MIGRAÑA MENSTRUAL

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ResumenLa migraña en las mujeres está influenciada por los cambios hormonales que experimentan en el ciclo de la vida: menarca, menstruación, empleo de anticonceptivos orales, embarazo, menopausia y terapia hormonal de reemplazo. Sobre la base de la experiencia clínica, la frecuencia de la migraña menstrual alcanza cifras de entre el 60% y el 70%. La mayoría de las mujeres experimenta incremento de las cefaleas y de los ataques de migraña (generalmente sin aura) al menstruar. Los ataques que se producen sólo durante la menstruación son denominados migraña menstrual verdadera. Los ataques que se presentan con la menstruación y en otros momentos del mes pueden ser llamados «migraña desencadenada menstrualmente». La migraña menstrual se presenta en el momento de mayor fluctuación del nivel estrogénico. La supresión de estrógenos es probablemente el desencadenante de ataques de migraña en sujetos susceptibles. Los agentes de probada eficacia o comúnmente utilizados para el tratamiento agudo de la entidad incluyen drogas antiinflamatorias no esteroides (AINE), dihidroergotamina, los triptanos y la combinación de aspirina, acetaminofeno y cafeína. La terapia hormonal está indicada cuando la migraña menstrual intensa no puede ser controlada mediante el tratamiento agudo y preventivo.AbstractMigraine in women is influenced by hormonal changes throughout the life cycle: menarche, menstruation, oral contraceptive use, pregnancy, menopause, and hormonal replacement therapy. Based on clinical experience, the frequency of menstrual migraine has been reported to be as high as 60 to 70%. Most women have increased headache and migraine attacks (usually without aura) at the time of menses. Attacks that occur only with menstruation are called true menstrual migraine. Attacks that occur at menstruation and at other times of the month could be called "menstrually triggered migraine". Menstrual migraine occurs at the time of the greatest fluctuation in estrogen levels. Estrogen withdrawal is probably the trigger for migraine attacks in susceptible women. Drugs that are proven effective or commonly used for the acute treatment of menstrual migraine include nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), dihydroergotamine, the triptans, and the combination of aspirin, acetaminophen, and caffeine. If severe menstrual migraine cannot be controlled by acute and preventive treatment, hormonal therapy may be indicated.IntroducciónLa migraña es un trastono de cefaleas episódicas que pueden estar precedidas por un pródromo e iniciadas por un aura. La entidad afecta al 4% de los niños, 6% de los hombres y 18% de las mujeres. La migraña generalmente se inicia en las tres primeras décadas de la vida, y la prevalencia alcanza su máximo en la quinta década.1 El trastorno en las mujeres está influenciado por los cambios hormonales que experimentan a lo largo de su vida: menarca, menstruación, empleo de anticonceptivos orales (AO), embarazo, menopausia y terapia hormonal de reemplazo.Cuando la migraña se presenta antes de la menstruación, también pueden existir características del síndrome premenstrual, incluyendo depresión, ansiedad, ataques de llanto, dificultad para pensar, letargia, lumbalgia, náusea y tumefacción e hipersensibilidad mamaria.2 La migraña que se presenta durante la menstruación está generalmente asociada con dismenorrea, y es frecuentemente de mayor duración3 y refractaria al tratamiento 4.La mayoría de las mujeres experimenta incremento de cefaleas y de ataques de migraña (generalmente sin aura) cuando menstrúan.5-7 Las pacientes preseleccionadas en base al síndrome premenstrual tienen más cefaleas antes del inicio de las menstruaciones, pero la mayoría las experimentan antes o junto con la menstruación.7 Algunas mujeres tienen migraña (generalmente sin aura) sólo con las menstruaciones. La migraña menstrual puede definirse por la presencia de ataques regularmente desencadenados por la menstruación. Los ataques que se presentan sólo con la menstruación, aunque infrecuentes, pueden ser denominados migraña menstrual verdadera. Los ataques que se presentan durante el período y en otros momentos del mes pueden llamarse «migraña desencadenada mesntrualmente». Los ataques que se presentan de 2 a 7 días previo al inicio de la menstruación pueden ser llamados «premenstruales» y los que se desarrollan del día previo a 4 días posteriores, «migraña menstrual». Los límites propuestos son arbitrarios y necesitan mayor evaluación.8La migraña menstrual se presenta durante o después del descenso de estrógeTratamiento de la migraña menstrual (Cuadro 1)Existen 2 enfoques farmacológicos para el tratamiento. La terapia aguda (abortiva) es utilizada para reducir la duración e intensidad de un ataque individual y los síntomas asociados, como náuseas y vómitos.12,13 Las drogas de probada eficacia o comúnmente utilizadas para el tratamiento agudo de la migraña menstrual incluye AINE, dihidroergotamina, triptanos y la combinación de aspirina, acetaminofeno y cafeína.14Si la migraña menstrual intensa no puede ser controlada con AINE, ergots, dihidroergotamina o agonistas selectivos de 5HT-1 (triptanos), entonces puede recurrirse a la combinación de analgésicos con narcóticos, narcóticos solos,13 dosis elevadas de corticoides, tranquilizantes mayores (clorpromazina, haloperidol, tiotinexo, droperdiol), o un curso de dihidroergotamina intravenosa.13,15 Las pacientes con patología intensa y frecuente son candidatas para la terapia preventiva (continua o de corta duración) y geadd-back e inhibidores de la liberación de prolactina.23,24,24Las combinaciones de estrógenos y progestágenos o progestágenos solos en forma de AO pueden constituir estrategias razonables para algunas pacientes con patología intratable, particularmente si está asociada con dismenorrea intensa.25 Las mujeres tratadas con AO que experimentan problemas asociados con la menstruación pueden extender los AO por 6 a 12 semanas y retrasar los síntomas asociados.El danazol puede ser eficaz en la profilaxis de la migra$&a menstrual con dosis de 200 a 600 mg diarios, comenzando antes del inicio esperado de la cefalea y extendiéndolo durante la menstruación. Otra estrategia comprende la utilización de un agonista del receptor dopaminrgico por poco tiempo o de manera continua. La bromocriptina,26-28 un agonista del receptor dopaminérgico D2, es un inhibidor de la liberación de prolactina. Una dosis de 2.5 a 5 mg diarios durante la fase lútea del ciclo menstrual puede disminuir los síntomas premenstruales de congestión mamaria, irritabilidad y cefalea. Un enfoque secuencial al tratamiento de la migraña menstrual está descripto en el cuadro 1.Cuadro 1. Tratamiento preventivo de la migraña menstrual1. Empleo perimenstrual de drogas preventivas convencionales2. Empleo perimenstrual de drogas preventivas no convencionales . Drogas antiinflamatorias no esteroides (AINE) . Ergotamina y sus derivados . Triptanos . Magnesio3. Terapia hormonal . Estrógenos (con o sin andrógenos o progestinas) . Anticonceptivos orales combinados . Andrógenos sintéticos (DanazolMR) . Antiestrógeno (TamoxifenoMR) . Ooforectomía médica (análogos de la hormona liberadora de gonadotrofinas) 3. Agonistas dopaminérgicos (BromocriptinaMR)Biliografía1. Stewart WF, Lipton RB, Celentano DD, Reed ML. Prevalence of migraine in the United States. JAMA 1992;267:64-69.2. Epstein MT, Hockaday JM, Hockaday TDR. Migraine and reproductive hormones throughout the menstrual cycle. Lancet 1975;1:543-548.3. Johannes CB, Linet MS, Stewart WF, Celentano DD, Lipton RB, Szklo M. Relationship of headache to phase of the menstrual cycle among young women: a daily diary study. Neurology 1995;45:1076-1082.4. Solbach P, Sargent J, Coyne L. Menstrual migraine headache: results of a controlled, experimental, outcome study of nondrug treatments. Headache 1984;24:75-78.5. Woods NF, Most A, Dery GK. Estimating perimenstrual distress: a comparison of two methods. Res Nurs&Health 1982;34:263-267.6. Cupini LM, Matteis M, Troisi E, Calabresi P, Bernardi G, Silvestrini M. Sex-hormone related events in migrainous females. 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