ABSCESSO HEPÁTICO POR <I>ENTAMOEBA HISTOLYTICA</I>

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RESUMO

A infecção amebiana apresenta-se como importante problema de saúde nos países em desenvolvimento e em ambientes de más condições sanitárias. Nesta perspectiva um dos importantes aspectos da doença por Entamoeba histolytica o abscesso hepático amebiano — constitui-se em uma entidade de características clínicas, epidemiológicas e sociais de relevância crucial. Os autores discutem os principais parâmetros desta enfermidade, que apesar de sua baixa letalidade apresenta um alto grau de morbidade. Unitermos: abscessos hepáticos amebianos; diagnóstico; tratamento. SUMMARY

The amebiasis infections are an important health problem in developing nations and in poor sanitations. Thus, one of the most relevant aspects of this disease caused by Entamoeba histolytica — amebiasis hepatic abscess — has been emphasized as an entity with clinical, epidemiological and social aspects that has a crucial relevance. The authors reported the clinical, epidemiologic and therapeutic management for this disease witch in despite of having low lethality it shows high complications. Uniterms: liver abscess; amebiasis; diagnostic; treatment. INTRODUÇÃO

«O mais importante na vida não é onde estamos, mas em que direção
estamos indo» (Sir Oliver Wendell Holmes)

A amebíase é uma enfermidade presente de forma significativa em regiões de baixas condições sócioeconômicas, observada em países das áreas tropicais e subtropicais. O abscesso hepático de origem amebiana é uma condição possível dentre as doenças provocadas pela Entamoeba histolytica. A primeira descrição foi realizada na Índia, todavia a coexistência de amebíase hepática e colônica foi identificada primeiramente por Sir Willian Osler, em 1890, nos EUA. O termo abscesso hepático amebiano originou-se em 1891 quando Councilman e LaFleur, trabalhando no Johns Hopkins Hospital, caracterizaram o papel patogênico das amebas no fígado¹. Em nosso meio a prevalência é alta na Região Amazônica. Vale ressaltar que o fígado é o local mais freqüente de infecção amebiana extra-intestinal. ETIOPATOGENIA

O principal patógeno responsável pela morbidade é Entamoeba histolytica, que infecta 10% da população mundial. Aproximadamente 90% das infeções causadas por E. histolytica são assintomáticas. Os 10% restantes produzem síndromes clínicas que variam de disenterias a abscessos hepáticos, e infeções em outros órgãos². E. histolytica é um protozoário dependente de pseudópodos para sua mobilidade, pertencendo a superclasse Rhizopoda. O gênero Entamoeba engloba as espécies Entamoeba histolytica, Entamoeba hartmanni, Entamoeba polecki, Entamoeba coli, Entamoeba gingivalis e Entamoeba moshkovski. Cepa patogênica: E. histolytica; não-patogênica: E. dispar³. Apresenta-se sob as formas de trofozoítos e cistos, sendo estes reponsáveis pela invasão da mucosa gástrica, liberando os trofozoítos após processo de desencistamento. O abscesso hepático causado por esse patógeno ocorre em 3 a 9% dos pacientes com infecção do cólon, sendo que a maioria dos enfermos não apresentam clínica compatível com amebíase intestinal, nem mesmo no passado (somente 10 a 30% apresentam disenteria) ⁴. O abscesso hepático amebiano predomina em adultos jovens (de 20 a 40 anos), no sexo masculino numa proporção homem/mulher de 19:1. PATOGÊNESE

Os abscessos hepáticos amebianos sempre são precedidos por colonização intestinal, a qual pode ser assintomática. O acometimento do fígado se dá através de protozoários ingeridos na forma cística. Ao atingir o cólon os trofozoítas penetram na mucosa intestinal causando úlceras. Posteriormente, E. histolytica invade a veia porta, sendo carreada até o fígado, onde são bloqueados radículos portais, liberadas enzimas e provocadas lesões inflamatórias focais^2,5. O parênquima hepático é substituído, então, por material necrótico circundado por uma borda delgada de tecido hepático congesto, o que dá um aspecto macroscópico de «pasta de anchova». E. histolytica tende a ser encontrada apenas na periferia (região próxima a cápsula) do abscesso. ASPECTOS CLÍNICOS

O quadro clínico do abscesso hepático amebiano é, em geral, mais agudo do que o observado no abscesso hepático piogênico². Aproximadamente 85% dos pacientes relatam início dos sintoma há menos de duas semanas. Febre e dor em hipocôndrio direito são as queixas mais observadas nesta enfermidade. A dor pode ser em queimação, imprecisa ou pleurítica e pode irradiar para o ombro direito. Em 75% dos pacientes há presença de hepatomegalia dolorosa com dor a palpação em quadrante superior direito e alterações em base pulmonar direita, decorrentes de derrame pleural e atelectasia. Icterícia é rara, e quando presente significa compressão importante de ducto biliar. Menos de um terço dos pacientes com abscessos hepático amebiano tem manifestações gastrintestinais.O quadro acima descrito é mais freqüentemente observado, pois é característico do adulto jovem, já que esta é a faixa etária mais acometida. Porém, nos pacientes idosos em áreas endêmicas, observa-se mais comumente uma evolução sub-aguda com perda de peso e hepatomegalia, que dura aproximadamente seis meses. A febre acomete um terço desses doentes. COMPLICAÇÕES

A complicação mais comum do abscesso hepático amebiano é o comprometimento pleuropulmonar (derrames estéreis, disseminação contígua a partir do fígado e ruptura para o espaço pleural). Este evento é descrito em 20 a 30% dos pacientes. Empiema e fístula broncopleural à direita são mais indicativos de abscesso amebiano. Pode também haver fístula hepatobrônquica que leva a tosse produtiva com grande quantidade de material necrótico. Dois terços das rupturas são intraperitoniais, levando ao quadro de abdome agudo, e um terço são intratorácicas. Ruptura para o interior da veia porta, ducto biliar ou trato gastrintestinal é raro.A complicação mais grave é a ruptura de abscessos situados no lobo hepático esquerdo para o pericárdio, podendo originar tamponamento cardíaco e óbito⁶. DIAGNÓSTICO

Os exames complementares mais importantes no diagnóstico dos abscessos hepáticos amebianos são os métodos de imagem (ultra-sonografia — USG e tomografia computadorizada — TC) e a sorologia. A USG, quando realizada por profissional experiente, tem quase a mesma sensibilidade, 90 a 95%, que a TC⁷, já que os abscessos amebianos são maiores que os piogênicos, sendo incomuns abscessos pequenos e microabscessos. A imagem ultra-sonográfica caracteriza-se por ser hipoecóica arredondada ou oval⁹. Foi observado que 80% dos pacientes que apresentaram sintomas com evolução superior a dez dias eram portadores de abscesso único². Ao contrário, aproximadamente 50% dos pacientes com múltiplos abscessos apresentaram evolução inferior a dez dias. Estes ainda possuem importância na identificação de complicações (grandes abscessos no lobo direito, lesões múltiplas e lesões do lobo esquerdo). O abscesso localizado no lobo direito lateral pode causar aumento dos espaços intercostais. Quando localizado na região ântero-medial do diafragma direito, comumente cursa com uma saliência. Os localizado no lobo esquerdo do fígado, podem demonstrar uma deformidade crescente da pequena curvatura do estômago. Naqueles localizados nas regiões região central ou inferior é comum a existência de poucos sinais.A hemaglutinação indireta (teste sorológico) indica invasão tecidual por E. histolystica, sendo muitas vezes relacionados ao acometimento hepático. Mede, basicamente, IgG sérica; títulos acima de 1:128 são considerados sugestivos de doença invasiva⁴. Encontra-se positivo em mais de 90% dos pacientes com abscesso hepático amebiano. Sem embargo, em áreas endêmicas deve-se sempre correlacionar os achados laboratoriais com a clínica do doente visto que títulos sorológicos elevados podem ser encontrados vários meses ou anos após a cura da doença intestinal.Outro exame laboratorial que pode auxiliar no diagnóstico do abscesso hepático de origem amebiana é o hemograma (com leucocitose moderada em três quartos dos pacientes e anemia que costuma ser multifatorial). Este tipo de amebíase cursa sem eosinofilia. Na bioquímica do sangue, elementos como as aminotransferases podem estar normais ou apresentarem elevações mínimas. Elevações mais acentuadas são encontradas nas doenças agudas ou nas severas complicações. Já a fosfatase alcalina, com freqüência, encontra-se elevada (comumente duas vezes o normal) e assim pode permanecer por meses. Um aumento nas bilirrubinas séricas não é comum, exceto na presença de super infecção ou ruptura intraperitonial.A telerradiografia de tórax costuma demonstrar alterações pulmonares inespecíficas como elevação da hemicúpula diafragmátiaca direita, derrame pleural e atelectasias laminares. A cintilografia é útil em alguns casos. Arteriografia mostra uma massa avascular com distorção da arquitetura vascular normal.Ao contrário dos abscessos piogênicos, somente em uma pequena porcentagem há indicação de drenagem cirúrgica. Neste caso, geralmente, o aspecto típico é o pus marrom-avermelhado «pasta de anchova», sem cheiro (nem sempre é observada). A observação de trofozoítas no material aspirado só é conseguido em 20% das vezes, pois o protozoário situa-se na periferia do abscesso junto a parede. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O diagnóstico diferencial mais importante é com abscesso hepático piogênico, e deste pode ser diferenciado através da história clínica, exames laboratoriais e sorologia, sendo o aspirado do abscesso com coloração pelo método de Gram e cultura necessários em caso de dúvida diagnóstica entre as duas condições.No diagnóstico diferencial ainda se inclui: doenças pulmonares, da vesícula biliar e doenças febris (como malária e febre tifóide). TRATAMENTO

O abscesso hepático amebiano possui baixa letalidade, sendo esta dependente de retardo no diagnóstico ou da presença de complicações. O fármaco de escolha para tratamento, que é eminentemente clínico, é o metronidazol na dose de 750 mg, três vezes ao dia, via intravenosa, pelo menos durante dez dias. Em crianças emprega-se a dose de 50 mg/kg/dia, dividida em três tomadas, durante dez dias. Costuma haver remissão dos sintomas em 72 horas em 90% dos pacientes. Os quimioterápicos de segunda linha são cloroquina 500 mg por dia, via oral, por três semanas e emetina 1 mg/kg/dia, durante dez dias (não deve ultrapassar 650 mg no total do tratamento); possuem efeitos colaterais graves e indesejáveis (gastrintestinais, cardiovasculares e neurológicos), devendo ser, portanto, evitados^2,4,6,10. Deve ser incluído ao esquema terapêutico um agente luminar para erradicar cistos e prevenir a transmissão subseqüente. O fármaco de escolha é a diiodoquina.A aspiração dos abscessos hepáticos amebianos devem ser reservada para casos específicos como^2,4:

Necessidade de se excluir abscessos piogênicos;
Ausência de resposta clínica em três a cinco dias;
Ameaça de ruptura iminente;
Prevenção da ruptura dos abscessos do lobo esquerdo para o pericárdio;
Lesões volumosas que respondem mal ao tratamento;
Na recidiva que ocorrem em 5% dos pacientes, adequadamente tratados, deve-se além de aspirar a lesão para afastar a possibilidade de super-infecção bacteriana, utilizar uma droga alternativa.

A perfuração intestinal e a ruptura do abscesso para o pericárdio são indicações para o tratamento cirúrgico. CONSIDERAÇÕES FINAIS

O enfoque do presente artigo é enfatizar a importância do reconhecimento pelo médico, do quadro clínico, diagnóstico e o manejo terapêutico adequado desta enfermidade prevalente em regiões de baixo nível sócio-econômico-cultural. O estabelecimento precoce do diagnóstico e o tratamento adequado é fundamental, evitando assim uma evolução desfavorável.BIBLIOGRAFIA

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