CRITICA DE LA CITOLOGIA CERVICAL PARA DIAGNOSTICO PRECOZ DEL CANCER DE CUELLO

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La citología cervical es la prueba más adecuada para diagnosticar el cáncer de cuello uterino y no plantea ningún problema en su aplicación; sin embargo, nada más lejos de la realidad, su masiva aplicación a lo largo de medio siglo ha conseguido grandes logros, pero también estamos en una situación de analizar los problemas que plantea.Se observan un alto porcentaje de falsos negativos, que se sitúa entre un 20% y un 40% según países o publicaciones, y que un cierto porcentaje de mujeres diagnosticadas de carcinoma infiltrante de cuello uterino tenían citologías previas normales, incluso en tiempo inferior a los tres años establecidos como período de tiempo para la repetición de citologías como método de diagnóstico precoz en mujeres sin factores de riesgo.La presencia de falsos negativos en la citología conlleva la repetición de la prueba, generalmente cada año, ya que la lesión no diagnosticada en un examen la podemos diagnosticar en el siguiente, y un aumento del costo al tener que mantener la periodicidad de los exámenes citológicos.La ausencia de células atípicas en un extendido en presencia de lesión puede obedecer a dos causas principales: un extendido no representativo por una toma incorrecta o por la misma naturaleza de la lesión. La lectura incorrecta en el laboratorio, la presencia de células atípicas pero no observadas, la lectura demasiado rápida y una mala interpretación hacen que la citología pueda ser incorrectamente valorada.Este hecho condiciona que un primer extendido negativo no es garantía suficiente de normalidad del epitelio escamoso del cuello uterino, aceptándose que sólo con cuatro citologías satisfactorias negativas hechas en un período de cuatro años podemos suponer una normalidad de dicho epitelio. Si la sensibilidad de la citología fuera del 100%, un examen cada cinco años sería suficiente para prevenir el cáncer del cuello uterino.La relación causal entre la infección por HPV (human Papillomavirus) y el cáncer cervical es un hecho demostrado, de hecho, el ADN viral se ha encontrado en el 99.7% de casos de cáncer de cuello uterino. También se sabe que existe una serie de tipos virales de alto riesgo para cáncer frente a otros de bajo riesgo.La prevalencia del HPV es relativamente elevada en mujeres menores de 25 años. Esta prevalencia desciende a partir de dicha edad, siendo la infección persistente de HPV la que aumenta el riesgo de cáncer cervical y, lógicamente, de HSIL (lesión intraepitelial de alto grado). Esta progresión clínica de la infección no se observa en ausencia de HPV de alto riesgo.La conducta a seguir frente a lesiones de bajo riesgo, como ASCUS (atipias citológicas epiteliales de significado incierto) o LSIL (lesión intraepitelial de bajo grado) ha sido una de las cuestiones más importantes en el rastreo del cáncer cervical. La mayoría de estas lesiones desaparecen sin tratamiento. Pero no hay forma de predecir cuáles desaparecerán y cuáles progresarán a lesiones precancerosas o a cáncer. En su mayoría, los estudios se han centrado en analizar si la determinación de HPV puede mejorar la sensibilidad de la citología cervical en la detección de una lesión escamosa de alto grado (SIL de alto grado) y si es posible en pacientes con atipias de células escamosas de significado incierto (ASCUS) o con lesiones escamosas de bajo grado (SIL de bajo grado) seguir una conducta más conservadora dependiendo de la presencia o no de infección por HPV y de la variedad de tipo de HPV hallado. La mayor parte de los estudios llega a la conclusión de que la determinación del HPV de alto riesgo (tipos 16 y 18), aunque incrementa la sensibilidad de la citología cervical para la detección de pacientes con SIL de alto grado, disminuye la especificidad, y su incorporación al diagnóstico no reduce ni la morbilidad ni la mortalidad por cáncer de cuello uterino.La detección de HPV sí podría resultar útil para seleccionar en qué mujeres con citología repetida de ASCUS o SIL de bajo grado estaría indicado el estudio histológico mediante un procedimiento escisional. La determinación de HPV también puede ser útil en pacientes de edad avanzada para distanciar los intervalos de cribaje y aumentar su sensibilidad.Podemos concluir, según estos estudios, que la determinación de la presencia de HPV aporta pocos beneficios en la práctica asistencial de estas pacientes, porque no mejora el seguimiento realizado mediante la citología cervical, colposcopia y biopsia y, en cambio, incrementa sus costos.Si hacemos filosofía de la historia podemos ver que la citología cervical en la sistemática actual ha llegado al límite de sus posibilidades. Las mejoras en el diagnóstico precoz del cáncer del cuello uterino han de venir de técnicas inmunológicas para determinar los grupos de riesgo y técnicas citológicas e histológicas computarizadas para realizar el diagnóstico. A esta situación deben prepararse los ginecólogos y patólogos que actualmente se están formando.Mientras, deberíamos practicar bien la toma de la citología cervical actual y clásica, que en algunos ambientes esto aún no se ha conseguido. Ginecólogos y patólogos han de trabajar bien lo que ahora poseen y prepararse para lo que vendrá.Bibliografía. Ponencias al Congreso Mundial de la Sociedad Internacional de Colposcopia y Patología Cervical. Orlando (Estados Unidos). Marzo de 2000.. Protocolos de Actuación de la Sociedad Española de Patología Cervical y Colposcopia. Año 2001.. Protocolos Asistenciales de Obstetricia y Ginecología. El diagnóstico precoz del cáncer de cuello uterino. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia 2000.. L. Cabero Roura. Manual del residente de Obstetricia y Ginecología. ENE Publicidad S.A. 1997.. ProgramPa de Actualización en Ginecología y Obstetricia. El diagnóstico precoz del cáncer de cuello uterino. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia 2000.