ANEURISMA DE ARTÉRIA POPLÍTEA

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Introdução
O aneurisma da artéria poplítea é o mais freqüente dos aneurismas periféricos, correspondendo a 70% dos casos.1-3 representando risco importante para o membro acometido, devido às complicações que pode acarretar. Estão sendo reconhecidos com freqüência cada vez maior, como resultado da maior expectativa de vida para os pacientes dos grupos etários mais avançados, que são mais propensos a doença aterosclerótica, etiologia mais comum dos aneurismas.^2,4,5 É uma enfermidade quase que exclusiva do sexo masculino, acometendo principalmente pacientes idosos, ocorrendo raramente em mulheres. A bilateralidade é comum, variando de 44% a 68%, nas séries de Whitehouse e colaboradores (1983) e Vermilion e colaboradores (1981), respectivamente. Quando a bilateralidade está presente, existe um aumento da prevalência de aneurismas extra-poplíteos, dentre os quais a mais comum é a associação com aneurisma de aorta abdominal infra-renal - 62% na série de Whitehouse e colaboradores (1983) e em 40% dos casos de Vermilion e colaboradores (1981). O aneurisma da artéria poplítea costuma evoluir assintomático por tempo prolongado e, na maioria das vezes o paciente só procura o médico quando surge alguma complicação. O tratamento do aneurisma da poplítea é eminentemente cirúrgico e, quanto mais precocemente for realizado, antes que ocorram as complicações, tanto melhores serão os resultados.Considerações gerais
O termo aneurisma é derivado do grego e significa dilatação. É considerado verdadeiro quando todas as paredes da artéria estão envolvidas na dilatação.^5,6 Quanto ao formato, poderá ser fusiforme - quando a dilatação guarda harmonia com a conformação original da artéria - e saciforme ou sacular (forma de saco), se a dilatação envolver predominantemente uma face da artéria. O aneurisma é considerado falso, também chamado pseudo-aneurisma, quando for decorrente de uma dilatação perivascular em forma de um hematoma pulsátil, resultante da rotura espontânea ou traumática (causa mais comum) da parede arterial. O hematoma gera uma reação fibrosa, que, ao se desfazer, formará, então, a nova parede do pseudo-aneurisma. A dilatação da luz arterial deverá ter um diâmetro pelo menos uma vez e meia maior que o esperado para esta artéria.^7,8 Alguns autores, através de estudos angiográficos e/ou tomográficos, obtiveram medidas de diâmetros arteriais que consideramos como parâmetro normal. Segundo Hollier e colaboradores, o diâmetro máximo normal da artéria poplítea é de seis milímetros.⁷ Já para Rizzo e colaboradores, o diâmetro máximo a ser considerado é de sete milímetros.⁸ Ainda com relação ao diâmetro, é importante considerarmos outras definições que fazem diagnósticos diferenciais com os aneurismas, como a ectasia, que é definida como uma dilatação além do normal, porém, sem atingir 150% do valor normal; e a arteriomegalia, definida como uma ectasia difusa das artérias.Os aneurismas poplíteos podem ser divididos morfologicamente em três tipos, de acordo com a sua localização: a) proximal, na maioria das vezes, multilobular, habitualmente volumoso e ocupando a área atrás dos côndilos femorais; é mais facilmente palpado, tanto na parte medial, quanto na parte posterior do terço inferior da coxa (é a apresentação mais comum); b) médio, estendendo-se, tanto proximal, quanto distalmente, ao redor do espaço articular do joelho; c) distal, habitualmente menor que as duas formas precedentes e mais dificilmente encontrado. Estes dois últimos somente podem ser palpados na face posterior do oco poplíteo.Dentro da variedade de etiologias que podem apresentar os aneurismas arteriais periféricos, observa-se um nítido aumento da incidência dos degenerativos, de origem aterosclerótica. O termo ateroma origina-se da palavra grega usada para descrever caldo grosso (ou mingau), enquanto esclerose significa endurecimento ou enduração.⁹ Os aneurismas de artérias poplíteas despertam grande interesse clínico, haja visto ser o aneurisma periférico encontrado com maior freqüência, além de apresentar-se com diferentes manifestações clínicas e complicações.Histórico
Em épocas remotas, as complicações geradas pelos aneurismas de artéria poplítea resultavam, muitas vezes, em mutilações e incapacitação do indivíduo acometido. A história natural do aneurisma de poplítea foi primeiramente estudada, através de trabalhos publicados antes do advento da cirurgia restauradora, tendo, como parâmetro, o índice elevado de amputações. Inicialmente, o estudo clássico realizado na Clínica Mayo, por Gifford e colaboradores (que acompanharam 69 pacientes com 100 aneurismas), em 1953, demonstrou que 33% apresentaram complicações ao longo do mesmo, em sua maioria, tromboembólicas, resultando em 16% de amputações.¹⁰ Da mesma forma, na série relatada por Linton, citada por Inahara, em 1978, que fez acompanhamento de 22 membros, num período de 18 anos, observou a perda de 77% dos membros.¹¹ Nas décadas de setenta e oitenta, novos estudos, com casuísticas expressivas, de aneurismas diagnosticados e não tratados cirurgicamente (por ordem médica ou recusa dos pacientes), trouxeram novas e significativas informações. Em 1970, Wychulis e colaboradores relataram o acompanhamento de 94 aneurismas não complicados em membros assintomáticos. A evolução mostrou que não houve qualquer complicação em 69% dos casos, num período de observação que variou de duas semanas até oito anos. Nos restantes 31% que desenvolveram complicações, a perda do membro ocorreu em 3%.¹² Em 1981, Vermilion e colaboradores publicaram sua experiência com 147 aneurismas, dentre os quais 26 receberam tratamento conservador e cuja evolução se superpõe à série de Wychulis.¹³ Eastcott, comentando os resultados de Vermilion, admitiu que o aneurisma poplíteo pode seguir em alguns pacientes com uma evolução benigna.¹⁴ Schellack e colaboradores, em 1978, divulgaram os resultados da conduta não operatória em 32 aneurismas poplíteos selecionados, sendo seis sintomáticos e 26 assintomáticos. Observaram duas amputações maiores (33%), entre os sintomáticos, e duas complicações importantes (trombose), entre os assintomáticos.¹⁵ Na literatura brasileira encontramos poucos estudiosos no assunto, dentre os quais podemos destacar o pioneirismo de Campos-Christo (Tese em 1977)16, Vieira, em 1980, pela descrição detalhada dos casos e extensa revisão bibliográfica.¹⁷ Merece igualmente destaque o Prof. Paulo Kauffman, grande estudioso no assunto, e colaboradores, que, em 1984, publicaram a maior casuística, até então, de aneurismas aterosclerótico da artéria poplítea, num total de 37 casos. Todos receberam tratamento cirúrgico, sendo em três enfermos somente realizada a simpatectomia e desse total somente quatro não evoluíram bem com o tratamento.¹⁸ Em 1987, o Prof. Telmo Bonamigo publicou sua estatística, que constava de 38 aneurismas, sendo que 80% encontravam-se complicados no momento do atendimento. Destes, 90% foram tratados cirurgicamente e houve 10,5% de amputação em toda a série.⁶ Se comparados às estatísticas mais antigas (tratamento conservador), observa-se um número significativamente menor de amputações nos casos mais recentes (tratamento cirúrgico).Epidemiologia
É sabido que, dentre os aneurismas periféricos, o aneurisma de artéria poplítea é o mais freqüente, sendo responsável por cerca de 70%, em algumas séries, do total de casos de aneurismas periféricos.1-3 Sua incidência vem aumentando ao longo dos anos, devido ao aumento da expectativa de vida da população, pois esta doença acomete principalmente pacientes do sexo masculino (91% a 95%, em algumas séries) na sétima e oitava décadas de vida, e tem, como principal mecanismo fisiopatológico, a aterosclerose.^19,20 E também ao maior número de diagnósticos feitos por parte dos médicos, devido ao maior conhecimento sobre esta enfermidade e ainda devido a melhoria dos métodos diagnósticos. Apesar de se apresentar, preferencialmente, nesta faixa etária, não exclui faixas etárias inferiores ou superiores. Uma curiosidade é que raramente acomete o sexo feminino. Outro aspecto importante observado nesta enfermidade é o grande número de casos em que há concomitância no acometimento de outro sítio arterial, dentre os quais pode-se destacar a artéria poplítea contra-lateral (bilateralidade) e a porção infra-renal da aorta abdominal.^2,5,12,13,21 Quando está presente a doença aneurismática bilateral, aumenta-se a chance, ainda mais, da ocorrência de aneurismas em outros sítios, dentre os quais os mais acometidos são a artéria aorta abdominal, as artérias ilíacas e as artérias femorais.² Segundo Whitehouse e colaboradores, em 1983, a associação entre aneurisma de artéria poplítea e aneurisma de aorta abdominal foi de 62% e a bilateralidade ocorreu em 44%.²¹ Vermilion e colaboradores obtiveram em seus resultados a associação (a. poplítea e a. aorta abdominal infra-renal) em 40% e bilateralidade em 68%.¹³ Rogge e colaboradores, em 1993, publicaram um estudo de 27 anos, com 252 aneurismas em 167 pacientes, no qual havia bilateralidade em 51% dos casos e associação com aneurismas em outros sítios em 38% dos casos.¹⁷ Em 1995, Davidovic e colaboradores publicaram um estudo de 36 anos com casuística de 45 pacientes, no qual evidenciou-se uma incidência de bilateralidade de 28%.²⁰ Na maior série, pesquisada e publicada por Haimovici, em 1999, foram reunidos trabalhos de vários autores, totalizando 576 aneurismas poplíteos, dos quais 258 (44,8%) estavam associados com aneurismas extra-poplíteos. Nesta série, os locais mais acometidos foram a artéria aorta abdominal, com 90 casos (34,8%), artéria femoral comum, com 61 casos, (22,8%), e, artéria ilíaca comum, com 40 casos (16%) (Quadro 1).⁵ Pode-se observar, através dessas estatísticas, que, apesar de altamente variável, há uma grande incidência do acometimento bilateral e da associação com aneurismas extra-poplíteos.

Os aneurismas de artéria poplítea estão relacionados a uma alta incidência de lesões cardiovasculares, sendo a hipertensão arterial a mais representativa, presente em quase 50% dos casos.⁵Etiopatogenia
O aneurisma arterial possui etiologia multifatorial, como as lesões ateroscleróticas, micóticas, sifilíticas, traumáticas ou dissecantes. Contudo, têm em comum a fraqueza da parede arterial. A doença aterosclerótica é a causa mais comum (muitas vezes, quase que exclusiva) e está associada a diversos fatores de risco desencadeantes, ou, até mesmo, a precursores da aterosclerose, como a hiperlipidemia, a hipertensão arterial, o diabetes mellitus, o tabagismo, idade, sexo e etnia, além do componente hereditário. A Organização Mundial de Saúde (OMS) define a doença aterosclerótica como sendo "uma variável combinação de alterações da íntima das artérias, consistindo em aumento de lípides, complexo de carboidratos, sangue e produtos sangüíneos, tecidos fibrosos, depósitos de cálcio associados com alterações da camada média". O principal substrato patológico é a presença da placa de ateroma na luz arterial. A patogênese da doença aterosclerótica vem sendo estudada, na tentativa de ser elucidada, há mais de dois séculos. As teorias pioneiras foram a de Rokitansky (1852), modificada, em 1957, por Duguid & Robertson (1957) - Teoria da Incrustação - que sugeria que "o espessamento intimal resultava da deposição de fibrina com a organização subseqüente de fibroblastos e acúmulo secundário de lípides".22 Foi modificada quando sugeriu-se que a lesão endotelial celular, com associação da deposição de lípides, inicia a proliferação intimal. A outra teoria - Teoria da Embebição - sugerida por Virchow, em 1856, e modificada posteriormente dizia que "o acúmulo arterial ocorre devido à perda do mecanismo de remoção de lípides".²⁴ Com o passar dos anos, houve uma tendência a fundir essas duas teorias pioneiras e acrescê-las, ainda, da participação da interação de plaquetas com a parede arterial, resultando numa seqüência de eventos assim dispostos:

alterações hemodinâmicas - lesão endotelial e interação parede arterial-plaquetas
proliferação de células musculares lisas
acúmulo de lípides e lipoproteínas
mecanismo alterado de remoção de lípides
fibrose e desenvolvimento de trombos
ulceração, calcificação e formação de aneurisma²⁵

Os fatores de risco, portanto, assumem papel crucial nesta seqüência de eventos. A hiperlipidemia é um distúrbio associado à falta ou à anormalidade dos receptores das LDL nos hepatócitos, incapacitando-os de reter e metabolizar essas lipoproteínas. Normalmente, nesses indivíduos, os níveis séricos de colesterol encontram-se habitualmente elevados, desde a idade mais jovem. É mais precoce a aterosclerose nesses pacientes. Os indivíduos homozigotos, com esse distúrbio, raramente vivem mais do que 26 anos. A hipertensão é o fator de risco de maior gravidade da doença aterosclerótica, já que predispõe a constantes lesões hemodinâmicas da placa, podendo agravar os distúrbios já inerentes àquela. Além disso, a hipertensão relaciona-se à doença aterosclerótica mais prematura, independentemente da existência dos outros fatores de risco.^9,26 O diabetes mellitus, segundo estudo realizado por Haimovici, em 1961, tanto aumenta a incidência da doença, quanto antecipa o seu aparecimento, se comparados àqueles não portadores de diabetes mellitus.²⁷ Não só as manifestações clínicas do diabetes mellitus, mas a manutenção de níveis glicêmicos elevados, favorecem a aterosclerose. Esse mecanismo patogênico ainda não é consenso na literatura. O tabagismo, independente dos fatores de risco mais importantes, como hipercolesterolemia e hipertensão, relaciona-se com a doença aterosclerótica mais precoce, principalmente em indivíduos mais jovens. Há um risco maior, de doença aterosclerótica das extremidades inferiores, e mais precoce, nos homens e mulheres que fumam, do que naqueles que não fumam, até a sexta e sétima décadas de vida. Com efeito, o tabagismo age também na reatividade das plaquetas, promove vasoconstrição e diminuição do HDL, agravando ainda mais o processo aterosclerótico.⁹ Dentre outros fatores de risco para a doença aterosclerótica, tem-se ainda a hereditariedade, que, não menos importante, tem pouco esclarecimento em relação aos mecanismos fisiopatológicos e bioquímicos de favorecimento à instalação da doença. Com relação aos fatores como sexo e idade, é sabido que predomina na faixa etária acima dos 40 anos, sendo mais freqüente entre 50-70 anos. No entanto, atinge preferencialmente o sexo masculino, na proporção de 4-6:1.²⁵ Por outro lado, no que se refere ao fator raça, não se tem consenso sobre a sua influência no desenvolvimento da doença, sendo, portanto, fruto de inúmeros estudos. É evidente que a doença aterosclerótica é a mais importante etiologia para os aneurismas; no entanto, não podemos esquecer das outras etiologias, haja visto possuírem características ímpares no que se refere à abordagem clínica e terapêutica.Outra causa de aneurismas periféricos são os chamados aneurismas micóticos - termo empregado pela primeira vez por Osler, em 1885, para descrever aneurismas resultantes de infecção bacteriana²⁸- causados principalmente por bactérias, dentre as quais destacam-se Staphylococcus aureus, Streptococcus spp e Streptococcus pneumoniae. Das artérias de membros inferiores, a artéria poplítea é a mais acometida²⁹ Podem ter as seguintes origens:

embolização das endocardites bacterianas - responsável por 50% dos casos
infecção de um aneurisma preexistente devido a sepse
disseminação direta (contigüidade) ou indireta (linfática) a partir de um abscesso, ou de uma celulite
a partir de uma lesão traumática e contaminação da parede arterial. Este tipo de aneurisma tem uma chance maior de ruptura³⁰

A sífilis, que possuía um papel importante antes da era antimicrobiana, é bastante incomum na atualidade. A formação aneurismática produzida por trauma agudo, na verdade, é habitualmente um pseudo-aneurisma, ou, até mesmo, uma fístula arterio-venosa, em vez de um aneurisma típico. O traumatismo também pode levar à formação dos chamados aneurismas dissecantes primários, condição extremamente rara.Aspectos clínicos
As apresentações clínicas do aneurisma da artéria poplítea podem ou não se manifestar facilmente, dependendo do estágio de evolução da doença. Normalmente, costuma evoluir assintomaticamente por tempo prolongado e sua sintomatologia, na maioria das vezes, está relacionada ao diâmetro do aneurisma, que passará a comprometer as estruturas adjacentes. Quando cresce, atingindo maiores dimensões, pode comprimir estruturas vizinhas, como a veia ou o nervo homônimos, ocorrendo, então, edema, parestesia e/ou dor no membro. A compressão da veia poplítea poderá simular a trombose venosa profunda. A rotura é um evento pouco freqüente no aneurisma da poplítea, diferentemente do que ocorre com os aneurismas da artéria aorta. Manifesta-se por dor súbita e aumento do volume local, revestindo-se de extrema gravidade, pondo em risco o membro e, no caso de haver infecção, inclusive a vida do paciente. No entanto, são os episódios isquêmicos, por embolização distal ou trombose aguda severa, as complicações mais graves e mais freqüentes que levam o paciente a procurar o atendimento médico. As manifestações clínicas mais comumente encontradas dessa complicação são dor intensa, ausência de pulsos distais, seguida de palidez, cianose, esfriamento do membro, parestesia da extremidade e incapacidade de movimento. Nesse contexto, a inviabilidade do membro é diagnosticada por alguns parâmetros clínicos, como a sensibilidade e a motricidade, que traduzirão a gravidade da isquemia. Se estes estiverem ausentes, significará perda iminente do membro, devido à morte biológica dos tecidos. Os aneurismas de maiores dimensões têm uma tendência a embolizar, enquanto que nos de menores dimensões a trombose é o evento mais frequente^6,9,31Conclusão
O moti da presente revisão sobre aneurisma de artéria poplítea deve-se ao aumento da sua incidência, já que esta entidade possui íntima relação com o envelhecimento (aumento da expectativa de vida) e a doença aterosclerótica. Podem variar de sintomáticos a assintomáticos, dependendo do estágio de evolução da doença. Outro aspecto importante é a sua etiologia, que é multifatorial, como lesões ateroscleróticas, micóticas, sifilíticas, traumáticas e dissecantes tornando ainda mais importante o seu conhecimento para que possa ser conduzido de forma adequada e no menor tempo possível, diminuindo assim suas complicações e conseqüente perda do membro, que no passado, antes do advento da cirurgia, representava um percentual importante de casos.

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