VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL DE ENFERMOS INFECTADOS POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA.

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INTRODUCCION
La pérdida de peso y el desarrollo de malnutrición son complicaciones frecuentes en personas infectadas por el VIH, afectan a más del 90% de los pacientes a lo largo de la enfermedad¹ y son unos de los primeros signos clínicos que aparecen en su evolución.² La pérdida de peso puede ser consecuencia conjunta de una ingesta reducida, de la presencia de malabsorción y del incremento del gasto energético basal.^{3- 4} Sin embargo, es preciso recordar que en estos pacientes se puede producir obesidad voluntaria por aumento de la ingesta, y que un peso normal no implica una condición nutricional correcta.⁵ En el paciente con infección por HIV se producen cambios en la composición corporal y en el estado nutricional.⁶ Los datos recientes sugieren que hay diferencias marcadas entre la fisiología, la inmunidad y el estado de nutrición de portadores del HIV, enfermos con sida asintomáticos o enfermos terminales⁷ Un índice indiscutible de progresión de la enfermedad es la pérdida de peso, que suele ser severa y progresiva;⁸ Kotler demostró que, en el momento de la muerte, estos pacientes presentan un porcentaje de masa celular corporal en torno al 54% del valor normal y un peso corporal del 66% respecto al ideal, concluyendo que existía un nivel límite de masa celular compatible con la vida.⁹ Una pérdida de peso superior al 20% con anterioridad al diagnóstico de sida es un predictor independiente de supervivencia,^10,11 siendo el resultado de complicaciones infecciosas y neoplásicas; pero también es posible que el déficit nutricional influya negativamente sobre el estado inmunológico.¹² Las terapias no pueden tener éxito cuando se usan en pacientes con pérdida severa de peso, por lo que es importante identificar los mecanismos responsables así como las complicaciones que de ella se pueden derivar.¹³ El proceso de desnutrición en el paciente infectado por el HIV se caracteriza por una pérdida temprana de masa celular corporal (BCM) y una relación elevada de masa extracelular y masa celular corporal (ECM/BCM).¹⁴ La PCM (malnutrición calórico-proteíca) se considera la causa más frecuente de inmunosupresión,¹⁵ ocasionando un deterioro inmediato de la inmunidad celular. Estos cambios pueden revertir al mejorar la situación nutricional.¹⁶Actualmente, los enfermos con sida son valorados y tratados nutricionalmente cuando el estadio de su enfermedad está muy avanzado y se ha instaurado una malnutrición severa, sin conseguir revertir la pérdida de peso una vez ocurrida.Nuestro objetivo era conocer el estado nutricional de una muestra de infectados por el HIV y su evolución a lo largo de un año, comparando los parámetros antropométricos observados con los teóricos. Dada la prevalencia del sida en los últimos años, hemos considerado oportuno contribuir al estudio de la enfermedad en un aspecto tan influyente para estos enfermos como es su estado nutricional, intentando conseguir un diagnóstico precoz de malnutrición que disminuya la morbimortalidad, con la repercusión económica y sanitaria que conlleva la reducción del número de complicaciones.

MATERIAL Y METODOS
El estudio se realizó sobre una muestra de 30 pacientes infectados por HIV, que acudieron a las consultas externas del Servicio de Infecciosos entre enero de 1995 y mayo de 1996. Los participantes fueron seleccionados por técnica no probabilística, en concreto por una muestra consecutiva,¹⁷ previo consentimiento informado. Se trata de un estudio descriptivo, de serie de casos clínicos, longitudinal, con seguimiento durante un año.

Los criterios para la inclusión de los pacientes en el estudio fueron:
adulto infectado por HIV que acude a consultas externas del Servicio de Infecciosos de nuestro hospital, en el período de recolección de casos
cifra de linfocitos CD4, en la última analítica realizada, inferior a 400 por mm³

ausencia de patología aguda en el momento de la consulta
consentimiento informado del paciente a participar en el estudio, y accesibilidad a su historia clínica.

En la consulta inicial y en las sucesivas revisiones, el estudio antropométrico realizado valoró talla (cm) (sólo al inicio del estudio por no tener en nuestra muestra pacientes en edad de crecimiento) y peso corporal (kg) (al inicio del estudio y en las sucesivas revisiones). El estado nutricional, según el porcentaje del peso actual referido al ideal, fue valorado como
no malnutrición, cuando el peso del paciente se encuentra entre el 90-100% del peso ideal
malnutrición leve entre el 80-90% del peso ideal
malnutrición moderada, el porcentaje del peso actual referido al ideal es del 70- 80%18
exceso de peso, en esta categoría se incluye los pacientes que tienen un peso por encima del ideal en hasta el 20%
obeso, incluye los pacientes que tienen un sobrepeso mayor del 20% del peso ideal.19
Se midieron también los pliegues cutáneos (bíceps y tríceps del brazo no dominante y el pliegue subescapular y el abdominal del lado derecho) en posición erecta, así como la circunferencia braquial del brazo no dominante. Los pliegues se midieron en milímetros y la circunferencia en centímetros, en los lugares apropiados y reconocidos internacionalmente como representativos de la grasa corporal,20-22 por un solo observador quwe empleó el mismo lipocalíper (Lange). Se realizaron tres mediciones consecutivas de cada pliegue, dejando que los tejidos recuperaran su elasticidad, y se tomó el valor medio.

Para cada participante, los valores de los parámetros antropométricos anteriormente descriptos, introducidos en un programa informático, sirvieron para deducir el resto de valores necesarios para el estudio. Ellos son: peso ideal (peso que le corresponde al paciente con relación a una determinada altura, edad, sexo y constitución²³); porcentaje de variación con respecto al peso ideal²⁴ (peso actual / peso ideal = % respecto al peso ideal); desviación del peso ideal (desviación que sufre el peso del individuo respecto del peso ideal); perímetro muscular del brazo o circunferencia muscular del brazo²⁵ [CMB = CB - (PCT H 0.314)], se correlaciona con la cantidad de proteína muscular del organismo; área muscular del brazo (MAMA)²⁵ ( [CB - Pi (PCT cm)] ² / 4Pi; área grasa del brazo (MAFA)²⁵ ( [(PCT cm) (CB)] / 2 - Pi(PCT)²/ 4); grasa corporal total (representa aproximadamente el 25% del peso del organismo); masa magra corporal (representa? más del 75% del peso corporal); agua intracelular (40% del agua corporal total);²³ agua corporal total (60% del peso corporal total); superficie corporal total.

Para clasificar el grado de desnutrición de nuestros pacientes, hemos utilizado una combinación de tres parámetros: pliegue cutáneo tricipital, circunferencia muscular del brazo y albúmina; comparando nuestros resultados con los valores de referencia, se ha clasificado el estado nutricional en:
bien nutrido: es la persona que mantiene sus reservas proteicas, musculares y grasas dentro de la normalidad
kwashior-life, déficit proteico:²⁶ es un tipo de desnutrición aguda por estrés o desnutrición proteica. Se origina por una disminución del aporte proteico o cuando los requerimientos proteicos están incrementados, tal como en la enfermedad por HIV
marasmo, déficit graso: es una desnutrición crónica o desnutrición calórica. Se debe a una privación parcial o total y prolongada de energía y nutrientes, o a un inadecuado aprovechamiento de los mismos, o bien, a ambas cosas a la vez. En este tipo de marasmo existe un predominio de pérdida del tejido adiposo²⁵

marasmo, déficit muscular: en este tipo de marasmo existe un consumo generalizado de masa muscular.

Análisis estadístico^27-32
Las variables cuantitativas se expresaron en forma de medias con sus respectivas desviaciones estándar. Las variables cualitativas o categóricas se representaron como frecuencias absolutas y relativas. Para la comparación de medias de una variable cuantitativa estratificada por otra cualitativa dicotómica se utilizó la prueba t de Student. En los casos en que la variable cualitativa tenía más de dos categorías se utilizó el análisis de la varianza de una vía (ANOVA). Para la comparación de dos variables cuantitativas se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson. En el caso de comparar dos variables categóricas se aplicó la prueba de Chi² (Chi cuadrado) y el test exacto de Fisher. En todos los casos se comprobaron previamente los supuestos de aplicación de cada prueba. Cuando en alguno de ellos no se cumplía, se utilizaron los correspondientes test no paramétricos: U de Mann- Whitney para la comparación de dos medias, H de Kruskall-Wallis para la comparación de más de dos medias y el coeficiente de correlación de Spearman para la comparación de dos variables continuas.

RESULTADOS
Se estudiaron 30 pacientes, 22 hombres (73.3%) y 8 mujeres (26.7%). El grupo de edad más frecuente fue el de 30-39 años (50%), con una media de edad de 34.7 años. Las características generales cuantitativas de los individuos incluidos en el estudio se describen en la tabla I.

Valorando los parámetros antropométricos al inicio del estudio por edades y por sexo observamos, que en los hombres, las medias de los valores de los índices antropométricos se encuentran más elevadas en el grupo de pacientes con edades comprendidas entre 50-59 años, mientras que las más descendidas se encuentran en el grupo de 40-49 años (tabla II).

En mujeres, el estudio refleja que las medias de los valores antropométricos son generalmente más elevadas en el grupo de edades comprendido entre los 30-39 años, mientras que las más descendidas se encuentran entre los 40-49 años (tabla III).

La media de los parámetros antropométricos, encontrados en los pacientes a lo largo del estudio, se detallan en la tabla IV.

En los pacientes varones se observa que los valores de los pliegues abdominal, bicipital y subescapular son significativamente inferiores a los valores normales para su edad. No hubo diferencias significativas en el pliegue tricipital ni en la circunferencia muscular del brazo. En el caso del área muscular del brazo, la diferencia se muestra significativa en el inicio del estudio, así como en las dos últimas revisiones (tabla V).

De la comparación de los resultados obtenidos en las mujeres y los registros normales para cada caso, tenemos que los valores observados son significativamente inferiores en el pliegue abdominal y en el bicipital, y significativamente superiores en la circunferencia muscular del brazo respecto a los valores normales sólo en el inicio del estudio y en la primera revisión, pero no después; la diferencia observada en el pliegue subescapular es significativa en el inicio, primera y última revisiones, no así en la segunda y tercera (tabla VI).

Desde el inicio del estudio hasta la tercera revisión inclusive la mayoría de los pacientes tiene un estado de malnutrición leve. En la cuarta y quinta revisión, el mayor porcentaje de pacientes se encuentra con un peso dentro de la normalidad y bien nutrido (tabla VII).

Al estudiar la relación entre el peso de los pacientes de la muestra y la inmunidad durante el periodo de seguimiento, observamos que aunque la pérdida de peso es más frecuente en aquellos con mayor deterioro de la inmunidad (CD4 < 200), la diferencia no fue significativa en ninguna de las revisiones (gráfico 1).

La media de CD4 es mayor en los pacientes con peso normal que en los que sufren pérdida de peso; en la 4ª revisión la diferencia fue significativa (gráfico 2).

La media del cociente CD4/CD8 es más alta en pacientes con peso normal que en los que tienen pérdida de peso (gráfico 3).

La evolución del nivel de CD4 y del cociente CD4/CD8, en nuestro estudio, no se muestra significativamente influenciada por el estado de nutrición (gráficos 4 y 5).

Los resultados obtenidos del estudio de esta muestra no demuestran una influencia significativa del estado nutricional sobre la evolución que lleva la enfermedad, valorado por el cambio de estadio (gráficos 6 y 7).

DISCUSIÓN
El grupo de pacientes que prevaleció en nuestro estudio era de varones (73.3%), con edades comprendidas entre 30-39 años (50%), que adquirieron la infección habitualmente por vía parenteral al ser usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) (70%). Las características de nuestra muestra coinciden con las del Registro Nacional y Autonómico de SIDA. La diferencia entre los datos obtenidos de la muestra y los aportados por el Registro Nacional³³ se debe a la distinta distribución de los intervalos de edades (cinco en lugar de cada quince años). Si sumamos el porcentaje de pacientes de cada intervalo, encontramos que el 66.7% de los pacientes se encuentran entre 25-39 años. Hay que tener en cuenta que los datos epidemiológicos de los registros recogen todos los casos sidad, incluidos los pediátricos, mientras que nosotros sólo recogimos los de adultos.

Autores como Niyongabo encontraron una buena correlación entre la valoración del estado nutricional y la composición corporal, evaluadas por antropometría y bioimpedancia;³⁴ pero debido al reducido número de estudios antropométricos en pacientes infectados por el HIV, es necesario iniciar seguimientos que permitan conocer de manera fehaciente lo que ocurre en estos enfermos. A lo largo del seguimiento de nuestros pacientes, las valoraciones antropométricas que se realizaron nos indican que existe una desviación del peso actual con respecto al ideal. Considerando que la media del peso real es de 64.433 kg, la pérdida media de peso en los pacientes del estudio es de ± 12%. Comparando la media de la pérdida de peso de nuestros pacientes con la observada por Monnet y Chantal, tenemos que esta reducción del peso es inferior a la encontrada por Monnet (20% de su peso ideal)⁸ y superior a la hallada por Chantal. La explicación de estos resultados puede estar en la diferente selección de pacientes realizada en los distintos estudios. Nosotros, al igual que Chantal, seleccionamos la muestra de consultas externas; pero él en su estudio excluye a los UDVP, alcohólicos y posoperados o que habían sido hospitalizados en el mes anterior al estudio.³⁵ Estas diferencias impiden la comparación. En la muestra del estudio, nos encontramos que de un 14-15% de los pacientes tienen un peso por encima del ideal. Coincidimos con Ott¹⁴ en que se puede producir obesidad voluntaria, por aumento de la ingesta con objeto de mejorar su estado de salud.

Los estudios previos sobre el estado nutricional de enfermos infectados por el HIV han detectado la existencia de pérdidas precoces de masa proteica (somática y visceral), con relativa preservación de la masa grasa.^1,36-38 Al inicio del estudio, 36.7% de nuestros pacientes presentaron malnutrición leve (peso entre el 80-90% del ideal); siendo más frecuente la malnutrición tipo marasmo, déficit graso (46.7%). De modo similar a nuestros resultados, Segura³⁹propone que el patrón de afectación nutricional de estos enfermos se adapta más al detectado en los estados de ayuno y la anorexia nerviosa, en los que la respuesta inicial del organismo tiende a la conservación de las proteínas mientras se consumen las reservas grasas.40,41 Al finalizar el estudio, el grupo más frecuente, fue el de pacientes con peso normal y bien nutridos; esto podría explicarse por el abandono o muerte de aquellos pacientes que presentaban un mayor deterioro del estado de nutrición al inicio del estudio.

Encontramos, en general, una disminución de los índices antropométricos estudiados (pliegue cutáneo abdominal, bicipital, tricipital, subescapular, circunferencia muscular del brazo y área muscular del brazo) que se mantienen estables a lo largo del estudio; coincidimos así con Chantal, que observó la propensión a la disminución significativa del índice de masa corporal, pliegue tricipital y subescapular, porcentaje de grasa corporal y MAFA en los individuos con la enfermedad más avanzada. El pliegue tricipital, en todos los grupos, tenía un valor menor o igual al percentil 25. El MAFA era inferior al 65% del valor de referencia, indicando disminución de los depósitos grasos en todos los grupos. La media de CMB se encontraba por debajo del percentil 50. La media de los valores del MAMA la hallaron entre el 84%-90% de los valores de referencia, sugiriendo similar masa muscular en todos los grupos de estudio. Cuando combinaron los resultados de los tres grupos, el análisis estadístico mostró que el MAFA era la mejor variable para estimar la pérdida de peso, siempre según los resultados de su trabajo, y el MAMA no aportó nada al pronóstico cuando se consideraron MAMA y MAFA. En nuestro trabajo los índices antropométricos, comparados con los de referencia, han sido diferentes a los usados por Chantal. Consideramos que el IAM (índice adiposo muscular = MAFA/MAMA) en el caso de obesidad, la detectaría por aumento del MAFA; coincidiendo con los trabajos de Alastrué, deberíamos ser cautos en usarlo en caso de desnutrición, pues ambos factores, MAFA y MAMA, se alteran en la desnutrición crónica (tipo marasmo), frecuente en la población de infectados por HIV. Este tipo de desnutrición altera tanto los depósitos de grasa como los musculares, de forma, que si evaluamos el estado de malnutrición en función del IAM podemos llegar a conclusiones erróneas.⁴² A diferencia de Chantal, nosotros hemos valorado los cuatro pliegues grasos (PG) (abdominal, bicipital, tricipital, subescapular). Aunque aceptando como criterio internacional que el pliegue tricipital es el parámetro más simple e idóneo en nuestras encuestas, no hay que olvidar los resultados de los estudios de Alastrué⁴² en los que considera que el pliegue abdominal es el mejor para estimar la grasa corporal, seguido del tricipital, aunque en subgrupos extremos (no existentes en nuestra muestra de trabajo), son superados por el subescapular. Consideramos los PG por sexos, pues el rango de los valores de todos los pliegues es inferior en los varones. Existe en las mujeres un aumento más marcado del valor de los PG en cada subgrupo de edad; el pico máximo se produce a los 50-59 años²³. Chantal, en su estudio, refiere los datos antropométricos a la muestra en conjunto, sin diferenciar por sexo. Nosotros creemos que así se alteran los resultados o al menos se pierde objetividad. Según los trabajos de Alastrué, en las mujeres a partir de los 20- 24 años y hasta los 50-59 años se produce un progresivo aumento de grasa, más evidente si valoramos el MAFA con relación al pliegue tricipital. Este aumento se explica por la acumulación fisiológica de grasa con la edad; y el descenso del pliegue tricipital, que a partir de esta edad se produce, se debería a la atrofia muscular y mayor comprensibilidad del pliegue de grasa. En el varón estas diferencias son menos notables, pues el grupo de edad ideal y el tomado como grupo donde se alcanza el pico de grasa están más próximos que en las mujeres. De manera global aconsejamos el estudio separado por sexo, como se realiza en la mayoría de trabajos,⁴³ pues en las mujeres es evidente la diferencia entre el PG y el MAMA, aunque en el hombre no lo sea.⁴² El MAMA obtenido en las diferentes revisiones lo comparamos con los valores normales, porque consideramos que si sólo tenemos en cuenta la circunferencia braquial, se comete el error de incluir las variaciones de los pliegues grasos en las diferentes edades y sexo. Las diferencias estudiadas para cualquier edad son menos notables con la CB que si tomamos el MAMA. Por todo lo expuesto, Alastrué, aconseja el empleo del área, principalmente porque es más sensible a los cambios mínimos y porque la fórmula del MAMA ya tiene en cuenta las variaciones del pliegue graso. El ejemplo más evidente de este razonamiento está en que si sólo consideramos el PG, este puede ser idéntico en dos individuos con diferentes pesos y alturas, a pesar de tener CB distinta. Si únicamente consideramos el PG podríamos clasificarlo de malnutrido u obeso, siendo quizás su incremento de peso debido a que es un deportista (gran masa muscular y poco PG). Esto podría explicar como, en nuestro estudio, la media del MAMA de los varones es significativamente inferior a los valores normales y la del pliegue tricipital es superior, lo cual indicaría pérdida mayor de masa muscular que de grasa que repercutiría en un aumento del IAM. En las mujeres, el aumento de la media del MAMA y el descenso de la media del valor del pliegue tricipital señalaría una disminución mayor de la masa grasa que de la muscular con disminución del IAM. Nuestros resultados difieren de los obtenidos por Alastrué para la población normal, en los que el IAM es superior en mujeres;^42,44 pero hay que considerar que nuestros resultados se han obtenido de una muestra de pacientes con características diferentes de la obtenida por Alastrué.

En este estudio, observamos como los pacientes con mayor deterioro inmunológico presentan pérdida de peso con mayor frecuencia que los que mantienen su inmunidad más conservada, coincidiendo con la bibliografía al respecto;^8,45,46,35 sin embargo, hay autores que no encuentran relación entre los parámetros nutricionales estudiados y el estadio de la infección por HIV, la cifra de linfocitos T CD4+ o la carga viral.^39,47 Los resultados actuales indican que la inmunidad se afecta sólo levemente por la desnutrición tipo marasmo y que es en la desnutrición tipo Kwashiorkor, con afectación proteica, cuando se producen las más graves consecuencias.⁴⁸ En el estudio de la evolución del estado inmunológico se observa que la media del nivel de CD4 disminuye, con independencia de que haya mantenido, aumentado o disminuido su peso y del estado de nutrición que exhiba. Es importante recordar que nuestros pacientes presentaban un importante deterioro inmunológico en el momento de entrar en el estudio. Resumiendo, podemos decir que en los pacientes del estudio no se observa influencia del estado nutricional en la evolución del estado inmunológico, coincidiendo con autores como Klein⁴⁹ y Segura,³⁹que consideran que la desnutrición es independiente del recuento de CD4. Nosotros pensamos que esto sería diferente si desde el momento del diagnóstico de la infección por HIV, se hiciera un seguimiento exhaustivo del paciente, suministrando los suplementos nutricionales que éste requiriera.

La observación de nuestros resultados muestra que, en general, los pacientes que a lo largo del estudio mantienen un peso normal, permanecen con más frecuencia en el estadio de la enfermedad que tenían en el momento de inicio. Es importante recordar que, en el momento de iniciar el estudio, la mayoría de los pacientes estaban en estadio C3, de forma que no era posible la evolución del estadio. De todas formas no existen, en nuestro estudio, diferencias estadísticas significativas que puedan definir la evolución del estadio de la enfermedad en relación a su estado nutricional.

Al finalizar el estudio, concluimos que se están realizando evaluaciones nutricionales tardías de estos enfermos. Se debe hacer un diagnóstico de la desnutrición de forma temprana⁵⁰ en las diferentes revisiones de los pacientes, sin esperar a que el deterioro sea tan importante que complique su estado de salud. Por todo esto, pensamos que los estudios de valoración del estado de nutrición realizados en nuestro trabajo son sencillos, económicos y permiten el seguimiento de los pacientes sin aumentar los costos sanitarios, facilitando el diagnóstico de la desnutrición en fases tempranas y la posibilidad de intervenir con el aporte de los nutrientes necesarios.

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