VENTILACION NO INVASIVA CON PRESION DE SOPORTE EN EL EDEMA AGUDO DE PULMON CARDIOGENICO. ASPECTOS ACTUALES

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Introducción
Hacia la mitad del siglo XX, la posibilidad de administrar aire y oxígeno con presión positiva mediante un respirador mecánico y a través de un tubo orotraqueal supuso uno de los principales avances, si no el más relevante, en el campo de la medicina intensiva. Así quedaron relegadas a un segundo plano todas las técnicas ventilatorias previas, como el "pulmón de acero", basadas en generar presión negativa externa. En la última década, sin embargo, se ha vivido el auge de la ventilación no invasiva (VNI), también sobre la base de la administración de aire y oxígeno con presión positiva, pero utilizando mascarillas en lugar de tubos orotraqueales (figura 1).

Figura 1. Las mascarillas pueden ser nasales, buconasales (las más utilizadas), faciales totales (que abarcan toda la cara) e incluso pueden contener toda la cabeza ("helmet"). Las principales ventajas de la VNI consisten en evitar el arriesgado procedimiento de la intubación orotraqueal (IOT) y no requerir sedación. Secundariamente puede acortar las estancias hospitalarias y reducir la incidencia de infección nosocomial y la mortalidad.^1,2Modalidades de VNI en la práctica clínica
Las más utilizadas son la presión continua en la vía aérea (CPAP) y la asistencia inspiratoria o presión de soporte (PS).³ Se está ensayando la asistencia proporcional.La CPAP es la presión continua en la vía aérea que se puede conseguir al aplicar una mascarilla hermética, que tenga una válvula espiratoria (válvula de PEEP) conectada a una fuente de oxígeno que renueve el aire inspirado. PEEP es un acrónimo anglosajón que significa presión positiva al final de la espiración. Aunque con la CPAP o PEEP el paciente no recibe ninguna ayuda para la inspiración, la presión positiva constante es beneficiosa al mantener los alveolos desplegados, lo que facilita el intercambio gaseoso y mejora la oxigenación. La CPAP está muy extendida en el tratamiento de la apnea del sueño y también se suele utilizar PEEP en la mayoría de pacientes en asistencia respiratoria mecánica de manera invasiva.⁴Para la PS, sin embargo, es necesario el concurso de un respirador mecánico que insufle aire hasta alcanzar un nivel de presión en la vía aérea prefijado, nivel que se mantiene durante un intervalo de tiempo gracias a un flujo decelerado, cuya duración depende en gran medida de la acción inspiratoria del paciente (figura 2).

Figura 2. Así, el respirador se adapta a la demanda del paciente, de modo que éste puede regular la frecuencia respiratoria a sus necesidades y, en gran parte, el volumen corriente respirado, que resulta distinto en cada ciclo, aunque también dependa del nivel de presión prefijado.⁴Cuando se utiliza la PS sobre una base de PEEP, también recibe el nombre registrado comercialmente como "bilevel" o BiPAP.Experiencia clínica con VNI en la insuficiencia respiratoria aguda
Existe probada evidencia de la efectividad de la VNI con PS en la insuficiencia respiratoria por enfermedad pulmonar obstructiva crónica descompensada, ya que reduce las necesidades de IOT, las estancias hospitalarias y la mortalidad.^5-9 También se ha demostrado su utilidad en neumonías graves,¹⁰ en pacientes inmunodeprimidos,¹¹ en el weaning y como alternativa a la IOT.¹² Sin embargo, los resultados en la insuficiencia respiratoria aguda no hipercápnica han sido menos concluyentes.^13,14VNI en el edema agudo de pulmón cardiogénico (EAP)
Nuestro grupo inició un estudio prospectivo y aleatorio en 1996 para valorar la utilidad de la ventilación no invasiva con presión de soporte (NIPSV) en pacientes con edema agudo de pulmón cardiogénico severo (EAP), comparándola con la oxigenoterapia convencional. Los pacientes recibieron de promedio una presión de soporte de 15 cm H₂O asociada a una PEEP fija de 5 cm H₂O, suministrada mediante un respirador convencional Puritan Benett 7200. Al finalizar el estudio, que incluyó 40 pacientes, demostramos que la NIPSV resolvía el cuadro agudo más precozmente (figura 3) y reducía significativamente la tasa de IOT del 33% al 6% (figura 4). El impacto se producía fundamentalmente por una rápida mejoría de la oxigenación (figura 5) y el beneficio parecía ser más evidente en los pacientes hipercápnicos, que constituían cerca del 50% de los pacientes con EAP severo. Los resultados fueron publicados¹¹ y tuvieron amplia difusión en los medios de comunicación.

Figura 3.

Figura 4.

Figura 5. Nuestro estudio fue el primer ensayo que demostró la utilidad de la NIPSV en el EAP. Previamente se había demostrado que la CPAP también era efectiva en este tipo de pacientes;^16-18 pero como la técnica no suministra ningún tipo de ayuda inspiratoria, en los casos graves con fatiga muscular, generalmente identificables por presentar hipercapnia (PaCO₂ elevada), el beneficio podría ser inferior. De hecho, hubo un estudio no finalizado que comparó la CPAP con la BiPAP en el EAP y encontró mejor respuesta con esta última.¹⁹Casi al mismo tiempo de la aparición de nuestro trabajo se publicó un estudio polémico²⁰ efectuado por un grupo israelí, en el que se aplicaba BiPAP en ambulancias a pacientes con EAP. En él se encontró que la tasa de intubación, la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) y la mortalidad eran mayores en los pacientes tratados con VNI respecto de los que recibieron dosis altas de vasodilatadores. Los resultados fueron altamente sorprendentes; la tasa de intubación en pacientes con EAP era excesivamente alta (80%) y, al analizar las características del estudio, se vio que los pacientes del grupo VNI además de recibir menores dosis de vasodilatadores y de morfina fueron tratados con PS promedio de 5 cm H₂O y PEEP de 4 cm H₂O; por lo tanto, y aunque desgraciadamente los equipos utilizados no permitían medir este parámetro, es casi seguro que en su mayoría los pacientes estuvieron hipoventilados. Parece muy probable, entonces, que la hipoventilación y quizá la poca experiencia precipitaron estos malos resultados, favorecidos por la utilización de equipos con monitorización insuficiente. En este mismo sentido, una publicación reciente demostraba aumento del edema alveolar al ventilar a los pacientes con bajos volúmenes, debido al incremento de la presión negativa intratorácica generada por el mayor esfuerzo inspiratorio.²¹La publicación de este ensayo en ambulancias motivó algunos elementos de reflexión.²² El más relevante era que parecía quedar claro que la VNI mal utilizada podía ser incluso peligrosa y que por tanto, su uso requeriría experiencia, atención intensiva y equipos adecuados. Por este motivo nos propusimos analizar los pacientes con EAP tratados con oxigenoterapia convencional que habían ingresado en nuestro centro en los últimos 5 años. Así aprovechamos el registro iniciado con el estudio aleatorio para definir los pacientes con riesgo elevado de IOT, que serían los que más podrían necesitar la técnica. El estudio incluyó pacientes reclutados de manera prospectiva y retrospectiva que cumplieron los 3 criterios de EAP definidos por disnea de aparición reciente, signos físicos coincidentes (estertores pulmonares bilaterales) y radiografía de tórax característica. Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva que no presentaban dísnea evidente no fueron incluidos aunque tuvieran patrón alveolar en la radiografía de tórax, al igual que los que presentaban neumonía. Encontramos que un pH < 7.25, el IAM como causa del EAP y la tensión arterial sistólica (TAS) < 140 mm Hg eran variables independientes predictoras de la necesidad de IOT en el análisis multivariante. Por el contrario, ningún paciente con hipocapnia o alcalosis y muy pocos de los que presentaban una TAS > 180 mm Hg requirieron IOT, definiendo un subgrupo de pacientes de bajo riesgo. Así planteamos una estrategia de selección de pacientes para la VNI como primera indicación, considerando especialmente los de riesgo alto o intermedio y reservando a los de riesgo bajo para tratamiento convencional. El fundamento de esta estrategia se basa en la evidencia de que más del 70% de los pacientes responden bien al tratamiento con oxigenoterapia convencional y que la VNI supone mayor carga de asistencia, de modo que resulta incómoda e innecesaria en muchos pacientes que podrían mostrar rápida respuesta al tratamiento convencional. Un estudio multicéntrico italiano reciente aún no publicado abogaría por la misma tendencia de restringir las indicaciones de la VNI, al haber encontrado que ésta era sólo efectiva en los pacientes hipercápnicos con EAP, en quienes redujo la tasa de intubación del 28% al 14%.²³ Aunque este estudio demostró mejoría más precoz en los índices de disnea y de oxigenación, sus resultados en términos de necesidad de intubación pudieron estar influidos por las diferencias en los servicios de urgencias donde se realizó, con distintos grados de entrenamiento, empleo de un ventilador muy sencillo y criterios de intubación muy estrictos, lejos de la práctica clínica habitual.No obstante, las ventajas de la VNI en esta patología quedan reflejadas en un registro multicéntrico reciente europeo de 354 pacientes con insuficiencia respiratoria aguda grave tratados con VNI, con una tasa global de fracasos del 30%. Los porcentajes de fracaso fueron mayores en los individuos con distrés respiratorio del adulto o con neumonía comunitaria grave (50%); por el contrario, los pacientes con EAP fueron los que presentaron mejores resultados, con una tasa de fracaso del 10%.²⁴Recomendaciones para la VNI en el EAP
A pesar de que existe sobrada evidencia del beneficio de la VNI en el EAP, tanto con la modalidad CPAP como con la NIPSV, su utilización no está suficientemente extendida. Todavía es corriente encontrar publicaciones de revisiones o presentaciones en mesas redondas en las que no se menciona e incluso está especificada en muchas guías clínicas de la insuficiencia cardíaca de las sociedades científicas internacionales. Aunque hay varias interpretaciones para justificar este olvido, es probable que la principal causa sea el retraso quenormalmente se produce entre el establecimiento de la evidencia científica y la práctica médica generalizada, sin olvidar el hecho de que es una técnica que requiere equipamiento específico y cierto grado de experimentación.De acuerdo con nuestra experiencia, para el éxito de la VNI en el EAP se deben contemplar varios puntos clave:
  • En primer lugar, y al igual que en otras patologías, la adaptación de la mascarilla es crucial, especialmente si no se utilizan respiradores que compensen fugas. La supervisión de esta adaptación supone la constante vigilancia del equipo de atención, que ha de recurrir frecuentemente a la presión manual de la mascarilla en las fases críticas y ha de proporcionar el estímulo y las explicaciones necesarias para lograr la máxima colaboración del paciente
  • En segundo lugar, debe utilizarse una PEEP habitualmente superior a 4 cm de H₂O y una presión de soporte generalmente superior a 8-10 cm H₂O que permita obtener unos volúmenes corrientes mayores de 400 ml. Debe evitarse por todos los medios que el paciente hipoventile. Cuando se usen los respiradores BiPAP, la IPAP será de 12-15 cm H₂O y la EPAP de 5 cm H₂O
  • En tercer lugar, el uso generoso de la morfina endovenosa, útil en todo EAP, aquí es fundamental ya que mejora la adaptación a la técnica (mascarilla-ventilador), reduce la agitación y la frecuencia respiratoria, con escaso riesgo de hipoventilación ya que el respirador asegura un volumen corriente mínimo
  • En cuarto lugar, debe administrarse una FiO₂ elevada de entrada (si es posible 100%) ya que existe metabolismo anaeróbico con acidosis láctica en más de la mitad de los casos y hemos observado respuesta espectacular al incremento de la FiO₂ en pacientes que evolucionaban desfavorablemente. Para analizar la evolución y la respuesta, es fundamental monitorizar la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno (SaO₂) mediante pulsioxímetría. Una frecuencia respiratoria anormalmente baja asociada a parámetros gasométricos severos o a una SaO₂ en descenso, son señales inequívocas de fatiga muscular inminente y necesidad de IOT
  • En quinto lugar, la aplicación de la VNI no debe retrasar para nada la administración de vasodilatadores, diuréticos (a dosis bajas) y morfina, además del uso de digoxina o inotrópicos cuando sean necesarios
  • Por último, cabe recordar que los pacientes con acidosis severa e hipercapnia son los de mayor riesgo de intubación y, por tanto, los que deben ser tratados con VNI de forma inmediata. Por el contrario, los que presentan hipocapnia o una TA > 180 mm Hg pueden manejarse de forma convencional. En cualquier caso, cuando se observe una mala evolución con caída progresiva de la SaO₂, debe intentarse la VNI antes de proceder a la IOT, ya que en algunos pacientes en fase de agotamiento y encefalopatía, puede observarse buena respuesta a la VNI, ocasionalmente utilizando ventilación controlada por volumen.

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