O FENÔMENO CAMALEÃO E A QUALIDADE DA ATENÇÃO PRÉ-NATAL

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Introdução
Inúmeros estudos têm demonstrado a importância do acompanhamento pré-natal na prevenção de complicações da gestação e na proteção da saúde da criança (1-6). No âmbito da saúde pública, a atenção pré-natal tem sido planejada e desenvolvida na forma de programas. O impacto dos programas sobre a saúde das populações, no entanto, dependem de uma série de fatores (7). Inicialmente, é necessário que o programa oferecido tenha qualidade e que a eficácia de suas ações tenham sido comprovadas, preferentemente, através de estudos randomizados. Para ser bem sucedido em seus objetivos, é necessário que, uma vez oferecido, o programa seja amplamente utilizado pela população a que se destina, resultando em uma alta cobertura.O acesso aos programas é apenas um dos elementos que asseguram sua utilização mas não garante um impacto favorável sobre a saúde pública, porque esse depende da cobertura e da qualidade do cuidado oferecido. A qualidade do cuidado, por sua vez, depende da estrutura onde esse ocorre e dos procedimentos desenvolvidos durante a implementação do programa (8). Os recursos humanos, em suas habilidades técnicas e motivação para o cuidado, são elementos da estrutura do serviço com potencial para garantir a qualidade do cuidado. A normatização de ações programáticas, o estabelecimento de metas, e a monitorização sistemática do alcance de objetivos são elementos do processo que também contribuem para um impacto positivo sobre a saúde de populações. Este artigo foi redigido com o objetivo de contribuir para a reflexão dos fatores que determinam a qualidade do cuidado pré-natal dispensado na rede de postos de saúde, em uma cidade de porte médio do sul do Brasil.Metodologia
Através de um delineamento transversal, foram estudadas 401 mães que deram à luz nas quatro principais maternidades da cidade de Pelotas, no período aproximado de um mês. Detalhes da metodologia do trabalho podem ser encontrados em publicação anterior (9). Resumidamente, as informações foram coletadas por entrevista às mães, durante sua permanência no hospital, no período imediato após o parto. Antes da entrevista, a mãe foi informada da natureza da entrevista e convidada a participar do estudo. O instrumento de pesquisa foi um questionário elaborado especificamente para o estudo, compreendendo perguntas abertas e fechadas.Investigaram-se características socioeconômicas e demográficas maternas (escolaridade, presença de marido ou companheiro, trabalho remunerado, renda familiar mensal, cor da pele e idade). Entre as variáveis de história reprodutiva, investigou-se características da gravidez e do parto atual; características do recém-nascido; o número de gestações anteriores; e, o número de abortos, natimortos e de recém-nascidos com peso inferior a 2.500 g..A maioria das perguntas referentes ao serviço de saúde utilizado para a realização do acompanhamento pré-natal eram questões fechadas, que investigavam procedimentos de rotina previstos pelo programa de pré-natal do município. Perguntas abertas questionavam a razão da escolha do local para o cuidado pré-natal e, quando era o caso, o motivo por não consultar no posto de saúde próximo de sua residência. No caso de a mãe haver consultado em mais de um local, os entrevistadores eram instruídos a considerar o local onde foi realizado o maior número de consultas como o "local" para os fins desse estudo.A metodologia de análise utilizou o teste Qui-quadrado para investigação de associação entre o desfecho e as variáveis independentes. A força de associação foi verificada através do cálculo das razões de chances brutas e ajustadas para potenciais fatores de confusão. A interpretação das razões de chances deverá ser feita com cautela uma vez que se trata de estudo transversal com desfecho freqüente, cuja análise com multivariáveis foi conduzida por regressão logística, metodologia potencialmente capaz de superestimar as medidas de efeito.Resultados
Houve duas perdas e nenhuma recusa. A tabela 1 mostra algumas características socioeconômicas e demográficas das mães.

A média de idade observada foi de 26 (± 7) anos. A maioria eram brancas 76.9%) e viviam com companheiro (88.5%). Apenas 2.5% das mães não tinham escolaridade formal. Mais de 40% das famílias tinham renda mensal de 1.1 a 3 salários mínimos e mais da metade das mães relataram não ter tido atividade remunerada durante a gestação. As atuais gestações terminaram em cesárea em 36% dos casos. Quanto às características reprodutivas, 38.5% das mães estavam em sua primeira gestação. Entre as demais, em gestações anteriores, 26.3% tinham uma história positiva de aborto; 12.1% de recém-nascido com baixo peso (peso ao nascer < 2 500 gramas); 4.9% de natimorto; e 4.0% de recém-nascido pré-termo.A tabela 2 mostra que, dentre as 381 mulheres que fizeram acompanhamento pré-natal (95% das entrevistadas), a maioria (53.7%) realizou entre 6 a 10 consultas (média de 8.2), sendo que 71.9% relataram ter iniciado no decorrer do primeiro trimestre da gestação. A intercorrência na gravidez mais freqüentemente relatada foi infecção do trato urinário (40.5%). Cerca de um quarto das entrevistadas eram fumantes no último trimestre de gestação.

Sobre o local de escolha para o acompanhamento pré-natal (tabela 2), 50.7% referiram o posto de saúde. A proximidade geográfica foi o critério mais referido (46.8%) para escolha do local onde fazer o tratamento pré-natal. Mais de 85% das mães referiram ter como serviço mais próximo de casa um posto de saúde. Dessas, 52.2% não utilizaram este serviço para realizar o pré-natal, alegando como razão principal a má qualidade do atendimento (37.4%). Outras razões para não consultar em posto de saúde incluíram ter algum plano de saúde ou dispor de médico particular, representando juntas 21.8% das respostas. Usando como indicadores os procedimentos recomendados pelo programa de pré-natal da Secretaria de Saúde do Município, realizou-se análise comparativa entre os postos de saúde e os demais locais (tabela 3).

Exceto a ultrassonografia, indicada apenas para situações específicas, os demais procedimentos estão previstos para o universo total de gestantes, independente de quaisquer outros fatores.Observou-se que um terço das mães que fizeram pré-natal nos postos de saúde não foram submetidas a exame ginecológico, uma proporção quase duas vezes maior do que a relatada por aquelas que consultaram em outros locais (35% e 19%, respectivamente). O exame das mamas não foi realizado em 44% das gestantes que fizeram pré-natal nos postos de saúde. Nos outros locais, um terço das mães não tiveram as mamas examinadas. Cerca de um terço das mães de ambos os grupos não lembravam ter recebido qualquer orientação para a amamentação. A prescrição de sulfato ferroso, terapêutico ou profilático, foi realizada mais freqüentemente em consultas de convênios, em hospitais e particulares do que em postos de saúde. Somente a vacinação anti-tetânica foi feita mais freqüentemente nos postos de saúde do que nos demais locais.Discussão
Sabe-se que, em Pelotas, 30% da população utiliza a ampla rede de postos disponíveis no município (10). No caso do pré-natal, a utilização da rede de postos foi 1.7 vezes maior do que aquela (51% das gestantes foram acompanhadas em postos de saúde), destacando a importância desse cuidado sobre a saúde materno-infantil do município.A escolaridade da mulher e o acesso geográfico estiveram fortemente associados à utilização dos postos de saúde para o acompanhamento pré-natal. A suposta má qualidade do cuidado, por outro lado, foi referida como o principal fator de rejeição à utilização dos postos de saúde para fins de atenção pré-natal. Embora o conceito de qualidade de cuidado à saúde seja bastante amplo, este estudo utilizou a freqüência de alguns procedimentos do cuidado pré-natal, como potenciais indicadores dessa qualidade. Os resultados dessa avaliação apontou que a maioria dos procedimentos foram realizados com maior freqüência quando o acompanhamento pré-natal ocorreu em outros locais que não os postos de saúde. A única exceção foi a imunização anti-tetânica, realizada cerca de duas vezes mais freqüentemente nos postos do que nos demais locais.Entre as mães que foram acompanhadas nos postos de saúde, a análise da freqüência de realização dos procedimentos não revelou diferenças significativas em subgrupos definidos em função da idade, paridade, renda familiar, escolaridade ou cor da pele, indicando que esses fatores, provavelmente, não são levados em conta na avaliação do risco gestacional nem no tipo de cuidado oferecido.Tal achado contraria o princípio da equidade, uma vez que os mais pobres são os que apresentam mais necessidades em saúde. Explicações plausíveis para as diferenças observadas devem passar, necessariamente, pela análise da estrutura onde o cuidado é oferecido (8). Informações obtidas através de outro estudo visando a avaliação do cuidado pré-natal, na mesma cidade, demonstrou que a estrutura física e os recursos materiais e humanos, na rede de postos, são suficientes para um cuidado pré-natal de qualidade (11). Esse mesmo estudo detectou, no entanto, que o programa era insuficiente no que tange a atividades de gerenciamento local, devido, entre outros aspectos, à inexistência de metas internas, de supervisão central e interna e de manutenção de um sistema de informação. O fato de os recursos humanos da rede serem altamente qualificados, sendo 70% especialistas em Ginecologia e Obstetrícia, sugere que outros fatores possam estar influindo sobre a qualidade da atenção médica. Sendo esses mesmos profissionais os que atendem a demanda de pré-natal nos outros locais, levanta a hipótese de que um fenômeno tipo camaleão (9), cujos determinantes estão ainda por ser identificados, possa estar envolvido.O desempenho médico depende da competência clínica, da motivação e das barreiras para colocar em prática, em favor do paciente, essa competência (12). As barreiras para transformar a competência clínica em bom desempenho médico são decorrentes de inúmeras razões. Por exemplo, um número excessivo de pacientes, falhas na organização do serviço e pressões de natureza financeira podem restringir o tempo disponível para cada paciente e, consequentemente, piorar o desempenho clínico. No caso do cuidado pré-natal, no entanto, a disparidade verificada entre a competência e o desempenho clínico parece ser resultante da falta de consistência na realização de procedimentos simples e rotineiros, previstos pelo programa. O cumprimento desses procedimentos de rotina, por sua vez, depende, exclusivamente, da aquisição do hábito de realizá-los.A deficiência no gerenciamento do programa, identificada por Silveira et al (11), abre uma possibilidade saneadora para o problema. O estabelecimento de metas internas e a monitorização sistemática do processo e dos resultados do programa, com feedback para os profissionais envolvidos na sua execução, poderão constituir um elemento motivador, com repercussões positivas sobre o desempenho médico. Com base nessas reflexões, os gestores locais estão reformulando o programa de pré-natal e criando indicadores de processo e de resultado que permitam avaliar de forma rápida e sensível a qualidade da atenção dispensada às gestantes durante o acompanhamento pré-natal.