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IntroducciónEl síndrome urémico hemolítico (SUH) es una entidad clínica y anatomopatológica caracterizada por insuficiencia renal aguda, trombocitopenia y anemia hemolítica microangiopática; puede afectar también a otros parénquimas tales como el sistema nervioso central, intestino, páncreas, etc. En sus formas típicas afecta principalmente a niños desde el segundo semestre al tercer año de vida, generalmente eutróficos, de buenas condiciones socioeconómicas. De acuerdo con los datos obtenidos por el Comité de Nefrología de la Sociedad Argentina de Pediatría, en nuestro país se producen alrededor de 300 casos nuevos de SUH por año. En 1999, la tasa de incidencia fue de 9.2 pacientes por cada 100.000 niños menores de 5 años, habiéndose acumulado más de 7.000 casos desde 1965 hasta el presente.Teniendo en cuenta la gravedad del SUH -tanto en el período agudo como en la evolución de los pacientes-, la gran cantidad de casos y la magnitud del impacto de éstos sobre el sistema de salud, es que esta enfermedad ha sido declarada de notificación obligatoria por el Ministerio de Salud Pública desde abril de 2000. –Cómo se clasifica la enfermedad según su etiologíaDesde este punto de vista, se considera como SUH típico al que presenta antecedentes de diarrea (D+), asociado a gérmenes productores de toxina Shiga (Stx), forma endémica en nuestro país. El SUH atípico es el que no presenta diarrea en sus pródromos (D-).1,2–Cómo se desarrolla el SUH (D+) Numerosos estudios sobre etiología del SUH, realizados en Argentina3,4 y en otros países,5,6 demuestran la asociación entre la infección por Escherichia coli productor de Stx (STEC) y SUH.La infección por STEC comienza con diarrea acuosa que frecuentemente se convierte en sanguinolenta al segundo o tercer día.7 Los pacientes pueden presentar dolores abdominales intensos, fiebre baja o ausee y vómitos. En la mayoría de los casos la diarrea, que continúa por 2 o 3 días más, se resuelve al cabo de una semana sin dejar secuelas. Sin embargo del 5% al 10% de los pacientes evolucionan a SUH, especialmente los niños. El SUH (D+) se caracteriza por pérdida gastrointestinal de electrolitos, agua, proteínas y glóbulos rojos que causan hipovolemia, hemoglobinemia, hipoproteinemia lo que favorece la falla renal aguda. Los síntomas renales incluyen macro o microhematuria, proteinuria, oliguria o anuria. La oliguria puede conducir a una retención de fluido e hipertensión que junto a la uremia y anemia puede llevar a una falla cardíaca. La mayoría de los pacientes con SUH usualmente se recuperan después de dos o tres semanas sin tener secuelas. Sin embargo, estudios sobre la función renal realizados en pacientes con SUH luego de 10 años indican que sólo en el 70% de los casos la recuperación de la función renal es completa.8–Cuales son los factores de virulencia del patógeno involucrado en la infección Los serotipos de STEC asociados a enfermedades graves en el hombre, tales como diarrea, colitis hemorrágica, SUH o púrpura trombocitopénica trombótica, pertenecen a la categoría de E. coli enterohemorrágico (EHEC). E. coli O157:H7 es el prototipo de un grupo de más de 150 serotipos de E. coli (O26:H11, O103:H2, O111:NM, O113:H21, O145:NM, entre otros) que comparten el mismo potencial patogénico.9 Los factores de virulencia de EHEC son: A) potentes citotoxinas codificadas por bacteriófagos denominadas toxinas Shiga (Stx), previamente llamadas verocitotoxinas o «Shiga-like toxin».10 Las cepas pueden producir Stx1, Stx2 y variantes de Stx2 (Stx2v: Stx2c, Stx2d) solas o en combinación.11 Las Stx2v han sido aisladas tanto del ganado como de especímenes humanos. La variante Stx2e causa la enfermedad del edema en cerdos; B) un plásmido de 60 MDa (pO157) que porta el operón que codifica una toxina RTX, designada enterohemolisina de EHEC (E-Hly);12 C) una proteína, intimina, codificada por un gen cromosomal (eae)13 responsable de la unión íntima de la bacteria al enterocito y la desorganización de las microvellosidades. –Cuál es el papel que cumplen los factores de virulencia de STEC en la patogenia del SUHLa bacteria tiene la capacidad de adherise en forma íntima a las células intestinales del colon, provocando una extensa destrucción de las microvellosidades. Se observa que en esta lesión AE (del inglés attachment and effacement), la membrana epitelial envuelve a la bacteria formando una especie de pedestal. Después de la colonización, la bacteria se multiplica sintetizando y secretando la toxina Stx, la cual se une a su receptor específico Gb3 presente tanto en células del epitelio intestinal como en las vasculares. La toxina internalizada afecta la viabilidad celular por inhibición de la síntesis proteica.Además de provocar diarrea sanguinolenta o colitis hemorrágica, la toxina puede pasar al torrente sanguíneo y llegar a otros órganos blanco cuyas células endoteliales posean el receptor, poniéndose de manifiesto el daño característico de las enfermedades extraintestinales como el SUH.14 –Cómo se transmite la infecciónLa transmisión de STEC se realiza a través de agua y alimentos contaminados o bien persona a persona por la ruta fecal-oral.3El ganado bovino ha sido señalado como el principal reservorio de STEC y la carne picada, insuficientemente cocida, como el vehículo más frecuente de brotes de enfermedades transmitidas por alimentos, causados por este organismo. También se ha identificado a la materia fecal bovina como una fuente posible de contaminación para alimentos y agua.15 En Argentina, a pesar de la alta frecuencia de casos de SUH asociados a la infección por STEC, aún no se han detectado brotes. –Cómo se diagnostica la infección por STECEn el Servicio de Fisiopatogenia del Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas ANLIS-«Dr. Carlos G. Malbrán», el cual funciona en la Argentina como Laboratorio Nacional de Referencia para el diagnóstico de este tipo de infecciones, se utilizan tres criterios diagnósticos16 para determinar la infección por STEC: Aislamiento y caracterización feno-genotípica de cepas STEC, determinando serotipo, biotipo, antibiotipo y los factores de virulencia por técnicas como PCR e hibridación con sondas genéticas. Detección de anticuerpos anti-Stx por ensayos de seroneutralización en células Vero. Detección de Stx libre en materia fecal (StxMF) por ensayos de citotoxicidad específica en células Vero.–Existe alguna terapia específica para el tratamiento de la infección y del SUHLos estudios clínicos realizados no han demostrado que la aplicación de una terapia antimicrobiana en el tratamiento de las infecciones por EHEC aporte algún beneficio para el paciente. Por otra parte, algunos autores han postulado que dicho tratamiento puede precipitar la evolución a SUH.17 Por lo tanto se recomienda una cuidadosa utilización de los antimicrobianos. En el período agudo del SUH, el tratamiento está basado en el control de las alteraciones fisiopatológicas, con acciones tales como la restricción de agua y sal, las transfusiones de sedimento globular, la diálisis peritoneal y un adecuado aporte calórico-proteico.18 –Cuales son las características del SUH en la Argentina En nuestro país, el SUH es una enfermedad endémica. La tasa de incidencia19 se ha visto incrementada desde los años 1997, 1998 y 1999, con 8.1, 8.2 y 9.2 casos por cada 100.000 niños menores de 5 años para cada año respectivamente, habiéndose acumulado más de 7.000 casos desde 196520 hasta el presente. Ambos valores son los más altos del mundo. La tasa de letalidad ha disminuido de un 30%, registrada en los primeros años de la década del 60, hasta un porcentaje que en la actualidad es de 2.5% aproximadamente. Esto se debe al diagnóstico precoz de la enfermedad y a un mejor manejo de la insuficiencia renal aguda y de la anemia.21 Los casos de SUH se presentan en niños eutróficos, de condición socioeconómica media y baja, fundamentalmente de origen urbano.22La edad promedio de los niños afectados es de 22 meses, presentándose la mayor frecuencia de casos entre los 19 a 24 meses edad. Ambos sexos son igualmente afectados. La distribución estacional del SUH concentra los casos mayormente en los meses cálidos; además, se observa mayor frecuencia en las provincias del centro y sur del país.De los casos de SUH, se aísla con mayor frecuencia E. coli del serotipo O157:H7 productor de Stx2, en general sensible a los antimicrobianos. Además de ser toxigénicas, las cepas poseen otros factores de virulencia como eae y enterohemolisina, que contribuyen con la capacidad patogénica de aquellas.22El perfil toxigénico Stx2 también es prevalente para Stx libre en materia fecal y anticuerpos anti-Stx.22–Existen estudios realizados en Argentina sobre etiología del SUH que demuestran su asociación con la infección por E. coli productor de StxDe Cristófano y col.5 demostraron la presencia de citotoxina libre en materia fecal en 8 de 18 (44%) pacientes con SUH. Novillo y col.23 detectaron StxMF en 15 de 49 (31%) pacientes con SUH y anticuerpos a-Stx en 11 de 18 (61%) pacientes. Lopez y col.24 demostraron que el 96% de casos de SUH estuvieron asociados con infección por E. coli productor de Stx. Detectaron StxMF en 15 de 31 (48%), anticuerpos a-Stx en 34 de 51 (66.7%) y E. coli O157:H7 en un paciente. En un estudio realizado en niños con SUH en el Hospital General de Niños «Dr. Pedro de Elizalde» (1998-1989), Rivas y cols.3 detectaron StxMF en 12/34 (35.3%), STEC en 3/16 (18.7%) y anticuerpos a-Stx en 3/34 (8.8%). Se encontraron evidencias acumulativas de infección en 13/34 (38.2%). Las cepas aisladas correspondieron a E. coli O157:H7, productoras de Stx2. En un caso se detectó la asociación O157:H7 y O25:H2.4 En niños con diarrea aguda, tomados como grupo control, 1 de 34 (2.9%) presentó StxMF; 10 de 19 (52.6%) a-Stx, no detectándose STEC. En otro estudio realizado en niños con SUH en el Hospital Pediátrico «Dr. Humberto Notti» (1994-1996), Rivas y cols.16 detectaron StxMF en 10/21 (47.6%), STEC en 8/22 (36.4%) y anticuerpos a-Stx en 15/21 (71.4%). Se encontraron evidencias acumulativas de infección en 19/22 (86.4%) casos. Las cepas aisladas correspondieron a E. coli O157:H7, productor de Stx2. En el estudio realizado por Miliwebsky y col.22 en 164/518 (31.7%) casos reportados durante el período 1997-1998 se ha podido demostrar la asociación entre SUH e infección por EHEC en 96/164 (58.5 %) de los casos. En 18 de 118 (15.2%) casos de SUH se aisló STEC, 15/18 (83.3%) correspondieron al serotipo O157:H7 productor de Stx2. Los otros serotipos de STEC aislados fueron O145:NM Stx2+, O111:NM (Stx1+/Stx2+) y O121:H19 (Stx2+). StxMF fue detectada en 31 de 134 pacientes (22.9%) y anticuerpos a-Stx en 64 de 119 pacientes (53.8%).–Cuáles serían las medidas preventivas para controlar la transmisión de la infección Higiene durante el faenamiento del ganado.25 Aplicación de controles en los puntos críticos de la elaboración de alimentos. Lavado cuidadoso de frutas y verduras. Cocción de los alimentos a temperaturas que aseguren la destrucción del microorganismo. Tener especial cuidado con la cocción de la carne picada. La cocción debe ser homogénea, se debe alcanzar una temperatura óptima de 70°C, tanto en la superficie como en el interior de la carne, para destruir la bacteria. El jugo de la carne bien cocida debe ser completamente translúcido. Utilizar distintos utensilios de cocina para alimentos crudos y cocidos. Evitar el contacto de alimentos crudos con los cocidos. Consumir alimentos lácteos y jugos pasteurizados. Utilizar natatorios habilitados y respetar la prohibición de bañarse en aguas contaminadas. No concurrencia de personas con diagnóstico bacteriológico positivo a comunidades cerradas. Educación de médicos, microbiólogos, personal de plantas elaboradoras de alimentos y restaurantes, de jardines maternales, de infantes y geriátricos y la comunidad en general sobre los riesgos que implica la infección por EHEC.ConclusiónSTEC ha adquirido importancia como patógeno emergente a escala mundial, siendo reconocido como agente causal de brotes de ETA en distintas partes del mundo. Teniendo en cuenta la gravedad del SUH, tanto en el período agudo como en la evolución de los pacientes, que hace que el 28% de niños y adolescentes que reciben transplante renal en Argentina han padecido la enfermedad, todos los esfuerzos en el área de la salud deben estar orientados a la prevención de la infección.El Ministerio de Salud Pública ha declarado al SUH como enfermedad de notificación obligatoria a nivel nacional desde abril de 2000. Esta medida permitirá conocer la situación real de la enfermedad en nuestro país, de manera de implementar las estrategias de prevención y control. 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Conclusión breve
Principal: Nefrología y Medio Interno, 