RESULTADOS A CORTO Y LARGO PLAZO DEL TRATAMIENTO TROMBOLITICO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

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Existen múltiples estrategias de tratamiento de la trombosis venosa profunda aguda. Los métodos de terapia difieren ampliamente y algunos de ellos son controvertidos: reposo en cama vs. movilización, técnicas trombolíticas más exitosas, heparina más adecuada y tiempo durante el cual debe mantenerse el tratamiento con anticoagulantes orales. Los métodos de lisis, las formas de anticoagulación y la duración del tratamiento también varían considerablemente. En la fase aguda de la trombosis venosa profunda, el objetivo del tratamiento es evitar la embolia pulmonar y la progresión de la trombosis venosa. Más aún, también se debería tratar de evitar el síndrome postrombótico, que sólo se manifiesta muchos años después del episodio agudo. Los estudios a largo plazo para establecer un tratamiento óptimo son complicados y por ello no se ha encarado su realización. Los principales problemas al planear un estudio acerca de la terapia en trombosis tienen que ver con:

Tiempo de evolución de la trombosis; el tiempo de evolución de la trombosis a menudo no puede establecerse en forma inequívoca en función de los datos clínicos.
Condiciones preexistentes que no pueden ser detectadas en el diagnóstico agudo.
Localización exacta de las lesiones iniciales, lo cual requiere una técnica ultrasonográfica o flebográfica perfecta.
Finalmente, el principal problema es la estandarización de un tratamiento de seguimiento, requisito esencial para disponer de resultados comparables.

Como consecuencia de las diferencias en las formas geométricas de los miembros tratados y de las divergencias respecto del tiempo de tratamiento con medias de compresión, la evaluación a largo plazo puede ser muy problemática. A pesar de estas dificultades, en nuestro trabajo intentamos esclarecer tres aspectos esenciales:

¿Hay beneficio para el paciente que recibió tratamiento trombolítico agresivo, después de un año, en comparación con los tratados sólo con anticoagulación conservadora
¿Hay diferencias entre las técnicas convencionales de trombólisis en el tratamiento agudo de la trombosis venosa profunda
¿Cuál es la importancia de la localización del trombo en la selección del método de tratamiento

El estudio se llevó a cabo con un esquema muy estricto de aleatorización, después de obtener el consentimiento informado de los pacientes. En total, 250 enfermos con trombosis profunda aguda de vena de pierna o ilíaca, con participación de al menos 2 niveles, fueron aleatoriamente asignados a cinco grupos de tratamiento:

Heparinización completa intravenosa en función del tiempo parcial de tromboplastina, como regla 1 000 UI por hora. Este grupo de pacientes constituyó el grupo control.
Trombólisis locorregional con rt-PA, 20 mg en cuatro horas, por día. El tratamiento se administró mediante una vía en el dorso del pie, durante 7 días como máximo. Como terapia concomitante, los enfermos recibieron 1 000 UI de heparina por hora.
Tratamiento locorregional con uroquinasa, 100 000 UI por día administradas en 4 horas. Esta modalidad se extendió durante 7 días como máximo, por medio de una vía en el dorso del pie. Los pacientes también recibieron heparina intravenosa en forma simultánea según el tiempo parcial de tromboplastina.
Tratamiento sistémico con estreptoquinasa intravenosa (3 millones [Mio] UI en 6 horas, por día, como máximo durante 7 días.
Tratamiento sistémico con uroquinasa intravenosa (5 Mio UI en 4 horas diarias, 7 días como máximo. Los enfermos de este grupo recibieron también heparina intravenosa según el tiempo parcial de tromboplastina.

La experiencia incluyó sólo los pacientes con las siguientes características: no podían ser tratados con cirugía vascular, no presentaban contraindicaciones para la trombólisis y tenían predisposición suficiente como para completar un año de tratamiento mediante compresión. La trombólisis se interrumpió prematuramente cuando todos los segmentos venosos recuperaron la permeabilidad, ante la aparición de complicaciones o si paciente así lo había solicitado. El tratamiento de seguimiento consistió en medias de compresión hechas a medida, en combinación con terapia anticoagulante oral, durante un año. Nueve pacientes que recibieron trombólisis sistémica y 3 tratados con trombólisis local presentaron complicaciones hemorrágicas no graves. Clínicamente, 9 individuos bajo trombólisis sistémica tuvieron embolia pulmonar durante el tratamiento. Sólo los integrantes del grupo asignado a trombólisis sistémica con estreptoquinasa mostraron hallazgos clínicos y ultrasonográficos mucho más favorables (en cuanto a desarrollo del síndrome postrombótico después del año) que quienes sólo recibieron heparina. Sin embargo, todos los individuos asignados a tratamiento trombolítico agresivo tendieron a mostrar mejores resultados clínicos que los controles, en relación con el desarrollo de síndrome postrombótico al año del episodio agudo. El problema de la clasificación clínica del síndrome postrombótico se obvió, ya que los pacientes se subdividieron en quienes presentaron el síndrome y quienes no lo hicieron; no era esperable que en ese tiempo se desarrollaran síndromes postrombóticos muy graves (ulceraciones). Los resultados más importantes se muestran en las tablas 1, 2 y 3.

El síndrome postrombótico se desarrolla muy a largo plazo. Sería de interés determinar el impacto de las diversas modalidades de tratamiento en lapsos más prolongados que el del presente estudio, por ejemplo de 8 a 10 años.