Conclusión breve Experiencia de estudios realizados en situaciones endémicas y epidémicas de transmisión de Leishmania en Argentina y discusión de los resultados en el marco de posibles medidas de control.
La leishmaniosis tegumentaria (cutánea y mucosa) en Argentina es de transmisión endémica, con ocurrencia de brotes epidémicos, esporádicos, debidos a diferentes causas. La expresión clínica es similar en las diversas regiones. La principal especie de parásito aislado ha sido Leishmania (Viannia) brazilienzis. La baja frecuencia de formas mucosas estaría asociada a la detección precoz y al tratamiento oportuno por parte del sistema de salud. El contacto efectivo humano-vector ocurre en escenarios de transmisión silvestre y peridoméstica (rural y periurbana). En el primero durante actividades de deforestación, caza o pesca; en el segundo, por residir los pobladores próximos a «islas» de vegetación residual, bosque en galería o corredores vegetales que permiten eventos periurbanos. La especie de Phlebotominae involucrada como posible vector es Lutzomyia neivai (complejo Lu. intermedia); otras especies que podrían cumplir un papel en la transmisión peridoméstica o selvática son, en diferentes regiones, Lu. migonei, Lu. whitmani, Lu. shannoni y Lu. cortelezzii. Resumimos nuestra experiencia de estudios realizados en situaciones endémicas y epidémicas de transmisión de Leishmania en Argentina y discutimos los resultados en el marco de posibles medidas de control. Palabras claves: leishmaniosis tegumentaria, Leishmania, epidemiología, Argentina ABSTRACT
Tegumentary leishmaniasis’ transmission in Argentina is endemic (cutaneous and mucosal), although epidemic outbreaks also happen due to different causes. The clinical appearance was similar through the regions, the main species of parasite isolated up to now was Leishmania (Viannia) brazilienzis. The low frequency of mucosal leishmaniasis would be associated with the early diagnosis and treatment by the health system. The human-vector effective contact takes place in the sylvatic environment, and in the peridomestic one, in rural and periurban scenarios. The sylvatic transmission is related to deforestation, hunting or fishing activities, the peridomestic transmission is associated with human dwellings close to residual forest “patches”, gallery forest, or corridors of vegetation that may reach even the periurban houses. The phlebotominae species incriminated as possible vector is Lutzomyia neivai (Lu. intermedia complex), while Lu. migonei, Lu. whitmani, Lu. shannoni and Lu. cortelezzii may have a role in peridomestic and sylvatic transmission in different areas. We are summering our experiences about studies performed on Leishmania transmission in Argentina, both in endemic and epidemic scenarios. The results are discussed in the frame of possible surveillance measures and control strategies. Key words: tegumentary leishmaniasis, Leishmania, epidemiology, Argentina. INTRODUCCIÓN
Los primeros casos autóctonos de leishmaniosis tegumentaria (LT) registrados en Argentina datan de 1916.1,2 Desde entonces y hasta la década de 1980 la transmisión de esta enfermedad tuvo características endémicas en 9 provincias del norte argentino,3 con un promedio de 43 casos anuales notificados4,5 (figura 1). En ese período la población de mayor riesgo fue la de aquellos hombres adultos cuyos trabajos los ponían en contacto con el ambiente selvático no modificado.1,6 (INSERTAR LA FIGURA 1)Figura 1. Casos de leishmaniosis tegumentaria registrados en Argentina, 1954-2001 (semana 45-52 de notificación).Entre 1984 y 1987 se registró un brote epidémico asociado con población periurbana y rural7, en el noreste de la provincia de Salta, con foco en la localidad de Pichanal. Antes del brote, la última captura de vectores en la zona había sido realizada en 1947.6,8En un área próxima a la anterior, en 1993, se registraron 102 casos de LT con foco en la ciudad de Tartagal.9 A partir de 1997 la incidencia de LT registró un incremento en las provincias de Salta y Misiones. Salta entre 1997 y 1998 notificó 1 194 casos10 y uno de los sitios más afectados fue el Paraje Las Carmelitas, en el Departamento de Orán, próximo a Pichanal.11 En Misiones se notificaron 205 casos en 1998,12 el 98% concentrado en Puerto Esperanza, en el barrio Km 1.En este trabajo resumimos nuestra experiencia de estudios epidemiológicos y entomológicos, realizados en situaciones endémicas y epidémicas de la transmisión de Leishmania en Argentina. Estos se realizaron con el objeto de comprender las características y posibles causales del aumento de incidencia de leishmaniosis. Los resultados se discuten en el marco de posibles medidas de control. METODOLOGÍA
La metodología utilizada para las investigaciones de campo se exponen en detalle en las publicaciones específicas.9,11,13-16 En todos los casos los trabajos se realizaron junto al sistema local de salud y cumpliendo las normas de bioética que exigen los estudios clínicos y epidemiológicos.Las áreas, años, situación y diseño empleado en las investigaciones realizadas se describen en la tabla que sigue:(INSERTAR LA TABLA 0)Los diseños de estudio utilizados fueron:
Estudio de transversal (Salta, 1990),13,14 realizado para la descripción clínica y estimar prevalencias de infección (demostrada por la intradermorreacción de Montenegro [IRM] positiva) y de enfermedad (IRM positiva, signo clínico, estudio parasitológico positivo).
Estudio de cohorte (Salta, 1990-1992),14 realizado para estimar incidencia de infección demostrada por la conversión de la IRM (infección) o aparición de lesiones (enfermedad) en un seguimiento durante 2 años.
Estudio caso-control (Salta, 1990-1992),15 realizado para analizar factores de riesgo. Se incorporaron 30 casos y 60 controles entre 1990-1992; los controles fueron seleccionados aleatoriamente entre residentes sanos del área de estudio.
Estudios de brote, para casos de epidemias.9,11,12,16 Fueron implementados en 4 oportunidades, con investigación de registros clínicos, entrevistas, estudios epidemiológicos en la población general y antecedentes locales de posibles eventos relacionados. En algunos casos se realizaron tamizajes con IRM en población aparentemente sana residente en el área de estudio.
Por razones meramente prácticas se efectuó una clasificación17 del hallazgo clínico, que consistió en:a)
Infección prevalente asintomática (IPA): IRM «reactiva» sin antecedentes de cicatriz o lesión en piel y/o mucosa en el estudio de base. b)
Infección prevalente sintomática (IPS): IRM «reactiva», antecedentes y cicatriz/lesión compatible, diagnóstico clínico, terapéutico y/o parasitológico positivo en el estudio de base.c)
Infección incidente asintomática (IIA): conversión de la IRM, sin lesión activa durante el seguimiento 1990-1991 y 1991-1992.d)
Infección incidente sintomática (IIS): reactividad de la IRM con lesión y diagnóstico clínico, terapéutico y/o parasitológico positivo, durante el seguimiento.
La localización de cada área se observa en la figura 2.(INSERTAR LA FIGURA 2)Figura 2. Localización geográfica de las áreas de estudio. Salta, Chaco y Misiones, República Argentina.Estudios entomológicos.9,11,12,16,18 En cada uno de los estudios descriptos se efectuaron capturas de flebótomos con trampa Shannon modificada y minitrampas de luz tipo CDC, en el peridomicilio de casos recientes, sitios identificados de riesgo de transmisión y en ecotonos de vegetación primaria-secundaria. RESULTADOS
Descripción clínica La forma prevalente de expresión clínica es la cutánea simple. En los estudios realizados, excepto en Tartagal, esta forma se observó en más del 70% de los casos.11-14,16 En todos los estudios la localización más frecuente fue en miembros superiores e inferiores. La forma mucosa fue de baja frecuencia o inexistente (tabla 1). Excepto 1 caso en Salta (Sosa-Estani, 1998), los restantes casos con forma mucosa presentaron cicatriz de primoinfección cutánea ocurrida en años previos, sin tratamiento etiológico.(INSERTAR LA TABLA 1)En Pichanal, Embarcación y Gral. Mosconi, 39 pacientes recibieron diagnóstico de leishmaniosis a través de estudios parasitológicos y respuesta terapéutica. De los 22 pacientes con diagnóstico parasitológico, en el 59.1% se realizó por extendido y observación microscópica (frotis), en el 40.9% por inoculación en hámster y en el 22.7% por cultivo de aspirado de lesión.13 Se obtuvieron aislamientos de parasitarios y la determinación específica demostró la presencia de Leishamania (Viannia) braziliensis en todos los casos,19,20 aunque el cimodema de los aislados resultó en algunos casos a cepas próximas a L. (V.) guayanensis y L. (V.) panamensis.20 De los casos con manifestaciones clínicas de leishmaniosis registrados en el Hospital de Puerto Esperanza (Misiones), el 81.4% fue diagnosticado además por observación del parásito (frotis), 10.8% por respuesta terapéutica y 7.8% por IRM reactiva. De 66 casos con estudio parasitológico e IRM, resultaron positivos por ambos métodos el 59.1%, sólo por frotis el 25,8%, sólo por IRM el 7.6% y negativo para ambos el 7.6%.12Excepto para Salta en situación endémica, donde la sensibilidad de la IRM fue de 90%,13 en los casos de epidemias ninguno de los individuos IRM no reactivos exhibió signos clínicos compatibles con leishmaniosis.El período medio de evolución clínica, desde la aparición de la lesión hasta la detección del paciente por el sistema de salud, fue siempre de aproximadamente 90 días o menos. Destacamos que en los casos de epidemias el tiempo de evolución fue siempre menor. Los pacientes tratados tuvieron buena respuesta al tratamiento con estibogluconato de sodio o antimoniato de meglumine.9,11-13La distribución por género osciló para el sexo masculino entre 49.6% en Puerto Esperanza y 74.5% en Tartagal. Prevalencia e incidencia En Pichanal, Embarcación y Gral. Mosconi (Salta), hacia 1990 en situación endémica, la prevalencia global de infección (IRM reactiva) fue del 37.90/00 (n = 7 336),14 similar a la de Puerto Esperanza (29.00/00, n = 205)12 en una epidemia periurbana, y ambas inferiores a la de Las Carmelitas/Río Blanco (188.00/00, n = 138)11 durante una epidemia rural. La prevalencia de leishmaniosis tegumentaria (presencia de signo clínico) fue mayor en situación epidémica entre residentes del área rural (Las Carmelitas/Río Blanco, 431.00/00)11 que en situación epidémica entre residentes del área periurbana (Tartagal 1.30/00, Vedia 8.00/00, Puerto Esperanza 5.70/009,12,16. Se detectó la ocurrencia de infección prevalente asintomática (IPA) en Salta, mayor en situación endémica (50.8%) que en situaciones epidémicas (11.5%). No se observó este fenómeno en situación epidémica en Misiones.En Puerto Esperanza la distribución espacio-temporal de los casos mostró una mayor concentración en residentes del barrio Km 1 (n = 77) al comienzo de la epidemia, mientras hacia el final se observó un aumento de casos entre los residentes de otros barrios (figura 3).12. (INSERTAR LA FIGURA 3)Figura 3. Distribución temporal de casos de lesihmaniosis según barrio de residencia. Puerto Esperanza, Misiones, Argentina1998.El estudio de cohorte en Salta durante 1990-1992 permitió estimar la incidencia de infección total en 4.50/00 personas/año realizando 8 417 observaciones y la incidencia de leishmaniosis tegumentaria fue de 0.80/00 personas/año en 17 341 observaciones (tabla 2). La infección incidente asintomática fue de 71%.14En los estudio durante brotes epidémicos no se observaron diferencias de estas tasas en relación al género.11,12 (INSERTAR LA TABLA 2)Factores de riesgo El estudio fue realizado en Salta en condiciones endémicas de transmisión. Sobre la base del análisis univariado mostró estimadores de riesgo con valores significativos en 13 variables relacionadas con antecedentes laborales, hábitos extradomiciliarios, hábitos domiciliarios, características de peridomicilio y el domicilio.15 El modelo multivariado de asociación de riesgo, referido a factores extradomicilarios, mostró estimadores de riesgo (OR; IC95%) significativos en las variables «realizar actividades de ganadería» (7.4; 1.4-37.9), «dormir en el lugar de trabajo» (8.2; 1.72-39.6) e «ir a cazar» (4.0; 1.12-14.6). En el modelo de factores relacionados con la unidad de domicilio, permanecieron con riesgo significativo «dormir fuera del dormitorio» (6.9; 1.7-28.0), «tener tres o más cerdos en la vivienda» (5.0; 1.0-24.5) y tener «ventanas sin cierre» en la vivienda (5.0; 1.03-24.5).15Estudios entomológicos En todas las capturas realizadas, la especie prevalente en el ambiente peridoméstico fue Lutzomyia neivai (complejo Lu. intermedia). La abundancia relativa de esta especie fue siempre superior al 79% (tabla 3), y resultó del 100% en Tartagal9 y Gral. Vedia.16 En Salta también se encontraron Lu. shannoni, Lu. cortelezzii, Lu. migonei y Lu. punctigeniculata.18 En Misiones , además de Lu. neivai, las especies más frecuentes en peridomicilio resultaron Lu. whitmani, Lu. misionensis, Lu. quinquefer y Lu. pessoai (tabla 3).12 Estas especies tuvieron una distribución diferente según se trate de sitios peridomésticos o silvestres.(INSERTAR LA TABLA 3)DISCUSIÓN
En este trabajo describimos los resultados clínicos, epidemiológicos y entomológicos sobre leishmaniosis y su dinámica de transmisión en 3 provincias argentinas.La forma clínica, localización de lesión y parámetros diagnóstico-terapéuticos no difieren entre las diferentes regiones9,11-13,16 donde la leishmaniosis tegumentaria es debida a Leishmania (Viannia) braziliensis, aunque el parásito circulante en Puerto Esperanza no ha sido caracterizado. La evolución posterapéutica demostró la susceptibilidad del parásito involucrado, en situaciones endémicas y epidémicas, al tratamiento convencional con antimoniales.11,12 En los casos mucosos, con cicatriz de primoinfección cutánea, ninguno tenía antecedentes de tratamiento etiológico. Es posible que el tratamiento oportuno de las formas cutáneas evite la aparición de las metástasis mucosa, aunque son necesarios diseños adecuados de observación para confirmar esta hipótesis. Asimismo destacamos la baja frecuencia de formas mucosas, quizás debida al diagnóstico y tratamiento oportuno que se realiza desde los años 80 en Argentina. Sin embargo, aún ocurre subnotificación, por lo que algunos pacientes pueden perder la oportunidad de recibir una asistencia adecuada.21 Aunque poco frecuente, puede haber formas mucosas sin lesiones cutáneas previas, característica a tener en cuenta al momento de hacer el diagnóstico clínico. También la demostración de la infección asintomática durante la endemia en Salta, evento no observado en Misiones, obliga a tener en cuenta este fenómeno al momento de realizar diagnósticos diferenciales.14El tiempo de evolución desde la aparición de la lesión y la sospecha clínica estaría relacionado con la frecuencia de visita del Agente Sanitario a los domicilios, cada 3 meses.13 Durante las epidemias, el menor tiempo estaría dado por la reacción oportuna del sistema de salud y la sensibilización de la población. Se recomienda como método de diagnóstico para la vigilancia epidemiológica el entrenamiento para la sospecha clínica y la observación microscópica directa del frotis, dada la sensibilidad demostrada en este trabajo y la facilidad de su implementación en la zona endémica.13Nuestro trabajo mostró que después de la epidemia en 1985 en Salta, la transmisión en el área retornó a niveles endémicos, aunque con un nuevo escenario de mantenimiento de la transmisión en áreas periurbanas.14 Este escenario se volvió a modificar en 1997/1998 como resultado de la deforestación extensiva y variables climáticas.11 El mayor riesgo de adquirir leishmaniosis por hábitos o características en el domicilio15 es coherente con el perfil socioeconómico de la población que reside en esta área, donde los bajos recursos no permiten la construcción adecuada de la vivienda. Por otra parte, el frecuente uso de techos de chapa obliga a las personas a adquirir hábitos tales como dormir fuera del dormitorio a causa de la acumulación de calor dentro de la vivienda.15 Asimismo, los chiqueros de cerdos cercanos a la vivienda podrían constituir un espacio propicio como sitio de reposo, cría o masa de atracción para flebótomos,22,23 hipótesis discutida por otros autores en otras regiones de Argentina.24 Ello favorecería su desplazamiento y el contacto con humanos que duermen fuera del dormitorio, y su ingreso a las habitaciones a través de las aberturas sin cierre. La diferencia no significativa de casos según género y la ocurrencia en niños es característica de situaciones epidémicas,14,25,26 tal como se observó fundamentalmente en Las Carmelitas, Río Blanco (Salta) y Puerto Esperanza en Misiones. En Salta los resultados obtenidos de distribución etaria de prevalencia y distribución espacial de vectores sugieren una hipótesis de transmisión relacionada con la deforestación y la vegetación primaria residual.14,15 Así, los brotes epidémicos, generados por deforestación extensiva, pueden ser sostenidos y amplificados si los asentamientos humanos se localizan en la proximidad de pequeños remanentes del bosque primario.11,15 En estos casos, el riesgo del contacto hombre-vector se incrementa por las actividades de subsistencia o recreación, realizadas en el bosque secundario de transición, y por la presencia de corrales alrededor de las viviendas.11En Puerto Esperanza se observó que el área del barrio Km 1 fue el primer y principal foco de transmisión. El segundo pico de incidencia entre residentes de otros barrios, probablemente fue debido al ingreso de población susceptible al foco principal. La fuente de vectores se encontraría en islas de selva primaria residual, como en Puerto Esperanza,12 o en galería, como en Gral. Vedia,16 próxima a viviendas, que en situaciones excepcionales (meteorológicas, deforestación) puede dar lugar a brotes de leishmaniosis periurbanos.La mayor tasa de infección y de leishmaniosis tegumentaria en la epidemia rural podría obedecer, entre otras causas, a la menor circunscripción bioecológica de transmisión que aquella tendría en comparación con una epidemia periurbana, al efecto de «dilución» de casos en población que no realiza actividades de riesgo y a la mayor exposición a la principal fuente parasitaria que se encontraría en un ciclo silvestre.Los vectores potenciales como Lutzomyia neivai son abundantes en peridomicilios próximos a ambientes con vegetación secundaria cerrada (modificados), y su dinámica poblacional está asociada con variables climáticas.18,27,28 Otras especies como Lu. migonei, Lu. shannoni y Lu. cortelezzii podrían estar involucradas en el ciclo de transmisión en Salta.11,18 mientras en Misiones este papel lo cumplirían Lu. whitmani, Lu. shannoni, Lu. cortelezzii, Lu. quinquefer y Lu. migonei.12Los determinantes de las situaciones de transmisión analizadas fueron diferentes en las distintas áreas de estudio, lo cual ilustra sobre la dificultad para diseñar estrategias estandarizadas de prevención. En función de ello, y como estrategia de control, se propone mantener la capacidad lograda por el sistema de salud para la detección, diagnóstico, tratamiento y registro temprano de casos, así como un diseño de vigilancia entomológica en los sitios críticos durante el período de transmisión endémica,12 complementado con intervenciones de barrera espacial cuando la abundancia de vectores indique riesgo de brote epidémico.29,30 AGRADECIMIENTOS
Al Ministerio de Salud de la Nación, a los Ministerios de Salud de las provincias de Salta, Chaco y Misiones, al personal de salud y la comunidad de cada una de las áreas de estudio, y al Training and Research on Tropical Disease (TDR) UPND/WB/WHO/TDR. BIBLIOGRAFÍA
Bernasconi VE, 1928. Contribución al estudio de la distribución geográfica de la leishmaniosis en la República Argentina. Bol Inst Clin Quirug Buenos Aires; 15: 325–8
Villalonga JF, 1963. Leishmaniosis tegumentaria americana: clínica y tratamiento. Rev Fac Med Tucumán; 6: 197–208
Salomón OD, 1998. Vectores de Leishmaniosis. En: Seijo AC, Larghi OP, Espinosa MO, Rivas M, Sabattini M (eds). Zoonosis y Enfermedades Emergentes. Buenos Aires: Asoc Arg Zoonosis, p 264–7
Bernasconi VE, 1930. Consideraciones sobre el censo de leishmaniosis. V Reunión Soc Pat Reg Norte, Vol.1: 590–602
Cedillos RA, Walton BC, 1988. Leishmaniosis: Special situations in other areas of the Americas. En: Research on Control Strategies for the Leishmaniosis. IDRC CRDI CIID Manuscript Report 184e. Ottawa: IRDC, p 156–61
Bejarano JRF, Duret JP, 1950. Contribución al conocimiento de los flebótomos argentinos (Diptera:Psychodidae). Revista Sanidad Militar Argentina; 49: 327–36
Villafañe R, Richter EE, Soave de Richter, 1988. Análisis crítico de la epidemia de leishmanisis, años: 1985-87. Provincia de Salta- República Argentina. Dirección General de Epidemiología, Ministerio de Salud Pública, Salta
Castro M, 1959. Diptera: Psychodidae–Flebotominae. En: Bejarano JRF, del Ponte E, Orfila RN (eds). Primeras Jornadas Entoepidemiológicas Argentinas. Buenos Aires: La Prensa Médica, p 545–6
Salomón OD, Zaidenberg M, Burgos R, Heredia VI, Caropresi SL, 2001. American Cutaneous Leishmaniasis outbreak, Tartagal city, province of Salta, Argentina, 1993. Rev Inst Med trop São Paulo, 43(2):91-94
Anónimo. Boletín Epidemiológico Nacional. Buenos Aires: Ministerio de Salud, Dirección de Epidemiología. MSN
Salomón OD, Sosa-Estani S, Canini L, Córdoba Lanus E, 2001. Leishmaniosis tegumentaria en un área con niveles epidémicos de transmisión, Salta, Argentina, 1998. Medicina (Buenos Aires) 61:284-290
Salomón OD, Sosa-Estani S, Monzani AL, Studer C, 2001. Brote epidémico de leishmaniosis tegumentaria en Puerto Esperanza, provincia de Misiones, 1998. Medicina (Buenos Aires) 61:385-390
Sosa-Estani S, Campanini A, Sinagra A, Luna C, Peralta M, Coutada V, Medina L, Riarte A, Salomón OD, Gomez A, Segura EL, 1998. Características clínicas y diagnóstico de la Leishmaniasis mucocutanea en pacientes de un área endémica de Salta, Argentina. Medicina (Buenos Aires), 58:685-691
Sosa-Estani S, Segura EL, Salomón OD, Gómez A, Peralta M, Coutada V, Medina Ruiz L, 2000. Tegumentary Leishmaniasis in Northern Argentina: Distribution of infection and disease in three municipalities of Salta, 1990-1992. Rev Soc Bras Med Trop, 33(6):573-582
Sosa-Estani S, Segura EL, Gomez A, Salomón OD, Peralta M, Coutada V e Medina Ruiz L, 2001. Leishmaniose cutânea no Norte da Argentina. Fatores de risco identificados em um estudo Caso-Coorte em 3 municípios de Salta. Rev Soc Bras Med Trop, 34(6)511-517
Salomón OD, Bogado de Pascual M, Molinari ML, Verri V, 2001. Study of a cutaneous leishmaniasis outbreak in General Vedia, Province of Chaco, 1996. Rev Inst Med trop São Paulo 43(2):97-102
Sosa-Estani S. 1999. Prevalencia de infección y factores de riesgo de la transmisión de leishmaniasis en Salta, República Argentina". Tesis de doctorado. Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires
Salomón OD. 1997. Phlebotominae sandflies at a leishmaniosis focus in Argentina. 1997. MsPH Thesis. Dept Epidemiology and Public Health. School of Medicine. Yale University, 1997, 167 ppSinagra A, Riarte A, Luna C, Campanini A., Segura EL, 1997. Leishmania (Viannia) braziliensis. Biological behavior in golden hamsters of isolates from argentine patients. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 57:115-118
Segura EL, Juan N, Piquín ALM, Cuba-Cuba CA, Abramo Orrego L, McMahon-Pratt D, Montamat EE, Hooman M, Grimaldi Jr. G, 2000. Molecular and biologic characterization of Leishamania parasites implicated in an epidemic outbreack in northwestern Argentina. Parasitol Res; 86(6):504-8
Yadon ZE, Quigley MA, Davies CR, Rodrigues LC, Segura EL, 2001. Assessment of Leishmaniasis notification system in Santiago del Estero, Argentina, 1990-1993. Am J Trop Med Hyg; 65(1):27-30
Jones TC, Johnson WD, Barreto, AC Jr, Lago E, Badaró R, Cerf B, Reed SG, Netto EM, Tada MS, Franca F, Wiese K, Colightly L, Fikrig E, Costa JML, Cuba CC, Marsden PD, 1987. Epidemiology of American Cutaneous Leishmaniasis due to Leishmania braziliensis braziliensis. Journal of Infectious Diseases, 156:73-83
Salomón OD, Sosa Estani S, Gomez A, Segura EL, 1992. Sandflies associated with a tegumentary lesihmaniasis focus in Salta, Argentina. Memorias do Instituto Oswaldo Cruz, 87 (Suppl. II):223
Yadón Z, 1996. Risk factors for american cutaneous leishmaniasis in Santiago del Estero, Argentina: A restrospective case-control study. Thesis (Doctor), Faculty of Medicine of the University of London. London School of Hygiene and Tropical Medicine
Lainson R, 1989. Demographic changes and their influence on the epidemiology of American leishmaniases. En: Service MW (ed). Demography and Vector Borne Diseases. Boca Raton, Florida: CRC Press, p 85-106
Dedet JP, 1999. Épidémiologie del leishmanioses du nouveau monde. En: Dedet JP (ed). Les Leishmanioses. París: ELLIPSES AUPELF/UREF, p 147-60
Grimaldi G, Tesh RB, McMahon–Pratt D, 1989. A review of the geographic distribution and epidemiology of leishmaniasis in the New World. Am J Trop Med Hyg; 41: 687–725
Salomón OD, Travi BL, Segura EL, 1995. Note on sandflies associated with a tegumentary leishmaniosis focus in Salta, Argentina, 1988. Rev Inst Med trop São Paulo; 37: 91–92
Salomón OD, 1999. Control vectorial de leishmaniosis en la región neotropical. Rev Soc Entomol Arg; 58: 269–75
Salomón OD, 1999. Leishmaniosis: estrategias de control de bajo impacto ambiental. Revista Argentina de Medicina; 1: 346–54
Conclusión breve
Principal: Epidemiología, 