MANEJO CLINICO DEL SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACION DEL ST

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Introducción

El síndrome coronario agudo (SCA) traduce la isquemia miocárdica que se produce por la rotura de una placa ateroesclerótica con la consiguiente formación de un trombo intracoronario. Esto provoca la aparición de un amplio espectro de manifestaciones clínicas que van desde la angina inestable (AI) al infarto con/sin elevación del ST (IAM) o la muerte súbita, en dependencia del grado de obstrucción de la arteria.En este artículo nos ocuparemos exclusivamente del manejo clínico del síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) , que incluye la angina inestable y en infarto sin elevación del ST, tanto a nivel hospitalario (Unidad Coronaria y hospitalización de Cardiología) como extrahospitalario, basándonos para ello en las Guías de Actuación Clínica de la Angina Inestable/Infarto no Q de la Sociedad Española de Cardiología, publicadas en la Revista Española de Cardiología.^1,2

Las recomendaciones para el manejo clínico que utilizamos se basan en la clasificación extensamente difundida de los consensos del American College of Cardiology/American Heart Association, según los cuales éstas pueden ser:

Clase I:
hay evidencia indiscutible de que el tratamiento o procedimiento es eficaz
Clase II:
la evidencia de la efectividad del tratamiento o procedimiento es más discutible.

Clase IIa:

en general la evidencia está a favor de la utilidad
Clase IIb:
la utilidad está menos fundamentada por la evidencia
Clase III:
hay evidencia de que el tratamiento o procedimiento no es útil.

Manejo del SCASEST en medio extrahospitalario
Ante la sospecha de isquemia miocárdica en medio extrahospitalario, sobre todo si los síntomas aparecen en reposo, son prolongados o conllevan inestabilidad hemodinámica, se debe conseguir lo antes posible acceso a monitorización y desfibrilación cardíaca (Clase I)^3-5 y realizar un electrocardiograma de doce derivaciones (ECG) (Clase I).

Mientras se consigue esto y el paciente es trasladado de forma urgente a un centro hospitalario, permanecerá en reposo bajo vigilancia clínica, administrándosele si es posible: oxigenoterapia, 75 a 325 mg de ácido acetilsalicílico (AAS) si no existe ninguna contraindicación y nitratos sublinguales salvo hipotensión asociada. Si es factible, se canalizará también una vía venosa para tratamiento y estabilización hemodinámica si fuera necesario, y según las circunstancias también puede requerirse la administración de opiáceos. En cualquier caso, ninguna de estas medidas debe retrasar el traslado.

Manejo del SCASEST en urgencias

Objetivos.

Los objetivos del manejo del SCASEST en Urgencias son el rápido diagnóstico y estratificación pronóstica a través de la clínica, el ECG y los marcadores de daño miocárdico, lo que permite decidir la terapéutica más apropiada en cada caso y, si el paciente cumple criterios de ingreso, el lugar más adecuado.

Clasificación pronóstica.
La clasificación pronóstica que proponemos divide a los pacientes con diagnóstico de SCASEST en tres grupos de riesgo con diferente pronóstico y manejo terapéutico.²

Grupo de alto riesgo.

Enfermos que presentan al menos uno de los siguientes criterios: angina que origina inestabilidad hemodinámica (hipotensión, shock, insuficiencia mitral o insuficiencia cardiaca), angina recurrente a pesar de tratamiento adecuado, alteración del ST > de 1 mV durante la crisis o persistencia de las alteraciones de la repolarización una vez que cedió el angor,^5-8 angina posinfarto,⁹ angor con arritmias ventriculares graves asociadas o con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, y angina con elevación marcada de troponina (niveles de troponina T o I suyperiores a 10 veces su valor de referencia).^10,11
Grupo de riesgo intermedio.

Los enfermos presentan al menos uno de los siguientes factores de riesgo, pero ninguno de los del apartado anterior: angina de reposo con inversión de la onda T en varias derivaciones o descenso de ST de menos de 1 mm, angina de reposo y/o prolongada con cambios ECG 24-48 horas antes, angina en pacientes con antecedentes de IAM previo, revascularización coronaria, vasculopatía periférica^12,13 o cerebrovascular , diabetes mellitus o edad superior a 70 años, angina con elevación moderada de troponina.^10,11
Grupo de riesgo bajo.

Los pacientes no presentan ninguno de los criterios anteriormente mencionados.

Tratamiento.

Una vez que el paciente llega a Urgencias, se debe conseguir rápida recepción y clasificación clínica, con acceso inmediato a un desfibrilador y realización de un ECG de 12 derivaciones. Si se confirma el diagnóstico de SCASEST, se debe iniciar tratamiento para alivio del dolor y la isquemia miocárdica. Con ese fin están indicados:

Oxigenoterapia, si la saturación es menor del 90% y durante las crisis de angor (Clase I)
Administración de nitratos, si no existe hipotensión o bradicardia, inicialmente por vía sublingual y, si persiste la clínica, por vía intravenosa (Clase I)
Si lo anterior no es suficiente, administración de opiáceos (cloruro mórfico en dosis repetidas sin sobrepasar los 10 a 15 mg) (Clase I)
Si no se han administrado previamente, y salvo contraindicación, se administrarán 75 a 325 mg de AAS por vía oral^14,16

Ingreso.

Los pacientes con diagnóstico de SCASEST y criterios de alto riesgo requieren ingreso en un área con disponibilidad de monitorización ECG continua (Unidad Coronaria o similares) (Clase I). Los de riesgo intermedio también requieren ingreso, pero éste puede hacerse en un área de hospitalización convencional asistida por personal entrenado en el manejo de estos enfermos y sus complicaciones. Los pacientes de bajo riesgo, con clínica sugerente de SCASEST pero sin alteración ECG asociada, pueden permanecer en Urgencias o ser trasladados a una Unidad de Dolor Torácico para seriación enzimática y ECG durante 12-24 horas. Si durante este tiempo permanecen asintomáticos con determinaciones seriadas de daño miocárdico (CPK-MB, Troponina) y ECG normales, el paciente puede ser tratado de manera ambulatoria.^17,18

Si existe disponibilidad en el centro, se realizará un test de detección de isquemia negativo previo al alta.

Manejo del SCASEST en la unidad coronaria

El manejo adecuado de los pacientes con SCASEST en la Unidad Coronaria es esencial para la reducción de la comorbilidad asociada al síndrome.

Medidas generales

Todas las medidas enumeradas a continuación son recomendaciones de Clase I:

Monitorización ECG continua durante el ingreso del paciente en esta unidad.
ECG diario y siempre que el paciente presente angina o cualquier deterioro de su situación clínica previa.
Determinaciones de enzimas cardíacas cada 8 horas durante las primeras 24 horas de ingreso (en todos los pacientes), que se prolongarán en caso de alteración de los valores o recurrencia de la clínica. También se les realizará una analítica con hemograma, coagulación y bioquímica. Si no se dispone de datos previos sobre el perfil lipídico, se recomienda una determinación de colesterol, sus fracciones y triglicéridos en las primeras 24 horas.
RX de tórax (a todos los pacientes).
El enfermo permanecerá en reposo absoluto hasta transcurridas 12 horas del último cuadro de angor.
Introducción progresiva de una dieta cardiosaludable en ausencia de otras patologías que requieran dietas específicas.
Tratamiento ansiolítico y laxante.
El manejo de las crisis de angina se hará según lo referido en el apartado anterior (Manejo del SCASEST en Urgencias).

Tratamiento farmacológico

1. Tratamiento antiagregante

     1.1. Ácido acetilsalicílico (AAS)

Su eficacia en la reducción del riesgo de muerte e infarto en los pacientes con SCASEST está sobradamente probada;^14-16,19-20 por lo tanto, todos los pacientes con esta patología deben recibir, salvo contraindicación , 75 a 325 mg de AAS por vía oral diariamente.

    1. 2. Clopidogrel y ticlopidina

El clopidogrel es un nuevo fármaco de la familia de la tienopiridinas. Aunque no ha sido comparada su eficacia en el SCASEST con la del AAS, asumiendo los resultados beneficiosos en prevención secundaria del estudio CAPRIE²¹ se recomienda su uso en pacientes con intolerancia a aquel (Clase I). Se administra una dosis de carga de 300 mg seguida de 75 mg diarios por vía oral.En cuanto a la combinación de AAS y clopidogrel , su efectividad en la reducción de la mortalidad, IAM o accidente cerebrovascular (ACVA) a los 9 meses fue demostrada en el estudio CURE;^22,23 aparentemente, los grupos más beneficiados son los de moderado y bajo riesgo, por lo que en ellos está recomendada su utilización conjunta (Clase I).

Con respecto al efecto del clopidogrel en enfermos con SCASEST sometidos a revascularización percutánea, el subestudio PCI-CURE²³ demostró reducción significativa de IAM e isquemia refractaria con su uso previo a la intervención, y reducción de la mortalidad y el IAM con su administración durante los 30 días siguientes al procedimiento. El clopidogrel está por tanto indicado en todos los pacientes antes de la intervención coronaria, siempre que no estén siendo tratados con fármacos anti-IIb IIIa, sobre todo si durante éste se implanta un stent (Clase I).²⁴

A partir del día 30 de la angioplastia, la administración de clopidogrel no está justificada (Clase IIb).La ticlopidina es otra tienopiridina de demostrada eficacia en la reducción de la incidencia de muerte e IAM en el SCASEST,²⁵ pero con peor perfil de tolerancia que el clopidogrel. Actualmente está recomendado su uso (250 mg cada 12 horas por vía oral) en pacientes que presenten este síndrome y tengan contraindicado el uso de AAS (Clase I)

    1.3. Fármacos anti-IIb IIIa

Abciximab, eptifibatide, tirofibán y lamifibán son los cuatro fármacos cuyo uso ha sido estudiado en el SCASEST. En general se han administrado junto con AAS y heparina no fraccionada intravenosa, y actualmente está en estudio la viabilidad de su asociación a heparinas de bajo peso molecular. Los resultados en este sentido parecen prometedores.^26-28

v Eptifibatide

En el estudio PURSUIT²⁹ se comparó la eficacia del eptifibatide vs. placebo en combinación con el tratamiento convencional con AAS y heparina sódica intravenosa. La triple terapia consiguió reducción significativa de la muerte y el IAM a los 3 y 30 días, y a los 6 meses. En el análisis por subgrupos, los pacientes de mayor riesgo y los que recibieron revascularización precoz fueron los más beneficiados. El eptifibatide está, por tanto, recomendado en pacientes con SCASEST de alto riesgo que van a ser sometidos a revascularización percutánea en las siguientes 48 horas (Clase I). En caso de pacientes de alto riesgo que no van a ser revascularizados precozmente, la indicación es Clase IIa. Si los pacientes no son de alto riesgo, la recomendación es Clase IIb. En pacientes mayores de 80 años no está indicado su uso por aumento del riesgo de hemorragia mayor (Clase III).³⁰)

v Tirofibán

El estudio PRISM-PLUS³¹ evaluó la efectividad de la combinación de tirofibán y AAS con heparina sódica, o sin ella, en pacientes con SCASEST de alto riesgo. Sólo la triple terapia consiguió reducción significativa en la incidencia de muerte, IAM e isquemia recurrente a los 7 y 30 días, y a los 6 meses, pero dicho efecto se centraba fundamentalmente en pacientes con revascularización precoz, sin ser tan evidente en el resto. La indicación de tratamiento con tirofibán en combinación con AAS y heparina sódica es de Clase I para pacientes de alto riesgo sometidos a revascularización precoz, de Clase IIa para los pacientes de alto riesgo que no van a ser revascularizados precozmente, y de Clase IIb en pacientes de moderado y bajo riesgo.³²

v Lamifibán

Ni el estudio PARANGON³³) ni en PARANGON B³⁴ han encontrado beneficio en el tratamiento con lamifibán en el SCASEST, por lo que su uso está contraindicado (Clase III) .

v Abciximab

Tras los resultados del GUSTO IV ACS,³⁵ en el que los pacientes con SCASEST a quienes se administraba abciximab y no se realizaba revascularización percutánea precoz tuvieron evolución desfavorable, no está indicado el tratamiento con abciximab en tales pacientes si esto no se asocia a la realización de una angioplastia coronaria (Clase III).

v Elección del fármaco anti-IIb IIIa en pacientes con SCASEST que van a ser sometidos a intervención coronaria

Aunque tanto el abciximab^36-39 como el tirofibán^40,41 o el eptifibatide⁴² han demostrado su eficacia en el intervencionismo en el contexto del SCASEST, la evidencia favorece al abciximab.⁴³

Las recomendaciones del tratamiento con anti-IIb IIIa en la intervención coronaria en el SCASEST serían las siguientes:

Si la angioplastia coronaria va a ser realizada en las primeras 4-6 horas, se recomienda no iniciar el tratamiento con el anti-IIb IIIa hasta ver el resultado de la coronariografía.
Si el paciente es de riesgo elevado y la coronariografía demuestra una lesión coronaria susceptible de angioplastia, se iniciará tratamiento con abciximab (Clase I), que se mantendrá 12 horas, o en su defecto con eptifibatide (Clase IIa) .
En caso de pacientes de alto riesgo pero con anatomía desfavorable para revascularización percutánea, se puede iniciar tratamiento con tirofibán o eptifibatide.
Si la angioplastia no es factible en las primeras horas, se iniciará tratamiento con eptifibatide o tirofibán; se intentará realizar el procedimiento lo antes posible, y manteniendo en tratamiento durante 18-24 horas tras éste si se llega a realizar angioplastia.
Si el paciente es de alto riesgo pero la anatomía coronaria no permite la revascularización percutánea, se recomienda continuar con al anti-IIb IIIa ya iniciado.

2. Tratamiento anticoagulante

2.1. Heparina no fraccionada

La administración de heparina intravenosa en el SCASEST se asocia con reducción en la mortalidad, el IAM y la angina refractaria,44 por lo que su recomendación es Clase I. Su dosificación consiste en un bolo de 5 000 a 7 500 U seguido de una infusión de 10 U/kg/h que mantenga un APTT 1.5-2 veces el control.

  2.2. Heparinas de bajo peso molecular

v Enoxaparina

Los estudios ESSENCE^45,46 y TIMI 11B^46,47 compararon la efectividad de la enoxaparina, en dosis de 1 mg/kg/12 horas administrada por vía subcutánea, con la heparina intravenosa a dosis convencionales en pacientes con AI e IAM sin elevación del ST. El tratamiento se mantuvo sólo durante la fase aguda en el ESSENCE, mientras que en el TIMI 11B hubo una segunda fase de tratamiento ambulatorio con enoxaparina hasta el 43er. día de evolución.En ambos estudios se observó reducción significativa en la incidencia combinada de muerte, IAM, angina recurrente o necesidad de revascularización urgente en los tratados en fase aguda con la enoxaparina, sin apreciarse beneficio adicional con el mantenimiento de la terapia a largo plazo.La enoxaparina está indicada por tanto en el tratamiento del SCASEST en fase aguda (Clase I) pero no está indicado su uso prolongado (Clase III).

v Dalteparina

El uso prolongado de dalteparina (120 U/kg/12 h) y la eficacia de su administración aguda con respecto a la heparina intravenosa en el SCASEST han sido evaluados en los estudios FRIC⁴⁸ y FRICS II.⁴⁹ En ninguno de ellos se observaron diferencias significativas entre ambos tratamientos, por lo que se puede concluir que la dalteparina es al menos tan eficaz como la heparina sódica en el tratamiento del SCASEST. Su administración en fase aguda se considera indicación de Clase I.

v Nadroparina

Tras el estudio FRAXIS,⁵⁰ la nadroparina en la fase aguda del SCASEST ha probado ser tan efectiva como la heparina intravenosa en reducir la incidencia de muerte, IAM o angina recurrente. Por lo tanto, su uso en esta fase se considera como indicación Clase I. Por el contrario, no está indicado el tratamiento prolongado (Clase III).

   2.3. Inhibidores directos de la trombina

Aunque tanto la hirudina como en hirulog parecen aportar un beneficio similar a la heparina intravenosa en la reducción de la mortalidad y el IAM,⁵¹ los altos costos y la alta incidencia de hemorragias mayores asociados han hecho que la recomendación de su uso sea de Clase IIa.

3. Tratamiento antianginoso

   3.1. Nitratos

Su uso constituye de indicación Clase I para el control de la angina y en caso de insuficiencia cardiaca (IC).

  3.2. Betabloqueantes

Su utilización se aconseja en todos los pacientes con SCASEST salvo presencia de contraindicaciones (Clase I).^5,52

No están indicados en caso de angina vasoespástica con coronarias normales (Clase III).⁶⁶

   3.3. Calcioantagonistas

Los calcioantagonistas son los fármacos de elección para el tratamiento de la angina vasoespástica con/sin enfermedad coronaria asociada en el caso del verapamilo y diltiacem, y sólo si no existe enfermedad coronaria en caso de las dihidropiridinas (Clase I).

El verapamilo y el diltiacem son también considerados el tratamiento de elección en caso de pacientes con SCASEST con contraindicación para el tratamiento betabloqueante (Clase I), siempre que no existan datos de disfunción sistólica de VI, en cuyo caso están contraindicados (Clase III). ^53,54El diltiacem ha demostrado ser útil en mejorar el pronóstico de los pacientes con IAM no Q sin disfunción ventricular (Clase IIa).^54,55

Los dihidropiridinas, especialmente las formulaciones de acción rápida, están contraindicadas en monoterapia para el tratamiento del SCASEST (Clase III),56,57 aunque su combinación con los betabloqueantes es útil para el control de la angina (Clase IIa).^58,59

· Indicaciones de coronariografía

Se han publicado varios estudios en los que se compara una estrategia invasiva frente al manejo conservador en el SCASEST. Los estudios realizados en la época anterior al empleo del stent y de los anti-IIb IIIa^60,61 no evidenciaron ningún beneficio con el tratamiento invasivo. Los más recientes,^62-64 sin embargo, han probado una mejor evolución a corto y largo plazo en el brazo de tratamiento invasivo, con reducción de la incidencia de muerte, IAM o reingreso por SCA. Esto es especialmente acusado en aquellos pacientes de mayor riesgo, como los que presentan alteraciones ECG o elevación de los marcadores de daño miocárdico. Según lo anterior, las indicaciones de coronariografía serían las siguientes:

SCASEST complicado (por ejemplo, angina recurrente o refractaria, angina posinfarto, IC asociada, insuficiencia mitral isquémica por disfunción del músculo papilar) (Clase I).
SCASEST de alto riesgo (alteraciones ECG o elevación de marcadores de daño miocárdico). En estos casos, la realización de la coronariografía se hará si es posible en las primeras 24 a 48 horas (Clase I).

Manejo del SCASEST en hospitalización de cardiología

Después que el paciente permanece asintomático 24 a 36 horas en la Unidad Coronaria, puede ser trasladado a la hospitalización de Cardiología. Durante su estancia en dicha área los objetivos serán: la confirmación del diagnóstico de SCA en los casos de pacientes procedentes de Urgencias, la vigilancia para detectar la aparición de la isquemia u otras complicaciones, la realización de pruebas de estratificación pronóstica, la valoración de la indicación de realizar una coronariografía con vistas a revascularización miocárdica posterior y el inicio de tratamiento específico para el control adecuado de los factores de riesgo coronario y de la cardiopatía.

· Medidas generales

Monitorización ECG. Indicada, si está disponible, en los pacientes que durante la fase aguda presentaron arritmias graves (Clase I), en pacientes con angina vasoespástica (Clase IIa) o durante las primeras 24 horas después de la clínica (Clase IIb) . No está indicada la monitorización de pacientes asintomáticos durante más de 48 horas o en pacientes de bajo riesgo (Clase III) .
Oxigenoterapia. Solamente estaría indicada en caso de recurrencia de la angina o si existiera IC o hipoxemia (Clase I).
Reposo absoluto. Sólo estaría indicado en caso de recurrencia del angor (Clase I).
Dieta. Se pautará una dieta cardiosaludable en ausencia de otra patología que requiera una dieta específica.
ECG. Será realizado un registro ECG siempre que el paciente presente angor o se produzca deterioro de su situación clínica. También será realizado antes del alta (Clase I).

·  Tratamiento farmacológico

1. Tratamiento antiagregante

Las indicaciones de AAS, ticlopidina o clopidogrel son las mismas que las mencionadas en al apartado anterior (Manejo del SCASEST en la Unidad Coronaria).Dado que los pacientes ingresados en la hospitalización de Cardiología deben estar estables, no existe indicación de tratamiento con fármacos anti-IIb IIIa (Clase III).

2. Tratamiento anticoagulante

2.1. Heparina no fraccionada

Generalmente se mantiene 48 horas salvo que el paciente presente recurrencia del angor. No está indicada si el paciente está estabilizado o en caso de angina de bajo riesgo.

   2.2. Heparinas de bajo peso molecular

Se suele mantener durante el ingreso (3 a 6 días); no está indicada en tratamiento al alta (Clase III).

   2.3. Inhibidores directos de la trombina

No está indicado su uso en esta fase (Clase III).

3. Tratamiento antianginoso

3.1. Nitratos

Las indicaciones de su uso intravenoso ya han sido mencionadas. Su administración por vía oral o tópica estaría indicada mientras se suspende la perfusión de nitratos intravenosos para evitar el efecto rebote,65 y en pacientes con SCASEST ya estabilizados (Clase I).

3.2. Betabloqueantes y calcioantagonistas

Se mantienen las indicaciones referidas en al apartado anterior (Manejo del SCASEST en la Unidad Coronaria).

· Estratificación pronóstica

En todos los pacientes diagnosticados de SCASEST se deberá valorar la función sistólica del ventrículo izquierdo mediante ecografía o ventriculografía isotópica.⁶⁷

La presencia de disfunción sistólica moderada o severa será indicación de la realización de una coronariografía con vistas a revascularización miocárdica.
También deberá valorarse, en todos los pacientes que han permanecido estables 24 a 48 horas, la presencia de isquemia miocárdica mediante una técnica de estrés (ergometría, estudio isotópico o ecografía de estrés). La elección de cada una de ellas dependerá de su disponibilidad en cada centro, la presencia de alteraciones de la repolarización en el ECG basal, que el paciente se encuentre en ritmo de marcapasos o presente preexcitación por WPW o su imposibilidad para deambular, entre otros.

· Indicaciones de coronariografía

Aparte de la expuestas en el apartado anterior, añadir las siguientes.

- Pacientes de bajo riesgo pero con pruebas de detección de isquemia positivas (severamente positivas, indicación Clase I; no severamente positivas, indicación Clase IIa) o bien presencia de disfunción ventricular izquierda (Clase I).
- Aunque en este punto las opiniones varían, generalmente se recomienda la realización directa de coronariografía en aquellos pacientes con dos o más factores de riesgo intermedio, si bien el procedimiento puede demorarse (promedio 4 días).

· Alta

Siempre que el paciente no necesite revascularización quirúrgica, puede ser dado de alta tras permanecer asintomático al menos 48 horas y si los test de detección de isquemia y la función sistólica de ventrículo izquierdo son normales. Los pacientes sometidos a angioplastia coronaria podrán ser dados de alta 24 a 48 horas tras el procedimiento si no hay complicaciones.

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