Artículo completo
Introducción y objetivos Los programas de rastreo son habituales en los servicios de salud, y en los últimos años diversos programas para la detección del compromiso ocular en la diabetes, basados en métodos de rastreo alternativos, han sido probados por los profesionales de la salud.1-12 El Estudio de Liverpool sobre el Ojo Diabético (Liverpool Diabetic Eye Study [LDES]) se puso en marcha en 1991 para investigar la eficacia de un programa de atención primaria basado en la detección del compromiso ocular de la diabetes con alto riesgo de ceguera (CODARC) mediante la utilización de la fotografía y para implementar el reemplazo del programa oportunista en curso. El objetivo de este trabajo fue evaluar la rentabilidad del rastreo sistemático mediante fotografía del CODARC y compararlo con el programa que estaba en vigencia. Se presenta un análisis detallado del programa sistematizado y del oportunista así como del efecto de la variación de la prevalencia de la enfermedad, la aceptabilidad, y la sensibilidad y especificidad del método.MétodoSe llevó a cabo el análisis de costos y beneficios del programa de rastreo sistematizado. El LDES utiliza la fotografía no estereoscópica de 3 campos con midriasis y transparencias de 35 mm. En él se emplea una unidad de detección móvil que acude a las clínicas de atención primaria de la periferia de la ciudad, los centros de atención terciaria y las clínicas especializadas.13 El servicio precedente empleaba la oftalmoscopia directa a cargo de una variedad de profesionales (médicos generalistas, ópticos y diabetólogos) sin entrenamiento sistemático, coordinación centralizada, auditoría ni evaluaciones.La rentabilidad del programa se midió mediante la utilización de 4 variables fundamentales. Los parámetros elegidos fueron la prevalencia de la enfermedad, la aceptabilidad, la sensibilidad y especificidad del método de rastreo, y el costo. Se invitó a participar de la detección a 5 000 individuos de Liverpool identificadas como diabéticos.La prevalencia general del CODARC en Liverpool se calculó a partir de un estudio transversal y fue igual al 14.1%.8,13 La aceptabilidad del rastreo sistematizado fue del 80% y la correspondiente al programa anterior alcanzó el 78%. En el estudio transversal también se evaluó la sensibilidad y la especificidad del programa sistematizado. Los resultados fueron 89% y 86% respectivamente. La sensibilidad del programa oportunista fue del 63% y se calculó tanto en el estudio transversal como a través de los datos de los cuestionarios.8 La especificidad combinada del 92% se obtuvo de un trabajo previo de Buxton.1 Con respecto a los costos, se procedió como se explica a continuación. Se otorgaba al capital un lapso de 7 años y se descontaba el 6% según la Prueba del Indice de Descuento. Los costos adicionales de las actividades hospitalarias -capacitación, administración y seguimiento- se fijaron en 10%. Los costos del rastreo sistematizado se calcularon según la utilización real de los recursos en 1996 y 1997 con los precios de 4 000 casos en los que se llevó a cabo la prueba para la detección. Los costos del rastreo oportunista se calcularon para 3 900 casos. También se determinaron los costos relacionados con los profesionales, y por último se calculó el costo promedio de cada acto de detección. Para determinar el costo del seguimiento de los casos positivos, se empleó el costo de un paciente ambulatorio del Royal Liverpool University Hospitals Trust.La relación costo-eficacia se calculó como el cociente del costo total dividido por el número de casos detectados. El aumento de esta variable se consideró como el gasto extra necesario para obtener cada resultado positivo con certeza luego del reemplazo del rastreo anterior por el sistematizado. Además se llevó a cabo el análisis de los efectos de las variaciones de diferentes parámetros fundamentales. El resultado utilizado para evaluar la eficacia fue la detección del CODARC, definido éste por la presencia de cualquiera de los criterios siguientes: retinopatía preproliferativa moderada o más avanzada; exudados circinados en la mácula; cualquier exudado en la superficie dentro del área de un diámetro de la fóvea; u otra enfermedad relacionada con la diabetes como, por ejemplo, las oclusiones vasculares. En el análisis económico, la principal medida de los resultados fue el costo por cada resultado positivo de la detección del CODARC. Cabe aclarar que todos los costos y los beneficios se evaluaron desde el punto de vista de los servicios de salud. ResultadosLa prevalencia inicial del CODARC fue del 14.1%. La relación costo-eficacia del programa sistematizado fue de ú 209 (sensibilidad 89%, especificidad 86%, aceptabilidad 80%, costo anual ú 104 996) mientras que para el programa anterior fue de ú 289 (sensibilidad combinada 63%, especificidad 92%, aceptabilidad 78%, costo anual ú 99 981).La tabla 1 muestra la razón costo-eficacia de ambos programas. Para el programa de rastreo sistematizado es ú 209 y para el programa oportunista, ú 289. El incremento de la relación costo-eficacia a través del reemplazo completo del programa oportunista dio como resultado ú 32. Los valores absolutos de los costos en relación con los beneficios obtenidos fueron altamente sensibles a las variaciones de prevalencia, sensibilidad, especificidad, aceptabilidad y magnitud del programa.ConclusionesSi se transfieren recursos desde programas menos eficaces, por cada ú 32 gastadas en el rastreo sistematizado puede detectarse un caso de CODARC, lo que justifica la implementación de un programa de detección sistematizada. Varios son los factores que influyen en los resultados. La prevalencia de la enfermedad es un determinante de importancia de la eficacia en cualquier nivel de prevalencia, el protocolo de Liverpool es siempre más económico que la detección oportunista en todos los valores de sensibilidad y especificidad dentro de los límites del intervalo de confianza de nuestros datos (IC = 95%) 13.La relación costo-eficacia se encuentra, además, influenciada por la eficacia de la herramienta de rastreo. Al variar la sensibilidad y la especificidad dentro de los límites superior e inferior del intervalo de confianza del 95%, en el programa sistematizado se produjo solamente una pequeña modificación de la rentabilidad. En cambio, en el programa oportunista la menor sensibilidad de la oftalmoscopia directa proporciona una relación costo-eficacia desfavorable. La aceptabilidad del rastreo produce un efecto significativo en la rentabilidad. Mayores índices de aceptabilidad conducen a mayor reducción de gastos. INSERTAR LA TABLA 1Bibliografía1. Buxton MJ, Sculpher MJ, Ferguson BA, Humphreys JE, Altman JF, Spiegelhalter DJ, et al. «Screening for treatable diabetic retinopathy: a comparison of different methods», Diabetic Med 1991; 8:371-7.2. Sculpher MJ, Buxton MJ, Ferguson BA, Humphreys JE, Altman JFB, Spiegelhalter DJ, et al. «A relative cost-effectiveness analysis of different methods of screening for diabeticretinopathy», Diabetic Med 1991; 8:644-50.3. Fendrick AM, Javitt JC, Chiang YP. «Cost-effectiveness of the screening and treatment of diabetic retinopathy. What are the costs of underutilization» Int J Technol Assess Health Care 1992; 8:694-707.4. Javitt JC, Canner JK, Sommer A. «Cost-effectiveness of current approaches to the control of Retinopathy in type I diabetics», Ophthalmology 1989; 96:255-264. 5. Lairson DR, Pugh JA, Kapadia AS, Lorimor RJ, Jacobson J, Velez R. «Cost-effectiveness of alternative methods for diabetic retinopathy screening», Diabetes Care 1992; 15:1369-77.6. Dasbach EJ, Frybach DG, Newcomb PA, Klein R, Klein BEK. «Cost-Effectiveness of Strategies for Detecting Diabetic Retinopathy», Medical Care 1991; 29:20-397. Sculpher MJ, Buxton MJ, Ferguson BA, Spiegelhalter DJ, Kirby AJ. «Screening For Diabetic Retinopathy: A Relative Cost-Effectiveness Analysis Of Alternative Modalities And Strategies», Health Econ 1992; 1:39-51.8. Scott JA, Harding SP, Broadbent DM, Vora J. «Detecting sight threatening diabetic eye disease in an inner city setting in the UK - the Liverpool Diabetic Eye Study», Invest Ophthalmol Vis Sci 1996; 37:S105. 9. Finlay R, Griffiths J, Jackson G, Law D. «Can general practitioners screen their own patients for diabetic retinopathy» Health Trends 1991; 23:104-105.10. Awh CC, Javitt JC, Chong LP, Gehrs KM, Gusman GI, Street DA, Cupples HP. «Ophthalmoscopic diagnosis and referral of diabetic eye disease by Primary Care Physicians. ARVO abstract», Invest Ophthalmol Vis Sci 1993; 34:713.11. Forrest RD, Jackson CA, Yudkin JS. «Screening for diabetic retinopathy. Comparison of a nurse and doctor with retinal photography», Diabetes Research 1987; 5:39-42.12. Kinyoun JL, Martin DC, Fujimoto WY, Leonetti DL. «Ophthalmoscopy versus fundus photography for detecting and grading diabetic retinopathy», Invest Ophthalmol Vis Sci 1992; 33:1888-1893.13. Harding SP, Broadbent DM, Neoh C, White MC, Vora J. «Sensitivity and specificity of photography and direct ophthalmoscopy in screening for sight threatening eye disease: the Liverpool diabetic eye study», Br Med J 1995: 311:1131-1135.14. Briggs MC, Broadbent DM, Harding SP, Vora JP. «Primary Screening In An Inner City-The Liverpool Diabetic Eye Study», Diabetic Medicine 1995; 12(suppl 2):S44.
Conclusión breve
Principal: Oftalmología, 