Conclusión breve La creación de un Registro de Cáncer de Mama Hereditario permite tomar medidas de control y seguimiento de los miembros en riesgo para lograr diagnósticos tempranos.
El cáncer constituye un problema de salud aún no resuelto a pesar de los avances científicos alcanzados en las últimas décadas. Para algunas localizaciones de esta enfermedad no existen actualmente medidas eficaces que ayuden a la prevención primaria, y entre esos cánceres se encuentran los de mama. Aunque esta neoplasia representa la primera causa de muerte entre las mujeres con cáncer, resulta imposible de actuar sobre los factores de riesgo reconocidos, como ocurre con la historia familiar de este tumor. Por tanto, debemos incrementar la prevención a nivel secundario, y el logro de diagnósticos tempranos es una alternativa de posibles curas. La creación en nuestro Instituto del Registro de Cáncer de Mama Hereditario permite tomar medidas de control y seguimiento de los miembros en riesgo para lograr los fines propuestos. Se identifica la familia según criterios de selección basados fundamentalmente en la agrupación familiar y edad al diagnóstico. Construido el pedigrí o árbol genealógico, se seleccionan los miembros en riesgo para ser incluidos en programas educativos y de control. Nuestro Registro cuenta actualmente con 80 familias. Hemos logrado diagnósticos tempranos y que mujeres con alteraciones mamarias acudan rápidamente para ser tratadas.El Registro contribuirá a reducir la mortalidad por cáncer mamario. En los países en desarrollo como los nuestros, estas alternativas preventivas son de gran importancia, pues no requieren de costosas inversiones. Obtener diagnósticos tempranos, reducir el miedo a la enfermedad y lograr vigilancia adecuada sobre sus mamas en mujeres que rechazaban el autoexamen mamario, son logros que ya hemos alcanzado. Palabras clave: cáncer de mama, herencia, registros de cáncer, prevención, diagnósticos tempranos. ABSTRACT
The familiar segregation of predisposed genes to breast cancer has been widdy documented and explains the familiar cluster observed regarding this tumor. These families constitute high risk groups and the preventive measures available are uncertain. The creation in our Institute of the Hereditary Breast Cancer Register allows the control and follow-up of the family members at risk of cancer in order to obtain earlier diagnosis and to have hopeful cure possibilities what is also a lost cost alternative for developing countries. Once the family has been identified according to selective criterias already stablished and the pedigree constructed, the family members are chosen to be included in an educative and control programms. Our Register counts at present 80 families. We have achieved early diagnosis and those women having breast alterations, come to us to be treated. The Register will certainly contribute to reduce the mortality due to breast cancer. To get early diagnosis, to reduce the fear to the disease and to succeed in the appropiate surveillance on their breasts by women that had always refused the self-examination, are achievements we have already accomplished. Key words: breast cancer; heritage; cancer register; prevention, early diagnosis. INTRODUCCIÓN
No hay dudas de que el cáncer de mama (CM) constituye un problema de salud en Cuba al igual que en casi todos los países. Si consideramos las mujeres jóvenes que fallecen por esa causa y el impacto emocional que en el seno familiar significa la falta de la madre y de la esposa, no podemos ignorar la necesidad de tratar de mejorar estas situaciones.Una de las característica epidemiológicas del CM es su agrupación familiar. Hoy se acepta que un gen autosómico dominante para la susceptibilidad a esta neoplasia es segregado en esas familias. Surge así el concepto de cáncer de mama hereditario1 (CMH), empleado para describir la aparición en una familia de múltiples casos de este tumor. Muy poca atención ha sido dada por los clínicos a esta cuestión. Según la literatura, del 5 al 10% de todos los CM en la población general son de este tipo.2,3 En Cuba, según estudios realizados por nosotros, suman el 8.2% de la carga total de este tipo de cáncer.4Por otra parte, es sabido que resulta muy difícil, si no imposible, cambiar los factores de riesgo reconocidos para esta neoplasia. Ni para el CM en las mujeres ni para el de próstata en los varones existen medidas preventivas establecidas que ejerzan una influencia apreciable, por lo que se hace evidente que la perspectiva de una prevención primaria en CM es una ilusión. Por tanto, los esfuerzos deben ser concentrados al nivel secundario de prevención a través de diagnósticos tempranos,5,6 donde las posibilidades de cura son muy grandes.La creación en nuestro Instituto de un Registro de Cáncer de Mama Hereditario (RECMAH) tuvo el propósito de identificar familias con susceptibilidad genética a CM, las cuales constituyen grupos de riesgo reconocidos. De este modo se abre la posibilidad de actuar sobre esos grupos con el fin de lograr diagnósticos tempranos. Estos tipos de registros no requieren inversiones costosas y en los países en desarrollo como los nuestros constituyen una alternativa de prevención muy valiosa. MATERIAL Y METODO
Nuestro objeto de estudio es la familia con susceptibilidad genética a CM. Esta se identifica a través del probando o caso índice.
Identificación del caso índice. Es el primer conocido de la familia, y es la paciente con CM que acude al Servicio de Mastología de nuestro Centro para ser atendida por su cáncer. La paciente será eliminada como posible integrante del RECMAH si refiere no tener ningún familiar con CM y más de 35 años, o no referir historia de cáncer de ovario. En caso contrario, será remitida al Grupo de Epidemiología Genética del INOR, el cual, después de una entrevista a la paciente, determinará su inclusión en el RECMAH según los criterios de selección establecidos.
Criterios de selección. Los criterios de selección en general, son los mismos establecidos en el Proyecto MAGIC (Mutation Analysis of Genes for Inherited Cancer), dirigido por el Dr. David Goldgard, de la Unidad de Epidemiología Genética de la IARC (International Agency for Research on Cancer), Lyon, Francia, de cuyo proyecto somos colaboradores. Estos criterios son:
Familias con sólo un miembro afectado:
con cáncer mamario por debajo de los 35 años; ó
con cáncer mamario diagnosticado por debajo de 60 años y cáncer de ovario a cualquier edad.
Familias con dos miembros de 1ra. línea de consanguinidad afectados:
ambos por debajo de 50 años
una con CM por debajo de 50 años y un varón a cualquier edad
una con CM por debajo de 50 años y una de ovario a cualquier edad.
En familias de alto riesgo: cuatro casos de cáncer de mama diagnosticados por debajo de 60 años en consanguíneos de primero y segundo grado (padres, hermanos, abuelos y tíos, masculinos y femeninos de linaje tanto paterno como materno)
Otras familias con riesgo excepcional no incluidas en estos criterios.
Construcción del pedigrí. Una vez seleccionada la familia, se procede al interrogatorio de la paciente o familiar (o a los dos si fuere necesario) para la construcción del pedigrí. Se debe recoger la mayor información posible de cánceres familiares en el mayor número de generaciones. Datos tales como tiempo de evolución del cáncer en cada miembro afectado, localización del tumor, sexo, grado de consanguinidad y estado actual de los afectados son de vital importancia.
Charlas educativas, asesoramiento genético y seguimiento clínico. Se estudia cuidadosamente el pedigrí y se seleccionan los miembros en riesgo que serán incluidos. Los miembros seleccionados son orientados sobre conducta a seguir, se les brinda apoyo psicológico y son objeto de seguimiento clínico según sea necesario. Los datos obtenidos se registran en una base de datos para facilitar el procesamiento de la información recogida.
RESULTADOS
Hasta el momento tenemos registradas 80 familias en las que se evidencian las características del cáncer hereditario: bilateralidad de CM, exceso de múltiples cánceres primarios con patrones de tumores en síndromes específicos, como el síndrome de cáncer de mama con edad temprana de aparición y el síndrome de cáncer de mama sitio específico; transmisión vertical de CM a través de hasta 4 generaciones consecutivas, asociación de CM a otros cánceres, principalmente cáncer de próstata, patrones de transmisión de la susceptibilidad por linaje tanto materno como paterno, así como la presencia de un miembro masculino afectado en la familia. El síndrome de cáncer de mama-ovario no ha podido ser evidenciado, ya que generalmente las entrevistadas se refieren al cáncer ginecológico como «cáncer interior» sin precisar el órgano afectado.Entre los pedigrís más pequeños de nuestro registro podemos citar la Familia 4, con 10 miembros en tres generaciones sucesivas y de ellos, cinco con cáncer. La Familia 16 se corresponde con un síndrome de cáncer de mama sitio específico, en la que se puede rastrear la aparición de CM a través de cuatro generaciones consecutivas y la Familia 55 con un síndrome de cáncer de mama con edad temprana de aparición: 5 miembros femeninos con CM por debajo de 40 años.7Generalmente, los pacientes no conocen sus ancestros más allá de la generación precedente, por lo que existe la posibilidad de que la incidencia de cáncer en la familia sea aún más alta.En las familias estudiadas hemos logrado diagnósticos tempranos en cuatro miembros de igual número de familias, así como muchos diagnósticos de tumores benignos en otras, y algo muy importante: que un porcentaje muy elevado de mujeres de esas familias acudan rápidamente a ser examinadas cuando, como resultado de su auto examen mamario, creen notar alteraciones en sus mamas. DISCUSION
La tarea no ha sido fácil. Convencer a mujeres que han visto fallecer a seres queridos por CM de que pueden enfrentar con éxito la enfermedad es muy difícil. Generalmente, sienten un sentimiento de derrota que no es fácil erradicar. Sabemos que en nuestras culturas latinoamericanas la palabra cáncer es considerada casi como un estigma. En nuestro país hemos logrado avances en ese terreno mediante programas educativos a través de los medios de difusión y del Programa Nacional de Prevención de Cáncer, pero aún queda mucho camino por recorrer.Una historia familiar positiva de CM es uno de los factores de riesgo más fuerte para este tipo de cáncer.8,9 El riesgo también se incrementa cuando disminuye la edad de aparición en el familiar de primera línea.10,11Las mutaciones germinales de dos genes supresores tumorales, el BRCA1 y el BRCA2, están fuertemente asociadas al cáncer mamario. Se supone que cuentan para el 85% de todos los CMH y generalmente a edades más tempranas que en la población general.12,13El gen supresor tumoral BRCA1, mapeado en el cromosoma 17q21, fue clonado y secuenciado en 1994 por Miki y cols14 y está asociado al síndrome hereditario de cáncer de mama-ovario. Las mujeres portadoras de estas mutaciones germinales tienen un riesgo de 87% hasta los 70 años de aparición de CM con una edad media a los 45, y para el cáncer de ovario de 63% hasta esa misma edad,15-17 pero no parece incrementar este riesgo en los varones, aunque sí pueden ser portadores y transmitir el alelo de riesgo a sus descendientes.18El gen BRCA2, mapeado en el cromosoma 13q aproximadamente al mismo tiempo que el BRCA1,19 fue identificado a finales de 1995 por Wooster.20 Su secuencia completa fue publicada en 1996.21 Las mutaciones germinales de este gen cuentan para el 14% de los cánceres de mama en los hombres.22,23 El BRCA2 parece tener una especificidad de aparición temprana como el BRCA1, pero no parece estar ligado a la aparición de cáncer de ovario.24, 25Las pruebas genéticas para identificar los portadores de estos genes sólo pueden ofrecer información sobre si el individuo es portador o no, sin poder ofrecerles intervenciones o tratamientos efectivos que les asegure que el riesgo ha sido totalmente eliminado26 y, menos aún, asegurarles si tendrán o no CM. Un resultado positivo indica predisposición y no certeza para el desarrollo tumoral. La mastectomía profiláctica se mantiene como la única modalidad disponible para reducir el riesgo de CM. Estudios anatómicos han demostrado que es virtualmente imposible remover quirúrgicamente todo el tejido mamario y por tanto en ese tejido remanente puede ocurrir un CM. En particular, se estima que la mastectomía subcutánea por incisión inframamaria respetando el pezón deja alrededor de 5-15% de tejido mamario. Resultados estéticos muy satisfactorios son obtenidos con la mastectomía bilateral subcutánea asociada a técnicas reconstructivas, pero la pérdida de la sensibilidad mamilar, presente en todos los casos, parece ser la secuela más significativa de esta cirugía Numerosas informaciones han documentado CM después de las cirugías profilácticas.27-31Debemos considerar algunos aspectos referentes a la práctica de esta cirugía señalados por Del Giglio y colaboradores:31 a) la cirugía es un proceso irreversible; b) no hay datos referentes a la eficacia profiláctica de esta cirugía en mujeres portadoras de mutaciones comprobadas de los genes BRCA1 y BRCA2. (Los datos existentes se refieren a mujeres cuyo riesgo tumoral acumulado fue calculado con base a parámetros epidemiológicos)Los avances recientes en el campo de la quimioprevención podrán cambiar grandemente el perfil de riesgo de estas mujeres en los próximos años. La quimioprevención parece ofrecer resultados alentadores y se refiere a la administración de drogas o nutrientes contra el cáncer. Datos referentes a una importante reducción de riesgo de CM contralateral en mujeres con estos tumores sometidas durante 5 años a tratamiento con tamoxifeno, un inhibidor estrogénico, estimularán los esfuerzos para estudiar este efecto en mujeres sin cáncer pero con riesgo a CM. Efectos adversos también fueron observados, entre ellos, mayor número de eventos tromboembólicos y cáncer de endometrio en las mujeres tratadas, especialmente las de edades por encima de 50 años.31-33 Otro antiestrogénico, el raloxifeno, muestra en los ensayos efectos protectores mayores con menor daño que el tamoxifeno, y parece brindar protección no sólo contra el CM sino también contra el cáncer de endometrio.34,35 Pero tanto en el caso de la cirugía profiláctica como en la quimioprevención, no existen datos específicos de mujeres portadoras de mutaciones germinales de los genes BRCA1 y BRCA231.Además de los bloqueadores de estrógenos, otras sustancias como los retinoides han sido estudiadas para la quimioprevención.36Como podemos ver, la efectividad de estos medios preventivos no es aún decisiva, por lo que debemos insistir en el desarrollo de técnicas que permitan diagnósticos tempranos.En los países en desarrollo, los diagnósticos tempranos a través de registros constituyen una alternativa muy valiosa. Países de economías pobres como los nuestros no pueden pensar en la determinación masiva de mutaciones germinales en la población. Estos estudios son muy costosos y ni aún en los países más ricos están al alcance de la población general. En cambio, los registros no necesitan inversiones costosas para su ejecución, sino que dependen principalmente del interés y entusiasmo de los profesionales en su ejercicio profesional.El Registro de Familias con CMH, que son poblaciones con riesgo elevado, no sólo significa el control de esas familias para lograr diagnósticos tempranos e incrementar la sobrevida. Su efectividad es mucho más amplia: integrar a las mujeres de esas familias a programas educativos que incluyan autoexamen mamario y asesoramiento genético. Además, y muy importante, ayudarlas a enfrentar de forma no traumática el riesgo a que están expuestas, haciéndolas tomar conciencia de que no están solas ante el peligro de la enfermedad y sobre todas las cosas, hacerles comprender que el CM no es necesariamente una sentencia de muerte. y que ellas juegan un papel protagónico en el diagnóstico temprano donde las posibilidades de cura son muy grandes. Esto sólo es posible llevarlo a cabo con las mujeres de esas familias, pues es imposible determinar en la población general, qué mujeres desarrollarán CM. Las mujeres de las familias a riesgo pueden servir de guía a otras mujeres de familias sin riesgo genético, transmitiéndoles sus conocimientos sobre lo que debe hacerse para identificar alteraciones de sus mamas. Llevar este registro al plano nacional es nuestra meta.En nuestro Instituto, además de RECMAH, estamos en la elaboración de otros registros de cánceres hereditarios cuya transmisión hereditaria está probada, como el caso del retinoblastoma y el cáncer de colon. Respecto del primero, se considera que el 40% de todos los retinoblastomas tienen su origen en mutaciones transmitidas por herencia, en tanto que los llamados cánceres de colon no polipomatosos, del 5-10% de todos los que ocurren en la población general son de este tipo. Tenemos varios pedigrís de familias en las que se puede seguir la aparición de la enfermedad a través de varias generaciones sucesivas, y en algunas con un número muy alto de afectados a edades tempranas. CONCLUSIONES
Consideramos que el RECCMAH contribuirá a reducir la mortalidad por CM mediante diagnósticos tempranos y a elevar la calidad de vida de las mujeres al disminuir el número de cirugías radicales. También les permitirá reincorporarse como madres y esposas en el seno familiar y como trabajadoras en la sociedad, y reducirá los costos asociados a largas estancias hospitalarias y costosos tratamientos oncoespecíficos.Detener a tiempo el CM y actuar en consecuencia evitará muertes y sufrimientos a las pacientes y familiares. Esta es la batalla que libramos, sin perder la esperanza de que en un futuro más o menos cercano el desarrollo científico logre al fin la erradicación o, por lo menos, la cura total del CM, y así desaparezca para siempre como una amenaza para la sociedad en su conjunto.AGRADECIMIENTOS
Agradecemos la colaboración de los compañeros del Servicio de Mastología del INOR por la cooperación prestada en la realización de este trabajo. A todos, muchas gracias. BIBLIOGRAFIA
Lynch HT, Watson P, Lynch JF. Clinical/genetic features in hereditary breast cancer. Breast Cancer Res Treat 1990, 15:63-71
Easton D, Ford D, Peto J. Inherited susceptibility to breasr cancer. Cancer Surv 1993, 18:95-113
Habibovic S, Bukvic I, Hrgovic Z. The role of BRCA1 and BRCA2 genes in hereditary breast cancer. Med Arch 1999, 53(1):7-12
Ruisánchez N, Alvarez M.T, Luaces P, Ramos S. Cáncer de mama e historia familiar. Estudio de caso control. Rev .Inst. Nac. Cancerol (Mex) 1993, 39(4):1023-1929.
Boroci D, Tiernan A, Burke W, et al. Participation in breast cancer risk counselling among women with a family history. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1999 , 8 (7):581-585
Richards M F. Genetic counselling for those with a family history of breast or ovarian-current practice and ethical issues. Acta Oncol 1999, 38(5):559-565
Ruisánchez N, Alvarez M.T, Menéndez I, Ramírez I. Alternativas preventivas en cáncer de mama. Rev Inst Nac Cancerol, (Mex), 2000, 46 (4): 232-236
Anderson DF. A genetic study of human breast cancer. J Natl Cancer Inst 972; 48:1029-1034
Couch FJ, DeShano M L, Blackwood MA, et al. BRCA1 mutations in women attending clinics that evaluate the risk of breast cancer. New Engl J Med 1997, 336:1409-1415
Claus EB, Risch NJ, Thompson W D. Genetic analysis of breast cancer in the Cancer and Steroid Hormone Study. Am J Hum Genet 1991, 48:232-242
Hemminki K, Vaittinen P. Familial risks in second primary breast cancer based on a family cancer database. Eur J Cancer 1999, 35(3):445-448
Crosbie A, Brewer C, Campbell K, MacKay J. BRCA1 gene testing for breast and ovarian cancer in one family. Br J Nurs 1998, 7(22):1386-1392
Serova OM, Mazoyer S, Puget N, et al. Mutations in BRCA1 and BRCA2 in breast cancer families: are there more breast cancer susceptibility gene Am J Hum Genet 1997, 486-495
Miki Y, Swensen J, Shattuck-Eidens D et al. A strog candidate for the breast and ovarian cancer susceptibility gene BRCA1. Science 1994, 266: 66-71
Hosking L, Trowsdale J, Nicolai H, et al. A somatic BRCA1 mutation in an ovarian tumour. Nature Genet 1995, 9:343-344
Hamann U, Brauch H, Garvin AM, et al. German family study on hereditary breast and/or ovarian cancer: germline mutation analysis of the BRCA1 gene Genes Chromosomes Cancer 1997, 18(2):126-132
Ingvarsson S. Molecular genetics of breast cancer progression. Semin Cancer Biol 1999, 9(4): 277-288
Zelada-Hedman M.Genetic studies in familial breast cancer. Deparment of Molecular Medicine. Karolinska Institute, Stockholm, 1999
Wooster R, Neuhausen S, Mangion J , et al. Localization of a breast cancer susceptibility gen, BRCA2, in chromosome 13q12-1 3. Science 1994, 265:2088-2090
Wooster R, Bignell G, Lancaster J, et al. Identification of the breast cancer susceptibility gene BRCA2. Nature 1995, 378:789-792
Tavtigian SV, Simard J, Rommens J, et al. The complete BRCA2 gene and mutations in chromosome 13q-linqued kindred. Nature Genetics 1996; 12:333-337
Couch F J, Farid LM, De Shano ML, et al. BRCA2 germline mutations in male breast cancer cases and breast cancer families. Nature Genet 1996, 13:123-125
Tirkkonen M, Kainu T, Loman N, et al. Somatic genetic alterations in BRCA2-associated and sporadic male breast cancer. Genes Chromosomes Cancer 1999, 23(1):56-61
Takahaschi H, Chiu HC, Bandera CA, et al. Mutation of the BRCA2 gene in ovarian carcinomas. Cancer Res 1996, 2738-2741
Foster KA, Harrington P, Kerr J, et al. Somatic and gernmline mutations of the BRCA2 gene in sporadic ovarian cancer. Cancer Res 1996, 56: 3622-25
Carter CL, Jo Hailey B. Psychological issues in genetic testing for breast cancer. Women & Health 1999, 28(4): 73-91
Temple W, Lindsay R, Magi E, Urbanski S. Technical considerations for prophilactic mastetomy in patients at high risk for breast cancer. Am J Surg 1991, 161:413-415
Humphrey I. Subcutaneous mastectomy is not a prophilaxis against carcinoma of the breast . Opinion or knowledge Am J Surg 1983, 145:311-312
Stefanek M.Bilateral prophilactic mastectomy: issues and concerns. Monog Natl Cancer Inst 1995, 17:37-42
Eldar S, Meguid M, Beatly J. Cancer of breast after prophilactic subcutaneous nastectomy. Am J Surg 1984,148: 692-93
Del Giglio A, College B, Bendit , et al Cánceres associados a alteracóes nos genes BRCA1 e BRCA-2 .Genética molecular do cáncer. Soc Bras Cancerol. Sáo Paulo, MSG Producáo Ed, 2000; 133-140
Schag D, Kuntz K M, Garber J E, Weeks J C. Decision analysis -effects of prophilactic mastectomy and oophorectomy on life expentancy among women with BRCA1 or BRCA2 mutations. N Engl Med 1997, 336: 1465-1471
Tamoxifen for early breast cancer; an overview of the randomised rials. Early breast cancer trialists' collaborative group. Lancet 1998, 351:1451-57
Cummings S R, Norton L, Eckert S, et al. Raloxifene reduces the risk of breast cancer and may decrease the risk of endometrial cancer in post-menopausal women. Two-years findings from the multiple outcomes of raloxifene evaluation (more ) trial. ASCO. Proc Annu meet, 1998, Abs 3
Cummings SR, Eckert D, Krueger K A, et al. The effect of raloxifene on risk ofreast cancer in postmenopausal women. JAMA 1999, 284:2189-2197
Hong W K. Molecular targets for chemoprevention . In: ASCO educattional book. Los Angeles. Thirty- fourth. Ann Meet 1998, 4-7
Conclusión breve
Principal: Epidemiología, 