LAS INFECCIONES COMO CAUSA DE MORTALIDAD EN HOSPITALES DEL CONURBANO BONAERENSE DEL SECTOR GBA 4

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Introducción
El conurbano bonaerense es un aglomerado urbano en donde vive cerca del 70% de la población de la provincia de Buenos Aires. A su vez, según datos provisorios del Censo 2001, en la provincia residen aproximadamente 40 de cada 100 habitantes de la República Argentina. La población del conurbano bonaerense es muy heterogénea en cuanto a las características sociales, lo cual condiciona el análisis de cualquier aspecto referido a las problemáticas de los individuos pertenecientes a esa sociedad. Sin embargo, a pesar de ésta y otras situaciones se observa una tendencia a dejar de lado la investigación básica y los estudios epidemiológicos más simples, los que revelan los problemas más frecuentes y por esa razón más complejos. La medicina debe recuperar el estudio de los problemas que afectan a las grandes mayorías. En este sentido, hay antecedentes históricos de médicos que han desarrollado destacadas tareas sociales y políticas: Rudolf Virchow, Luis Pasteur y Santiago Ramón y Cajal, entre otros. Los avances registrados en investigaciones sofisticadas y ultrasofisticadas son importantísimos (por ejemplo, el conocimiento del genoma humano producirá múltipes beneficios en el tratamiento de numerosas enfermedades), pero son los estudios epidemiológicos más sencillos los que brindan un panorama general y claro del estado de salud y social de una población.Se podría suponer, a priori, que en un tiempo de grandes avances científicos, hay muchas más probabilidades de morir de cáncer que de una infección. El trabajo analizará la evolución de las causas de muerte relacionadas con procesos infecciosos y, para darle un marco de referencia adecuado, la comparará con la mortalidad asociada a cáncer. Objetivo
El objetivo planteado fue investigar cuantitativamente, durante un período prolongado de tiempo y con una muestra de amplitud apropiada, la evolución de las causas de muerte que, según lo consignado en la certificación de defunción, se relacionen con infecciones de distinto tipo y origen. Dicho de otro modo, se planteó analizar las causas que, expresadas de distintas maneras, eran diagnósticos que se podrían unificar como "infecciones".Material y métodos
La elección de la fuente de datos recayó en las certificaciones de defunción firmadas por los médicos en el ámbito del hospital público. Como hemos señalado en un trabajo anterior,¹ la certificación de los fallecimientos ocurridos en domicilios privados es menos confiable en lo que concierne a la exactitud del diagnóstico indicado como causa de muerte. Por sus características, la información no permitió conocer, por ejemplo, si la infección era de origen bacteriano o viral, ni si ha sido la causa de la internación o fue adquirida en el hospital posinternación por una patología no infecciosa. Es decir, sólo podemos decir que, según lo expresado por el médico en el acta, la causa de muerte fue o no una infección. Por las limitaciones expuestas, sólo se realiza un análisis por sexo y edad, soslayando la discriminación en términos de etiología.En la base de datos utilizada se encuentran incorporados 22 492 registros, que abarcan el período comprendido desde el año 1992, tomado como base, hasta el año 2000. Cada registro incluye 12 variables. En el trabajo se analizan 6 366 registros, que corresponden a las defunciones ocurridas en hospitales públicos de los municipios que integran el denominado GBA 4, en el período señalado. Se adopta un enfoque sistémico,² integrado, para evitar los sesgos que se introducen al evaluar datos despojados de parte del entorno en el cual se producen. Lugar de la investigación
El sector del conurbano bonaerense denominado GBA 4 está formado por municipios que comparten múltiples aspectos sociales. La base de la información demográfica, social, cultural, etc. fue la Encuesta Permanente de Hogares (EPH) que el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INDEC) lleva a cabo dos veces por año. En la tabla 1 se exponen datos de la EPH realizada en octubre del 2000 (onda octubre 2000). Allí se comparan los cuatro sectores en que está dividido el conurbano bonaerense.

Por su magnitud, las diferencias entre los cuatro sectores condicionan las investigaciones sobre la salud, íntimamente ligada al contexto social de la población en estudio. El GBA 4 es el sector que presenta los más elevados niveles de carencias y su heterogeneidad social es de una magnitud desconocida en las investigaciones sociológicas.Desarrollo
Las patologías relacionadas con infecciones suelen indicar falta de prevención y déficit sanitario. Cuando ocurren en el ámbito de hospitalario, es importante saber si su origen es intrahospitalario o extrahospitalario, pero la fuente de datos utilizada no permitió realizar esa discriminación. El gráfico 1 expone la mortalidad en hospitales, clínicas y no institucionalizada global según nuestra base de datos:

Las defunciones en los hospitales públicos alcanzan, en los años graficados, a un promedio del 30% de las defunciones totales. Esto revela que un importante sector de la sociedad no tiene en el momento de su muerte adecuada asistencia. Además, esa asistencia tiende a disminuir en las clínicas privadas, probablemente en relación con la desprotección que las tasas de desempleo y empleo sin cobertura social determinan en la población estudiada.La mortalidad por infecciones en los hospitales públicos
En los últimos años se registra gran aumento de la incidencia de infecciones asociadas al síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). En ocasiones éste es referido en el acta de defunción y en otras no, a causa tal vez de subdiagnóstico o falta de precisión en la confección del certificado.El gráfico 2 muestra el porcentaje global de esos diagnósticos en el total de la mortalidad hospitalaria, tomando el total de las muertes en individuos mayores de un año:

La tendencia es marcadamente ascendente. Hay un máximo en el año 1998, cuando las muertes hospitalarias por patologías infecciosas llegaron al 19.4% del total de ese año. El análisis desagregado por sexo del gráfico 3 evidencia los riesgos que suele encerrar el uso de datos globales.

Se advierte que la tendencia de las infecciones como causa de muerte hospitalaria es creciente en ambos sexos. Algunas causas se relacionan con determinado sexo; por ejemplo, las asociadas con abortos o partos sólo pueden registrarse en mujeres.Es interesante también el análisis según grandes grupos de edad (gráfico 4), por ejemplo en personas de edades comprendidas entre 1 y 59 años y en aquellas con 60 o más años. La división es arbitraria, aunque se basa en que la Organización Mundial de la Salud (OMS) considera a los mayores de 60 años personas de edad avanzada. En la Argentina se exige a los hombres 65 años de edad para acceder a una jubilación. El cómputo de la mortalidad a partir del primer año de edad (dejando de lado la mortalidad infantil) ha sido justificado en otros trabajos nuestros.^3,4

La división por grandes grupos de edad no sólo muestra quiénes son más o menos vulnerables, o más o menos afectados; también aporta información que relaciona aspectos sociales con los estrictamente médicos. Así se adquiere una visión más amplia, de mayor utilidad para efectuar las correcciones necesarias, que muchas veces se pueden lograr actuando sobre las conductas de las personas. En 1910 el Dr. Augusto Bunge⁵escribió "Las Conquistas de la Higiene Social", informes I y II. Describe aspectos sociales y el estado de las ciencias médicas en la Ciudad de Buenos Aires y sus alrededores, consideradas en la época entre las mejores del mundo.La tendencia de la mortalidad por causas infecciosas es ascendente en ambos grupos etarios. Los menores de 60 años registran mayor aumento. Es preocupante la magnitud que esta tendencia adquiere al ser proyectada a la población cercana a los cinco millones de habitantes del sector GBA 4, población con las mayores carencias sociales.En el grafico 5 damos el promedio de edad de estos datos con el objetivo de despejar probables dudas que pudieran surgir. El mismo está ofrecido con el ánimo de dar a nuestra investigación mayor claridad y rigor. No pocas veces hemos leído trabajos en los cuales no se ofrece la totalidad de la información. En todo lo relacionado con datos estadísticos se debe ser exigente para evitar ocultamiento y la posibilidad de los manejos que se pueden realizar con los números. La deshonestidad intelectual también existe.⁶

Los promedios de las edades en cada uno de los años son claramente homogéneos. El desvío estándar de los promedios de edad en las personas con 59 años o menos es de 2.13 y en los promedios de 60 años o más de 1.54. Esta investigación evidencia el incremento de las causas infecciosas en la mortalidad hospitalaria. La población estudiada corresponde a municipios en donde los indicadores de pobreza e indigencia han tenido incrementos notables durante el período de tiempo en que se efectuaba la investigación.En nuestro estudio "Salud y pobreza" hemos mostrado cómo, en ese mismo sector, ha descendido en ambos sexos la expectativa de vida y se han incrementado significativamente los indicadores de pobreza e indigencia. Esos resultados son coherentes con los del presente trabajo.⁷También hay trabajos del área de la economía donde se estudia cómo ha variado la desigualdad en este sector social. Este es otro de los factores que inciden en los indicadores del sector salud y que afirman la eficacia del análisis sistémico para proporcionar una perspectiva social más realista y completa.^8,9Comparación entre la mortalidad por infecciones y por cáncer
Cuando hablamos de cáncer aludimos, a los efectos de este estudio, a aquellas enfermedades caracterizadas por el crecimiento anormal de células de cualquier tipo. Esto incluye a los tumores, los linfomas, las leucemias, pero no a las enfermedades degenerativas que no son invasivas. Esta denominación se adopta como consecuencia de las limitaciones de los diagnósticos referidos en las certificaciones y, si bien puede ser criticada, conserva validez para el objeto perseguido.Dentro de las muertes ocurridas en los hospitales, de acuerdo con nuestra investigación y en el prolongado período que hemos estudiado, las enfermedades cancerígenas ocupan un lugar de preponderancia. La comparación de la evolución de las causas infecciosas y las cancerígenas tiene el propósito de dimensionarlas en su real nivel de gravedad al relacionarlas con los aspectos sociales de la salud.

Los grandes cambios socioeconómicos, sumados a un deficiente control de la calidad de la atención médica que se está brindando,¹⁰son parte responsable de esta situación. Los antecedentes históricos, tanto en el plano social como en el sanitario, referían que el sistema de atención de la salud de la República Argentina era uno de los mejores de toda Latinoamérica. Pero de los datos actuales surgen claros indicios de retroceso.Conclusiones

Los municipios de sector del conurbano denominada GBA 4 verifican los niveles más elevados de pobreza e indigencia de la población bonaerense.

La importancia que tienen las enfermedades infecciosas como causa de muerte proporciona una visión de la situación por la que atraviesa la parte más pobre de la sociedad.

Esa sociedad tiene sólo la alternativa de acceder a la atención de su salud a través de los efectores públicos.

Comúnmente, quienes están en esas condiciones son los que se encuentran con las mayores carencias sociales y económicas.

Los datos obtenidos reflejan una preocupante situación. El porcentaje de muertes por enfermedades infecciosas trepa a cifras muy elevadas, sobre todo si lo vemos como un proceso enmarcado en lo social que afecta a la salud.

La comparación con las enfermedades cancerígenas en los mismos hospitales afianza lo alarmante de los resultados obtenidos.

La medicina en la Republica Argentina ha estado entre las de mejor nivel de todo el continente. Pero la falta de trabajos de investigación en los aspectos básicos durante los últimos tiempos ha traído desconocimiento de la situación actual, al punto de que no hay conciencia de cuál ha sido la influencia de los grandes cambios sociales y económicos sobre la salud.

Las condiciones demográficas de la República Argentina y su enorme heterogeneidad social determinan la irrepresentatividad de las estadísticas nacionales de salud, que surgen de promediar datos provenientes de situaciones sociales tan diferentes que ninguna de las realidades particulares está representada.

Tampoco los datos provinciales brindan información confiable. En efecto, la superficie de lo que se denomina conurbano bonaerense, constituido por 24 municipios, equivale sólo al 0.83% de todo el territorio de la provincia pero alberga al 70% de la población provincial.

Es fundamental que se recupere la realización de investigaciones básicas en el sector de la salud. En este trabajo nos hemos ocupado de un área de alto riesgo sanitario y social, y los resultados indican la urgencia de contar con elementos que sirvan para poner en funcionamiento acciones que reviertan la realidad encontrada.

Las instituciones directamente relacionadas con la medicina deben asumir el compromiso de darles a los investigadores independientes y a las organizaciones no gubernamentales la posibilidad de realizar trabajos de investigación que muestren resultados sin maquillaje.

Los requisitos para la salud comprenden la paz, la vivienda, la educación, la seguridad social, las relaciones sociales, la alimentación, el ingreso, la no sumisión de la mujer, un ecosistema estable, el uso sostenible de recursos, la justicia social, el respeto de los derechos humanos y la equidad. Sobre todo, la pobreza es la mayor amenaza para la salud.
Declaración de Yakarta sobre la promoción de la Salud en el siglo XXI, Organización Mundial de la Salud