<I>TRICHURIS TRICHIURA </I>: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA

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Introdução
A tricuríase é uma geohelmintíase bastante difundida, ocupando juntamente com a ascaridíase e ancilostomíase, incidência muito elevada nos países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, graças ao padrão sócio-econômico e higiênico precário em suas populações. Apresenta-se desde formas assintomáticas a quadros graves de enterorragia - podendo ser eventualmente fatais - dependentes de fatores associados como a desnutrição, condição muito prevalente em nosso país. Também conhecida por tricocefalíase, é uma parasitose determinada pelo Trichuris trichiura (Linnaeus, 1771; Stiles, 1901) ou Trichocephalus trichiuris, como era outrora empregado.^1-3 O nome Trichuris significa cauda capilar ou cauda em fio de cabelo (thrix, trikhos = cabelo; oura = cauda).^1,3Etiopatogenia
Os helmintos adultos medem cerca de três a cinco centímetros de comprimento, sendo os machos menores que as fêmeas. A extremidade anterior ou cefálica é extremamente afinalada (delgada) e longa, enquanto a posterior é grossa, dando aos vermes a aparência de um chicote - por essa razão são denominados, nos países de língua inglesa, de whipworm (whip = chicote; worm = verme). ^1,3 As fêmeas adultas eliminam por dia aproximadamente 200 ovos/g de fezes, sendo estes de aspecto muito característicos - em forma de um barril alongado, cujas extremidades parecem tapadas com rolhas de cristal.^1,3 Estes são descritos ainda como em forma de bola de futebol americano e limão. No solo, os ovos embrionados infectantes, podem permanecer vivos por cinco anos.^1,3Os helmintos adultos vivem habitualmente na luz do ceco e do sigmóide, aderidos firmemente à mucosa por sua extremidade cefálica. Em algumas ocasiões, podem ser encontrados fora do tubo digestivo, como apêndice vermiforme,⁴ vesícula biliar⁵ e toda extensão do colo,⁶ ocasionando complicações, por vezes fatais.Ciclo biológico
A Trichuris trichiura tem sua evolução restrita à luz intestinal, diferentemente dos outros geohelmintos que realizam o ciclo pulmonar (Necator americanus, Ancylostoma duodenale, Strongyloides stercoralis e Ascaris lumbricoides).Os ovos dão origem a um embrião (larva) duas a três semanas após serem eliminados juntamente com as fezes, podendo permanecer, vivos no solo por cinco anos.^1,3 Os ovos medem 49 a 65 micrômetros de comprimento por 20 a 29 micrômetros de largura. No meio externo, necessitam de temperatura em torno de 20 a 30ºC e umidade adequada. Em temperaturas inferiores, a evolução é muito lenta, podendo levar seis meses para embrionarem. O solo contaminado com fezes de humanos ou animais contaminados pelo nematódeo é o principal fator para perpetuação do ciclo biológico.⁷Os ovos embrionados, ao serem ingeridos, sofrem dissolução da casca pelos sucos entéricos e a larva é liberada. Ao que parece, a eclosão das larvas ocorre nas últimas porções do intestino delgado, próximo ao ceco.^2,8 Livres na luz intestinal, as larvas penetram nas criptas das glândulas do ceco, aí permanecendo por 48 horas. Posteriormente, sofre novas mudas, até o desenvolvimento em vermes adultos, o que se dá em torno de 30 a 60 dias após a ingestão dos ovos.^2,8,9 Nesta fase inicia-se a postura das fêmeas. Em geral, no tubo digestivo humano encontram-se poucos helmintos - de um a dez. Entretanto, em certas ocasiões podem existir até centenas de vermes.Os vermes adultos podem ter sobrevida de três a oito anos no trato gastrintestinal.^2,8-10Impacto epidemiológico
Em 1947, Stoll¹¹ já admitia a existência mundial de mais de 350 milhões de indivíduos infectados pelo helminto em tela, dos quais, 38 milhões estavam na América Latina. No México, Biagi² relata que 28,4% da população, ou seja, 14.200.000 estavam parasitados pelo Trichuris trichiura. Na Colômbia, Gomez⁶ avalia sua prevalência em torno de 50%.Atualmente a prevalência mundial está em torno de 800 milhões de casos, sendo 2 milhões encontrados no sul dos Estados Unidos.^7,15 Em estudo recente realizado em Porto Rico foram reveladas taxas de infecção em crianças superiores a 75%.⁷ É nesta população que encontramos a maior incidência desta verminose e as formas mais graves, acometendo principalmente a faixa etária de 5 a 15 anos de idade.^7,15 O homem é o principal hospedeiro deste nematódeo, porém o mesmo foi descrito em algumas espécies de macacos.⁷No Brasil, em Recife, Dobbin Júnior,¹² em um primeiro inquérito realizado em 1958, no bairro de Santo Amaro, encontrou 76% e, posteriormente, o mesmo autor¹³ no ano seguinte, no subúrbio de Encruzilhada, achou: 84% de infecção. Huggins,¹⁴ em 1971, realizando um inquérito em escolares do bairro da Boa Vista, verificou a incidência de 77%. Nohmi⁸ efetuando um estudo helmintológico em Macapá, em 100 pessoas procedentes de um Igarapé, obteve a taxa de 93%, enquanto em outros 100 indivíduos, moradores da cidade, em bairros isentos de Igarapés, a prevalência foi de 68%.Aspectos clínicos
As manifestações clínicas da tricuríase guardam estreita relação com o grau de infecção parasitária e nutrição dos pacientes isto é, nas crianças e adultos bem nutridos, com baixa carga parasitária, a doença pode mostrar-se assintomática, com o diagnóstico sendo uma eventualidade nestes casos, quando da realização de um exame coproparasitológico.² Os sintomas gerais observados são variáveis, podemos encontrar, irritabilidade, insônia ou sonolência, apatia, anorexia, adinamia, palidez acentuada e, às vezes, urticária. Quando o grau de parasitismo aumenta -de moderado ou intenso- os sintomas tornam-se evidentes, aparecendo cólicas abdominais e diarréia crônica (sintoma mais comum), caracterizada por fezes líquidas ou pastosas, ou disenteria acompanhada de desconforto abdominal, prolapso retal, anemia hipocrômica (por deficiência de ferro) e palidez acentuada. Ainda, pode ser encontradas enterorragia maciça, emagrecimento, hipodesenvolvimento pondo-estatural e anorexia, com a simulação de um quadro de retocolite ulcerativa idiopática.¹⁶ Biagi² relata em cerca de 1.239 enfermos com graus de infecção variável, nítida correlação entre o número de ovos/g de fezes e os sintomas observados. Ao exame físico, as crianças exibem distensão abdominal, timpanismo acentuado, palidez, emagrecimento e hipodesenvolvimento pondo-estatural.^2,9,10,17-22A tricuríase, em raras ocasiões, pode determinar quadros clínicos graves, eventualmente fatais. Isto ocorre geralmente nas crianças ou adultos jovens, com intenso parasitismo. O helminto que habitualmente se localiza no ceco ou retossigmóide,^17,18 pode em condições excepcionais, migrar para o apêndice ou vesícula biliar, conduzindo quadros de apendicite aguda perfurada ou colecistitie, cujo diagnóstico é meramente anatomatopatológico.^4,5 Galan & Tejeiro⁵ descreveram o primeiro caso de colecistitie sub-aguda por tricuríase, em uma enferma de 50 anos, que sofria de colecistopatia há cinco anos. Foi descrito um caso fatal por Jamieson & Lauder²⁰ em uma criança. Wade²² descreve um quadro grave com enterite e anemia intensa. Getz¹⁹ menciona quatro casos fatais, portadores de infecção maciça e na necropsia verificou a presença de numerosos vermes e colite severa.Bermudez colaboradores¹⁷ descreveram minuciosamente o aspecto endoscópico retal de 23 casos de tricuríase infantil, com diarréia muco-sangüinolenta em todos e prolapso retal em dez. Nestes doentes o número de ovos/g de fezes oscilou entre 4.000 a 360.000. Encontrou em quatro, imagem retoscópica normal; em dez retite superficial e em nove imagem de retite ulcerosa (numerosas ulcerações sangrantes, pouco profundas, e com grande quantidade de helmintos).No Brasil, Armirante & Campos⁴ relataram o caso de apendicite aguda perfurativa e Gouveia e colaboradores¹⁶ citaram um paciente que apresenta quadro clínico idêntico ao da retocolite ulcerativa idiopática grave, porém identificada à retrossigmoidoscopia tratar-se de tricuríase. Após a terapêutica específica houve a cura. Casos de enterorragia grave provocado por Trichuris trichiura, foram descritos em crianças por Camillo-Coura¹⁰ e Scatena e colaboradores²¹, isolada ou acompanhada por prolapso retal.Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico parasitológico da tricuríase é feito através de métodos qualitativos e quantitativos.^1-3,9,23 Entre os primeiros, destacamos o de sedimentação espontânea (em água, durante 24 horas) de Hoffman, Pons e Janer e, entre os quantitativos, podemos citar os de Stoll-Hausheer, Barbosa e Kato-Katz, sendo este último atualmente mais utilizado, devido a facilidade na contagem dos ovos e no preparo.O exame histopatológico demonstra um infiltrado eosinofílico e neutrofílico acompanhado de desnudamento epitelial.¹⁵ Na retossigmoidoscopia verifica-se, nas infecções maciças (severas), mucosa retal hiperemiada, ulcerações e os vermes aderidos à mucosa.¹⁷ Ao contrário de outras parasitoses intestinais, a tricuríase não costuma apresentar, ao hemograma, eosinofilia clinicamente significativa.¹⁵Abordagem terapêutica
Atualmente, as drogas administradas além de possuírem excelente tolerância, determinam, eficácia terapêutica bem elevada. Mebendazol tem a vantagem de ser administrado sem cuidados prévios e independente de idade e peso dos doentes; o seu mecanismo de ação impede a absorção da glicose pelos helmintos, determinando sua destruição. Cura parasitológica tem sido referida na ordem de 80-100%.^9,26,27 O albendazol possui mecanismo de ação idêntico ao do mebendazol. O pamoato de pirantel pode ser usado como opção ao tratamento da tricuríase, pois proporciona índices de cura parasitológica inferiores ao mebendazol e albendazol e requer cálculo por peso; seu mecanismo de ação é semelhante, porém superior ao da piperazina, ou seja, inibe o metabolismo da acetilcolina e conseqüentemente, paralisa os vermes.^9,11,23,29 Outras informações fundamentais para a utilização adequada destes agentes supra citados estão dispostas abaixo, no Quadro 1.

O controle de cura parasitológica da tricuríase é feito no sétimo, 14º e 21º dias após o tratamento, preferentemente com métodos quantitativos. A técnica mais usada é a de Kato-Katz, por sua elevada sensibilidade.Prevenção e controle
Já existem inúmeras evidências acumuladas mostrando que as condições sócio-econômicas estão fortemente associadas às taxas de enteroparasitose de uma população. Nestes termos, medidas como a assistência primária à saúde apresenta-se como importante fator para o controle das helmintíases intestinais. A tricuríase a despeito de todas as medidas utilizadas para o seu combate (educação sanitária, tratamento específico, entre outras) constitui ainda um problema de saúde pública. Sobressaem, então, medidas muitas vezes simples porém de suma importância para o adequado controle desta enfermidade e de outras parasitoses intestinais como a existência de local adequado para depósito das fezes: fossas e latrinas; educação sanitária: lavar as mãos antes das refeições e após a defecação; evitar o hábito de "chupar dedos"; lavagem cuidadosa de frutas e verduras; proteção dos alimentos contra insetos, como moscas e baratas; evitar adubar a terra com fezes humanas.Considerações finais
As helmintíases são prevalentes causas de morbi-mortalidade, principalmente em populações que vivem sob precárias condições sanitárias. Dentre essas, é destacada no presente manuscrito a tricuríase, entidade que possui um quadro clínico variado, apresentando desde formas assintomáticas, até complicações cirúrgicas. Faz-se mister que o médico tenha um alto grau de suspeição, a fim de determinar um diagnóstico precoce e programar sua conduta terapêutica, evitando assim uma evolução desfavorável da doença.

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