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ResumenEn las personas mayores, los niveles bajos de 25 hidroxivitamina D [25(OH)D] se asocian con aumento de la hormona paratiroidea sérica (PTH) y con fracturas de cadera. El tratamiento con vitamina D y calcio puede disminuir los valores de PTH y reducir el riesgo de ese tipo de fracturas. Los niveles de PTH plasmática y de vitamina D normalmente se relacionan inversamente, pero no existe consenso acerca de cuáles son los requeridos para la conservación de la salud del tejido óseo. Nuestro equipo estudió la asociación entre los niveles de PTH plasmática, de los metabolitos plasmáticos de la vitamina D y otras variables relacionadas con el calcio en 496 mujeres posmenopáusicas, sin fracturas vertebrales, atendidas en nuestras instituciones para el tratamineto de la osteoporosis. Se comprobó una relación directa de la PTH con la edad y con la 1,25(OH)2D plasmática. En cambio, se verificó que existe una relación inversa entre esta hormona y la 25(OH)D, así como con el calcio iónico plasmático. Se constató un incremento brusco de la PTH cuando los valores de la 25(OH)D descendían a menos de 40 nmol/l. En las mujeres con cifras de 25(OH)D superiores a los 40 nmol/l, la 1,25(OH)2D presentó una relación directa con respecto a la 25(OH)D. En las pacientes que presentaban valores de 25(OH)D inferiores a 41 nmol/l, la relación fue inversa. En las mujeres con niveles de 25(OH)D menores de 41 nmol/l, la 1,25 dixidroxivitamina D se evidenció una relación más estrecha con la PTH. Finalmente en las pacientes con niveles de 25(OH)D mayores a 40 nmol/l, la 1,25(OH)2D sérica se relacionó estrecha e inversamente con la creatinina plasmática. Entonces, si se cuenta con niveles de 25(OH)D menores de 40 nmol/l, la 1,25(OH)2D depende netamente del aumento de PTH.Los datos presentados indican en que las mujeres de edad avanzada deberían mantenerse niveles de 25(OH)D por encima de los 40 nmol/l que es el límite inferior del rango considerado por nosotros para los sujetos jóvenes y sanos. El objetivo es evitar el aumento excesivo de la PTH sérica que puede ser deletéreo para la salud del hueso. AbstractThe low serum 25-hydroxyvitamin D (25(OH)D) levels found in the elderly are associated with raised serum parathyroid hormone (PTH) levels and with hip fractures. Treatment with vitamin D and calcium can lower PTH and reduce the risk of hip fracture. Serum parathyroid hormone and vitamin D levels are inversely related fall within the normal range but there is no consensus on the serum 25(OH)D level required for bone health. We decided to study the relations between serum PTH, serum vitamin D metabolites and other calcium-related variables in 496 postmenopausal women without vertebral fractures attending our osteoporosis clinics. PTH was positively related to age and serum 1,25-dihydroxyvitamin D (1,25(OH)2D) and inversely related to 25(OH)D and plasma ionized calcium. There was a step-like increase in PTH as serum 25(OH)D fell below 40 nmol/L. In women with 25(OH)D levels >40 nmol/L, 1,25(OH)2D was positively related to 25(OH)D. In women with 24(OH)D levels <41 nmol/L, the relation was inverse. In women with 25(OH)D levels <41 nmol/L, 1,25(OH)2D was most closely related to PTH; in women with 25(OH)D levels >40 nmol/L, serum 1,25(OH)2D was most closely (inversely) related to plasma creatinine. Therefore, with serum 25(OH)D levels increasingly <40 nmol/L, serum 1,25(OH)2D becomes critically dependent on rising levels of PTH.The data suggest that aging women should maintain 25(OH)D levels >40 nmol/L (which is the lower limit of our normal range for healthy young subjects) to prevent the excessive elevation of serum PTH which may be deleterious to bone health.En las personas de edad avanzada, los niveles plasmáticos de 25 hidroxivitamina D [25(OH)D] demasiado bajos provocan osteomalacia. Se consideran niveles bajos a aquellos que están por debajo de los 20 nmol/l. La osteomalacia se caracteriza por la presencia de hipocalcemia, aumento de la fosfatasa alcalina plasmática y comprobación en las biopsias de alteraciones en la mineralización ósea, con incremento de la matriz osteoide no calcificada. Este cuadro puede clasificarse como deficiencia de vitamina D. Sin embargo, los niveles de 25(OH)D que superan los mencionados y alcanzan el límite inferior del rango considerado normal se han asociado con incrementos de la paratohormona (PTH) sérica, aumento del recambio (turnover) óseo y aumento del riesgo de padecer fracturas de cadera sin evidencias de osteomalacia.Los niveles de 25(OH)D que caen dentro de este rango han sido denominados insuficiencia de vitamina D. La concentración mínima requerida para preservar la salud del hueso es tema de debate. Algunos autores aseguran que se requieren 40 nmol/l de hidroxivitamina D mientras que otros afirman que existe amenaza para el hueso a menos que los niveles plasmáticos esta vitamina sean de 100 nmol/l.Para averiguar más datos acerca del nivel óptimo de 25(OH)D, nuestro equipo examinó la relación entre los niveles séricos de 25(OH)D, PTH y 1,25 dihidroxivitamina D [1,25(OH)2D] en 460 mujeres posmenopáusicas de raza blanca sin evidencia de fracturas vertebrales que se atendían en nuestras clínicas especializadas en osteoporosis.El grupo de trabajo encontró una relación directa de la PTH con la edad y con los niveles de 1,25(OH)2D, así como una relación inversa con los niveles de 25(OH)D y de calcio iónico plasmáticos. Además constató un incremento brusco de la PTH cuando la 25(OH)D desciende a menos de 40 nmol/l. En las mujeres con 25(OH)D sérica superior a 40 nmol/l, la 1,25(OH)2D se relacionó de manera directa con la 25(OH)D. En tanto, para las pacientes con niveles de 25(OH)D menores )de 41 nmol/l, la relación entre la 25(OH)D y la 1,25(OH)2D fue inversa. En las personas con 25(OH)D menor de 41 nmol/l, la 1,25(OH)2D se relacionó más estrechamente con la PTH plasmática. En las pacientes que presentaban niveles séricos de 25(OH)D mayores de 40 nmol/l, la 1,25(OH)2D se asoció de manera más estrecha e inversa con la creatinina plasmática. Entonces, c niveles séricos de 25(OH)D por debajo de 40 nmol/l, la 1,25(OH)2D se torna rigurosamente dependiente de los niveles crecientes de PTH sérica. Los datos indican que las mujeres posmenopáusicas deberían mantener niveles de 25(OH)D superiores a 40 nmol/l para evitar los aumentos de PTH sérica con el ejercicio, aumentos que podrían ser deletéreos para la salud del hueso. La cifra mencionada constituye el límite inferior del rango considerado normal para personas jóvenes y sanas. La 25(OH)D sérica se relacionó de manera inversa con el índice de masa corporal (IMC) y con la edad mientras que su relación fue directa con el grosor del pliegue cutáneo. Sin embargo, la correlación de mayor importancia se constató con el promedio de horas de sol durante el día dos meses antes de la extracción de sangre. Esto demuestra que la luz del sol es una de las fuentes principales de vitamina D en Adelaida (35° S). Debido a que un IMC elevado se asocia con obesidad, previamente hemos asumido que la relación inversa entre 25(OH)D e IMC se debía al aumento de la masa adiposa y por lo tanto a un mayor volumen de distribución de la vitamina D en aquellas personas con mayor IMC. No obstante, en este contexto la 25(OH)D mostró una relación directa con la estatura (r = 0.14, p = 0.0002) con mayor contundencia que la relación inversa con el peso corporal (r = 0.4, ns). Es preciso mencionar que hasta ahora no hemos hallado un argumento que explique esta observación.Existe un consenso generalizado con respecto a que la 25(OH)D plasmática es la medida más adecuada de la cantidad total de las reservas de vitamina D corporal, pero el acuerdo es menor con respecto al nivel sérico apropiado de 25(OH)D. Por lo general, el nivel óptimo ha sido considerado como aquel por debajo del cual la PTH sérica comienza a elevarse. Por otro lado, la PTH sérica debe considerarse como un marcador secundario de la salud del tejido óseo. Algunos autores han sugerido que se requieren niveles séricos superiores a 30 nmol/l y otros afirman que ese valor es igual a 37.5 nmol/l, 62 nmol/l, 77 nmol/l y aún 120 nmol/l. Se han detectado variaciones estacionales de los niveles de PTH con niveles séricos de 25(OH)D inferiores a 63 nmol/l.Malaban demostró que los niveles aumentados de 25(OH)D entre 43 y 88 nmol/l disminuyen los niveles plasmáticos de PTH en un 22%. No hay duda de que la reducción de los niveles séricos de 25(OH)D contribuye al aumento de la PTH constatado con el transcurso de los años.Se dispone de 4 estudios publicados en los que las tasas de pérdida ósea pueden utilizarse para evaluar los niveles séricos de 25(OH)D. En un estudio aleatorizado y a doble ciego con 2 dosis diferentes de vitamina D administrada junto con calcio, Dawson-Hughes y sus colaboradores encontraron que la pérdida ósea a nivel del cuello del fémur y a nivel lumbar fue menor en mujeres de 64 años con niveles séricos promedio de 25(OH)D de 100 nmol/l que en pacientes cuyos niveles promedio eran de 66 nmol/l. En otro trabajo aleatorizado y controlado, Ooms y sus colaboradores encontraron que la pérdida ósea en el cuello femoral fue menor en mujeres de 80 años de edad con niveles séricos de 25(OH)D promedio de 62 nmol/l que en pacientes con promedios de 27 nmol/l. Por otro lado, Komulainen y sus colaboradores, en otro ensayo aleatorizado y controlado, no verificaron diferencia alguna en las tasas de pérdida ósea en la columna vertebral ni el fémur de mujeres de 53 años de edad con niveles de 25(OH)D de 25 o 38 nmol/l. Hunter y sus colaboradorores estudiaron 64 parejas de gemelas con edad promedio de 59 años por medio de un ensayo controlado y al azar. El grupo de expertos tampoco encontró diferencias en la pérdida ósea entre el grupo que recibió tratamiento que presentaba un nivel promedio de 25(OH)D de 118 nmol/l y el grupo que recibió placebo que presentaba niveles de 25(OH)D de 75 nmol/l. A partir de estos datos resulta difícil determinar cuál es el nivel óptimo de 25(OH)D, pero tal vez sea prudente mantener niveles superiores a 60 nmol/l en las personas mayores.Se han publicado 3 trabajos que examinaron los efectos de los suplementos de vitamina D sobre la tasa de fracturas. En un estudio francés que evaluó personas que recibían cuidados de enfermería en sus domicilios (promedio de edad de 84 años), se administró una dosis de 800 UI/día de vitamina D junto con 1 200 mg de calcio. Este hecho se asoció con la elevación de la 25(OH)D de 40 a 105 nmol/l. Además se verificó una caída del 44% de la PTH sérica y la disminución de la cantidad de fracturas. En el grupo que recibió placebo esta tasa fue igual al 11.6% por año y en el grupo que había sido tratado alcanzó solamente el 8.1% (p = 0.009). Además se constató que la reducción de la tasa de fracturas de cadera fue de 6.6% a 3.9% por año. Sin embargo, no resulta claro cuál de las dos sustancias fue la responsable del efecto «antifractura», si la vitamina D o el calcio. En otra ocasión se llevó a cabo un ensayo controlado y aleatorizado en el que se aplicaban inyecciones intramusculares anuales de vitamina D a sujetos escandinavos de 86 años en promedio; se encontraron incrementos de la 25(OH)D plasmática de 31 a 42 nmol/l en pacientes ambulatorios y de 14 a 45 nmol/l en pacientes internados que recibían tratamiento. Los cambios citados se asociaron con la disminución del número de fracturas en las mujeres, que iban de 25.3% en los controles hasta 17.9% en quienes recibían vitamina D (p = 0.016). En otro estudio aleatorizado y controlado que tomó sujetos con un promedio de edad de 80 años que vivían de manera independiente en Amsterdam, una dosis de 400 UI/día de vitamina D provocó el aumento de los niveles séricos de 25(OH)D de 23 nmol/l hasta 60 nmol/l. Luego de 3.5 años se registraron 74 fracturas en el grupo que había recibido placebo y 77 fracturas en quienes habían sido medicados. Las fracturas de cadera fueron 48 en el grupo placebo y 58 en el grupo tratado. Las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Estos resultados aparentemente confusos no proporcionan un panorama claro en cuanto al nivel óptimo de 25(OH)D que permitiría la reducción al mínimo de la tasa de fracturas. Nuestros datos indican que las personas de edad deberían mantener niveles séricos de 25(OH)D de por lo menos 40 nmol/l aunque los estudios mencionados anteriormente sugieren que sería más prudente apuntar a niveles más elevados que el propuesto, tal vez 60 nmol/l. Es obvio que se requieren más investigaciones para alcanzar elementos de certeza sobre tales cifras. –Cómo puede asegurarse un nivel determinado en las personas mayores La luz solar desempeña un importante papel en el mantenimiento de los niveles en las personas jóvenes, pero es poco probable que los ancianos se aventuren a ir puertas afuera. Además, frecuentemente se les aconseja que se cubran y que utilicen pantallas solares para evitar el daño en la piel que acarrea la exposición prolongada a la radiación ultravioleta. Por otro lado, la piel de los ancianos es menos eficaz para producir vitamina D cuando se ve expuesta a luz solar. De esta manera, resulta probable que sean necesarios suplementos de vitamina D agregados a los alimentos o administrados en dosis conocidas en forma de comprimidos.Los requerimientos orales de vitamina D probablemente sean más elevados que lo que se suponía en otras épocas. Se ha calculado que las personas más jóvenes requieren alrededor de 600 UI diarias para mantener los niveles de 25(OH)D dentro de un rango adecuado. Veith sugirió que las personas mayores requieren 800 UI y que dosis más altas también son seguras. Por su parte, Heaney indicó que una dosis igual a 1 000 UI diarias probablemente sea más eficaz en la prevención de la aparición de niveles bajos en sujetos con escasa respuesta, sin causar ningún problema de sobredosificación. Si se la ingiere en comprimidos, es menos probable que se llegue a la sobredosis en los niños que si se la agrega a los alimentos habituales como una medida de salud pública.
Conclusión breve
Principal: Endocrinología y Metabolismo, Medicina Interna, 