Artículo completo
ResumenObjetivo. Se realizó un estudio retrospectivo para evaluar a niños atendidos por endocarditis infecciosa (EI) en un hospital escuela universitario en Beirut, Líbano, entre enero de 1977 y mayo de 1995.Resultados. Sobre un total de 41 pacientes con EI (24 niñas, 17 varones), 28 (68%) fueron diagnosticados entre 1977 y 1985. Sus edades variaron entre 3 y 18 años (media, 11.3 ± 2.8) y 13 eran menores de 10 años. Las presentaciones clínicas incluyeron: fiebre (88%), insuficiencia cardíaca (39%), manifestaciones neurológicas (20%) y fenómenos embólicos (22%). Diecinueve pacientes (46%) tenían alguna cardiopatía congénita (CC) subyacente, en especial tetralogía de Fallot y estenosis pulmonar. Dieciséis niños (39%) presentaban cardiopatía reumática (CR) como patología de base. Cinco pacientes (12%) con anatomía cardíaca normal sufrieron EI. Uno había padecido una miocarditis viral con insuficiencia mitral. La ecocardiografía demostró vegetaciones en 60%. Los hemocultivos fueron positivos en 31 pacientes (76%). En tres, la EI se desarrolló después de una cirugía cardíaca. Los patógenos aislados con mayor frecuencia fueron Streptococcus viridans y Staphylococcus aureus.El índice global de mortalidad fue de 29% (sin significación estadística entre los pacientes asistidos entre 1977-1985 y 1986-1995; p = 0.17). No se produjeron diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad entre los grupos (5 en el que presentaba CC, 6 en los niños con CR y 1 en el grupo con corazón estructuralmente normal).Conclusión. Este estudio demuestra que la CR es una causa subyacente importante de EI en los niños de nuestra comunidad. Este hallazgo es similar al informado en otros países en desarrollo y difiere de lo observado en los países desarrollados. La distribución de los patógenos y de las enfermedades congénitas en nuestro estudio fue comparable a algunos informes publicados, excepto por una mayor proporción de pacientes con estenosis pulmonar. Es necesario resaltar la importancia de la profilaxis contra la endocarditis bacteriana en pacientes con cardiopatía reumática o con estenosis pulmonar.AbstractObjective. A retrospective study was undertaken to study children who presented with infective endocarditis (IE) to a university teaching hospital in Beirut, Lebanon, between January 1977 and May 1995. Results. Of 41 patients with IE (24 F, 17 M ), 28 (68%) were diagnosed between 1977 and 1985. The age of patients ranged from 3 to 18 years (mean age of 11.3 +2.8 years), and 13 patients were less than 10 years of age. Clinical presentations included: fever (in 88%), heart failure (in 39%), neurologic findings (in 20 %) and embolic phenomena (in 22%). Nineteen patients (46%) had underlying congenital heart disease (CHD) with tetralogy of Fallot and pulmonary stenosis being the most common. Sixteen patients (39%) had underlying rheumatic heart disease ( RHD). A total of 5 children (12%) with normal cardiac anatomy had IE . One had underlying acquired viral myocarditis with mitral insufficiency. Echocardiography showed vegetations in 60%. Blood cultures were positive in 31 patients (76%). IE occurred in three patients following cardiac surgery. Streptococcus viridans and Staphylococcus aureus were the two most common isolated bacteria. Overall mortality rate was 29% (not statistically significant between patients presenting between 1977-1985 and 1986-1995; p=0.17). There was no statistically significant difference in mortality among the groups (5 in the group with CHD, 6 with RHD and 1 with structurally normal heart). Conclusion. This study demonstrates that RHD is an important underlying cause of IE in children in our community. This finding is similar to those from other developing countries and different from those in developed countries. Distribution of pathogens and congenital heart disease, in our study, is comparable to some reports in the literature, except for a higher proportion of patients with underlying pulmonary stenosis. Bacterial endocarditis prophylaxis should be emphasized in patients with rheumatic heart disease or pulmonary stenosis.IntroducciónLa endocarditis infecciosa (EI) es una de las complicaciones más temidas de las enfermedades cardíacas estructurales en los países desarrollados. Aunque es una enfermedad relativamente rara, aún tiene una influencia desproporcionada en la práctica clínica. Los índices de mortalidad son actualmente mucho más bajos que en la era preantibiótica, pero la EI continúa siendo una infección potencialmente mortal. Algunos datos sugieren que la enfermedad ha aumentado en los últimos años en el grupo pediátrico, en particular en neonatos. A pesar de esto, se han publicado pocos estudios describiendo la epidemiología reciente de la EI en niños.El espectro clínico de la enfermedad cambia constantemente, influido por errores de derivación y por diferencias entre hospitales comunitarios y universitarios, así como también entre países en desarrollo y desarrollados.MétodosSe realizó un análisis retrospectivo de los registros de pacientes pediátricos menores de 18 años con EI admitidos al Centro Médico de la Universidad Americana de Beirut entre enero de 1977 y mayo de 1995. Este es el mayor centro terciario de derivación y el principal hospital escuela de Líbano.Los pacientes con EI fueron divididos en tres clases según sus criterios diagnósticos. Se definió como EI a cualquier caso que cumpliera los siguientes requisitos:1. La Clase I incluyó a los casos con hemocultivos positivos y vegetaciones demostradas en la ecocardiografía.2. La Clase II incluyó a los casos con hemocultivos positivos, sin fuente primaria de bacteriemia, sin vegetaciones demostrables en la ecocardiografía y con al menos dos de las siguientes manifestaciones: fiebre, un soplo cardíaco nuevo o cambiante, esplenomegalia de desarrollo reciente, manifestaciones embólicas, insuficiencia cardíaca congestiva de comienzo reciente, fenómenos microvasculares o hematuria.3. La clase III incluyó a pacientes con la misma presentación clínica que en la Clase II, pero con hemocultivos negativos. Estos niños tuvieron una respuesta positiva al tratamiento con antibióticos, con vegetaciones demostradas en la ecocardiografía o sin ellas o evidencias patológicas de EI en la cirugía o en la autopsia.Las historias clínicas disponibles fueron revisadas y se registraron los resultados clínicos y de laboratorio relevantes, los hallazgos ecocardiográficos, los resultados de la cateterización cardíaca e informes intraoperatorios y de autopsias. Cuando era aplicable se utilizó una prueba de chi cuadrado. Los registros de todos los pacientes con el diagnóstico de EI al alta fueron controlados para verificar si satisfacían los criterios mencionados con anterioridad. En caso negativo fueron excluidos.ResultadosPoblación de pacientesSe identificaron 50 pacientes con diagnóstico de EI. Sólo las historias clínicas de 42 de ellos estaban disponibles para la revisión. Una niña con diagnóstico al alta de presunta endocarditis fue excluida debido a que no cumplía con los criterios mencionados. Veinticuatro pacientes eran niñas (59%). La media de edad fue de 11.3 ± 2.8 años (rango, 3 a 18). Trece eran menores de 10 años. Veintiocho casos (68%) se produjeron entre 1977 y 1985 y 13, entre 1985 y 1995.Los pacientes revisados se incluían en las tres categorías diagnósticas descriptas con anterioridad. En 14 pacientes (34%) se demostraron vegetaciones por ecocardiografía y tenían hemocultivos positivos, por lo que fueron incluidos en la Clase I; 15 se incluyeron en la clase II y 10 en la Clase III.Condición médica previaDiecinueve pacientes (46%) tenían una cardiopatía congénita subyacente. De los 19 con CC, en 5 se había diagnosticado tetralogía de Fallot, 4 presentaban estenosis pulmonar, 3 tenían defectos del tabique ventricular (DTV) y 2, conducto arterioso persistente. Se detectó un paciente con cada una de las siguientes anomalías: coartación aórtica, atresia tricuspídea, insuficiencia aórtica, DTV y estenosis pulmonar y membrana subaórtica.Dieciséis pacientes (39%) presentaban cardiopatía reumática; cinco tenían un corazón estructuralmente normal y uno, miocardiopatía dilatada secundaria a miocarditis viral con insuficiencia mitral. En ninguno se había detectado prolapso de la válvula mitral.Signos y síntomasFiebre (88%) y disnea (73%) fueron los síntomas de presentación más frecuentes. Otras manifestaciones incluyeron escalofríos (24%) y pérdida de peso (12%). Los síntomas neurológicos incluyeron embolia del sistema nervioso central (15%), encefalopatía, convulsiones, meningitis y cefalea. Entre los signos de presentación se incluyeron hepatoesplenomegalia e insuficiencia cardíaca congestiva (39%). La embolización arterial afectó plumones, bazo, riñones y cerebro en nueve pacientes. Los hallazgos de laboratorio incluyeron anemia (73%), leucocitosis (54%), hematuria (36%), derrame pleural (24%) y derrame pericárdico (15%).Estado quirúrgicoEn 3 pacientes se produjo endocarditis después de la cirugía cardíaca: uno con tetralogía de Fallot y dos con cardiopatía reumática. Cuatro pacientes fueron intervenidos por endocarditis, vegetaciones o absceso. Todos tenían evidencias histopatológicas de endocarditis.EcocardiografíaSe realizó ecocardiografía en 35 pacientes, debido a que esta técnica no estuvo disponible en nuestro centro hasta 1982. Veintiún niños (60%) presentaron evidencias ecocardiográficas de vegetaciones. En ninguno de los pacientes estudiados se realizó ecocardiografía transesofágica.PatógenosLos hemocultivos fueron positivos en 31 pacientes (76%). Dos de los diez con cultivos negativos habían recibido antibióticos antes de ser derivados a nuestra institución.Siete de los 10 pacientes con hemocultivos negativos tenían evidencias ecocardiográficas de vegetaciones y en todos se auscultaban soplos patológicos. De los 5 con corazón estructuralmente normal, 4 tuvieron hemocultivos positivos y en todos se demostraron vegetaciones en la ecocardiografía. Doce de los 16 pacientes con cardiopatía reumática tuvieron hemocultivos positivos (75%).**************************************************************Catorce niños (34%) habían recibido antibióticos antes de la presentación. Doce de ellos tuvieron cultivos positivos y dos, negativos. Sólo en 36% se había realizado profilaxis para endocarditis.Los dos patógenos más frecuentes fueron Streptococcus viridans y Staphylococcus aureus. En dos pacientes se aisló Corynebacterium. El resto de los microorganismos aislados se presenta en la tabla 1.(INSERATR TABLA 1)Mortalidad y morbilidadVeintinueve pacientes (71%) sobrevivieron. Cinco de los 19 con CC fallecieron (26%), al igual que 6 de los 16 que tenían CR (37.5%) y 1 de los 5 (20%) con corazón estructuralmente normal. Dos de 13 pacientes (15%) fallecieron entre 1986 y 1995, así como así 10 de los 28 atendidos entre 1977 y 1985 (36%) (p = 0.17). Entre los fallecidos, 4 habían tenido cultivos negativos, en 3 se aisló S. aureus y cada uno de los siguientes microorganismos fue aislado en uno de los niños restantes: P. aeruginosa, Bacteroides, Corynebacterium, estreptococo alfa hemolítico y S. viridans.Cuatro de los 10 pacientes con hemocultivos negativos fallecieron (40%), al igual que 8 de los 31 con hemocultivos positivos (26%) (P = 0.32) (tabla 2).(INSERTAR TABLA 2)DiscusiónAl comparar nuestra serie de pacientes pediátricos con endocarditis con series similares del período 1970-1990, se observaron similitudes y diferencias. Se observó una incidencia relativamente elevada de cardiopatía reumática en nuestros pacientes con EI. Esto es similar a los informes de los países en desarrollo y diferente de los de países desarrollados, con raras excepciones. A partir de estas observaciones, es innegable la importancia de la profilaxis de la endocarditis bacteriana subaguda en pacientes con CR además de la profilaxis de la fiebre reumática.En forma similar a lo observado en otras series, la tetralogía de Fallot fue la CC más frecuente. Sin embargo, es probable que la ausencia de lesiones cardíacas complejas en nuestros niños estuviera relacionada con los bajos índices de supervivencia en los pacientes con esas lesiones durante la época en la que fue realizado el estudio, debido a que la mayoría de los pacientes de nuestra comunidad con CC complejas mueren a temprana edad. No obstante, fue sorprendente la elevada incidencia de estenosis pulmonar que se presentó con EI, un hecho que no había sido informado en la literatura. Todos los pacientes con EI y estenosis pulmonar presentaban vegetaciones en la válvula pulmonar en la ecocardiografía.No se informó endocarditis neonatal en nuestra serie, probablemente por la falta de utilización de la vía venosa central en el período neonatal en nuestro hospital durante los años estudiados o porque la enfermedad fue subdiagnosticada.Los patógenos aislados fueron comparables a los informados en la literatura, siendo S. viridans y S. aureus los más comunes. En nuestra serie registramos dos casos de EI por Corynebacterium un patógeno infrecuente, ambos con CR y prótesis de válvula mitral.Se registró un elevado índice de mortalidad en nuestros pacientes (29%), sin diferencias significativas entre los grupos con CC, CR y corazón estructuralmente normal. Quince por ciento de los niños que se presentaron entre 1986 y 1995 fallecieron, mientras que esta cifra fue de 36% entre los asistidos entre 1977 y 1985; sin embargo, la diferencia entre ambos períodos no alcanzó significación estadística. Ninguno de los pacientes con EI por S. aureus falleció después de 1985. No se observaron diferencias significativas en los índices de mortalidad en pacientes con EI y hemocultivos positivos o negativos. Cuatro de los doce fallecidos habían tenido hemocultivos negativos. El diagnóstico de EI fue menos frecuente en pacientes que se presentaron entre 1987 y 1995.Recientemente observamos un niño de 12 años que desarrolló EI 3 meses después de la reparación de una estenosis aórtica supravalvular grave con un parche. Se habían formado vegetaciones sobre éste, los hemocultivos fueron positivos para Staphylococcus epidermidis y desarrolló un cuadro de infarto de miocardio con compromiso coronario. El niño falleció a pesar del tratamiento adecuado y agresivo. Creemos que la localización de las vegetaciones en la proximidad de las arterias coronarias (región supravalvular aórtica) es un factor de riesgo importante para el desarrollo de complicaciones graves.Este estudio describe la presentación, pronóstico, tratamiento y evolución de la EI en niños, en un centro terciario de un país en desarrollo. La EI aún representa un desafío. En los países en desarrollo, la CR todavía es un factor de riesgo significativo para EI. Los factores de riesgo deben ser considerados en relación a cada institución y país en particular. Es necesario resaltar la importancia de la profilaxis de la endocarditis bacteriana, en particular en pacientes con CR o estenosis pulmonar.
Conclusión breve
Principal: Infectología, 