico distinto del resto de las niqas obesas.Bibliografma1. World Health Organization. Obesity. Preventing and managing the global epidemic. 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