Los anticuerpos contra el receptor de tirotrofina (anticuerpos anti-RTSH) se producen casi exclusivamente en la enfermedad de Graves (EG). Estos anticuerpos pueden medirse por ensayos in vitro, que demandan mucho tiempo y requieren gran habilidad del operador, o por ensayos de inmunoglobulinas inhibidoras de la unión de TSH (IIUT). Estos últimos se adecuan mejor al laboratorio de rutina y tienen una sensibilidad de entre el 80% y el 90% para el diagnóstico de la EG no tratada. Los ensayos convencionales de IIUT utilizan preparaciones del receptor de TSH soluble y TSH marcada con ¹²⁵I. Recientemente se han publicado los primeros resultados obtenidos con un nuevo ensayo que emplea el receptor humano recombinante de TSH (RTSHh) inmovilizado en lugar del receptor porcino soluble. De los datos disponibles hasta el momento se concluye que este ensayo de segunda generación es más sensible para el diagnóstico de la EG y que debería reemplazar al ensayo de primera generación en la práctica clínica. Además, el nuevo método permite una mejor distinción entre la EG y la autonomía tiroidea al demostrar anticuerpos anti-RTSH en un número significativo de casos anteriormente mal clasificados como autonomía diseminada o bocio multinodular tóxico, lo cual tiene especial importancia en áreas con deficiencia de iodo. Por otra parte, el nuevo ensayo no parece aventajar a los anteriores en la predicción de la recaída o la remisión durante la terapia farmacológica de la EG o después de la misma. Palabras clave: enfermedad de Graves, anticuerpos antirreceptor de TSH, inmunoglobulinas inhibitorias de la unión de TSH, ensayo de radiorreceptor, autonomía tiroidea. ABSTRACT

TSH receptor antibodies (TRAb) occur almost exclusively in Graves' disease (GD). TRAb can be measured either by in vitro assays which is time consuming and require a high grade of operator skill or by thyroid-binding inhibition immunoglobulin (TBII)-assays. These assays are more suited for routine laboratory use and have a sensitivity of 80-90% in the diagnosis of untreated GD. Conventional TBII-assays use preparations of the soluble porcine TSH-receptor and I-125-labeled TSH. Recently first results of an other new TSH binding inhibitory assay which uses the immobilised recombinant human TSH-receptor (hTSH-R) instead of the soluble porcine TSH-receptor were published. From the data yet available, it can be concluded that this second generation (TBII)-assay is more sensitive in the diagnosis of GD than the 1st generation test and should replace the latter in clinical practice. In addition, the new assay allows a better distinction between GD and thyroid autonomy by demonstrating TRAb-activity in a significant number of cases formerly misclassified as “disseminated” autonomy or multinodular toxic goiter, which is of special importance in iodine deficient areas. On the other hand the new assay, compared to older ones seems to offers no advantages in the prediction of relapse or remission during and after drug therapy for an individual GD-patient. INTRODUCCION

En los países sin deficiencia de iodo y con una baja prevalencia de bocio, la mayoría de los casos de hipertiroidismo se deben a la enfermedad de Graves (EG). En ausencia de oftalmopatía asociada a tiroidismo, acropaquia o mixedema pretibial, puede arribarse al diagnóstico de EG por la presencia de bocio difuso, un patrón hipoecogénico en la ecografía tiroidea e hipercaptación homogénea de radionúclido en la centellografía. Los pocos casos de autonomía tiroidea pueden ser fácilmente identificados por bocio nodular y por su apariencia centellográfica típica. Todavía se discute si la medición adicional de anticuerpos es útil y económicamente eficaz en los países ricos en iodo, ya que el diagnóstico diferencial puede ser establecido por los hallazgos clínicos en la mayoría de los casos [1,2]. En cambio, el bocio es todavía muy frecuente en las regiones deficientes en iodo. En muchos casos de hipertiroidismo puede esperarse la coexistencia de bocio nodular y EG, por lo que los resultados de la ecografía o la centellografía pueden no ser diagnósticos o inducir a error [3]. En muchos de estos pacientes es claramente necesaria la medición de autoanticuerpos para llegar al diagnóstico correcto. Los 3 autoantígenos más importantes y más frecuentemente involucrados en las enfermedades tiroideas autoinmunes son la tiroglobulina, la peroxidasa tiroidea y el receptor de tirotrofina (RTSH). Mientras que los anticuerpos contra tiroglobulina y peroxidasa tiroidea pueden detectarse tanto en la tiroiditis autoinmune como en la EG, los autoanticuerpos contra los epitopes del ectodominio del RTSH (anticuerpos anti-RTSH) aparecen únicamente en la EG [2]. Se han descripto 2 clases de anticuerpos anti-RTSH: los que estimulan la glándula tiroidea y los que bloquean la estimulación de la glándula al impedir la unión de la TSH [4]. En la EG y la tiroiditis autoinmune cada clase de anticuerpo anti-RTSH puede ser detectada sola o combinada. Las concentraciones relativas de las 2 clases de anticuerpos pueden modular el curso clínico de las enfermedades tiroideas autoinmunes y pueden cambiar en respuesta al tratamiento [1]. Los ensayos in vitro (bioensayos) pueden distinguir entre los anticuerpos anti-RTSH estimulantes y los bloqueantes al activar o deprimir la sistema de segundo mensajero del AMP cíclico en células tiroideas cultivadas. Estos ensayos utilizan células homólogas (humanas) o heterólogas (animales) que expresan RTSH. Los primeros ensayos homólogos utilizaban especímenes tiroideos humanos, mientras que los heterólogos hacen uso de líneas celulares de ratón, cobayo y rata. Recientemente se han desarrollado ensayos con líneas celulares transfectadas con el RTSH humano. Sin embargo, estos sistemas son relativamente caros, demandan mucho tiempo y requieren una gran habilidad por parte del operador. En cambio, los ensayos de inmunoglobulinas inhibitorias de la unión de TSH (IIUT) aprovechan la capacidad de los anticuerpos anti-RTSH de inhibir la unión de TSH marcada con ¹²⁵I a preparaciones de RTSH [5]. Aunque estos ensayos de anticuerpo-radiorreceptor no permiten distinguir entre anticuerpos anti-RTSH estimulantes y bloqueantes, son más adecuados para la rutina del laboratorio y tienen una sensibilidad del 80% al 90% para el diagnóstico de la EG no tratada [2]. Los ensayos de IIUT convencionales utilizan preparaciones de RTSH porcino soluble y TSH marcada con ¹²⁵I. En los últimos 2 años han aparecido los denominados ensayos de segunda generación, que han mejorado la sensibilidad de la detección de anticuerpos. Bolton y colaboradores describieron un enzimoinmunoensayo (ELISA) de segunda generación para la medición de anticuerpos anti-RTSH que utiliza RTSH porcino inmovilizado [6]. Con este método se diagnosticaron como positivos sueros de EG que habían sido negativos por el ensayo convencional en fase líquida. Recientemente se han publicado los primeros resultados obtenidos con un nuevo método de inhibición de la unión de TSH que utiliza RTSH humano recombinante inmovilizado en lugar de la forma soluble del receptor porcino [7-12]. Los hallazgos indican que el ensayo de segunda generación mejora la sensibilidad del diagnóstico de la EG sin pérdida de especificidad. Aunque un grupo de investigadores ha señalado que esta mejoría se debe al uso de RTSH recombinante humano en lugar de su homólogo porcino [13], es más probable que la mayor sensibilidad del ensayo de segunda generación se deba al uso de RTSH inmovilizado en lugar de la preparación en fase soluble [2]. Desde la presentación del estudio multicéntrico y de nuestro primer informe [7,8], el impacto clínico del ensayo de segunda generación ha sido evaluado en otras investigaciones. Estos estudios buscan establecer la precisión diagnóstica del ensayo, su poder discriminatorio para diferenciar EG y autonomía tiroidea y su valor predictivo de la recaída o la remisión de la EG luego del tratamiento con tionamida [9-12,14,15]. PRECISION DIAGNOSTICA DEL ENSAYO DE SEGUNDA GENERACIÓN

En nuestro estudio evaluamos sueros de 142 pacientes consecutivos con enfermedades tiroideas autoinmunes (50 con EG y 92 con tiroiditis autoinmune) y de 55 controles utilizando el ensayo de segunda generación (DYNOtest^R TRAKhuman) y un ensayo de radiorrecpetor convencional de primera generación. El ensayo de segunda generación fue significativamente superior al convencional en el diagnóstico de la EG (p < 0.00012). En la EG no tratada, la sensibilidad del ensayo de segunda generación fue del 100% y la del ensayo convencional fue del 70%; en los pacientes tratados con tionamidas las sensibilidades correspondientes fueron 75% y 32%; y en los pacientes en remisión fueron 58% y 33%, respectivamente. Se obtuvo resultado positivo en pacientes con bocio eutiroideo en 1 caso con cada ensayo, con lo cual la especificidad de ambos métodos fue similar. Notablemente, 11 de los 92 pacientes con tiroiditis autoinmune (12%) fueron positivos en el ensayo de segunda generación comparado con sólo 1 (1%) en la prueba convencional. Esto confirma los datos del ensayo multicéntrico, en el cual se detectaron anticuerpos anti-RTSH en el 15% de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto [7]. La mayoría (9/11) de los pacientes con tiroiditis autoinmune positivos para anticuerpos anti-RTSH presentaban hipotiroidismo, lo cual indica el carácter bloqueante de los anticuerpos detectados. En los 2 pacientes restantes la centellografía tiroidea cuantitativa permitió diferenciar con precisión entre la EG y la tiroiditis autoinmune con hipertiroidismo inicial [8]. Zöphel y colaboradores han informado resultados similares a nuestras observaciones en 60 pacientes con EG con tratamiento previo a la terapia con iodo radiactivo [10]. En ese estudio, la sensibilidad se incrementó del 70% al 86% con el nuevo ensayo. En otra investigación se obtuvo resultado positivo en el ensayo de segunda generación en 41 de 46 pacientes con sospecha de enfermedad de Graves que resultaron negativos en el ensayo de primera generación [11]. MEJOR DIFERENCIACIÓN ENTRE LA EG Y LA AUTONOMÍA TIROIDEA CON EL ENSAYO DE SEGUNDA GENERACIÓN

Mediante la centellografía tiroidea cuantitativa con ^99mTc pertecnetato (^99mTcO₄-), la autonomía tiroidea (enfermedad de Plummer) suele clasificarse como hiperfunción no autoinmune independiente de TSH unifocal o multifocal y difusa [16]. En los países de lengua germana afectados por la deficiencia de iodo se utiliza habitualmente el término autonomía diseminada o difusa [3,17,18]. El raro síndrome clínico de la autonomía diseminada se define como un hipertiroidismo subclínico o manifiesto, con distribución homogénea del trazador en la imagenología tiroidea y con hipercaptación tiroidea de ^99mTcO₄- bajo supresión, sin evidencias de EG. Desde el punto de vista fisiopatológico, la autonomía diseminada ha sido descripta como un arreglo estrecho de nódulos o áreas autónomas, que no pueden diferenciarse unas de otras mediante ^99mTcO₄- y cámara gamma convencional [19]. Reevaluamos con el ensayo de segunda generación a 32 pacientes que habían recibido un diagnóstico inicial de autonomía diseminada. En la primera evaluación con un ensayo convencional todos los pacientes habían arrojado resultado negativo para anticuerpos anti-RTSH [9]. Con el ensayo de segunda generación se obtuvo resultado positivo para anti-RTSH en 7 de los 32 enfermos (22%), los que, en consecuecia, muy probablemente tenían EG. La frecuencia real de EG podría ser aun mayor, ya que hallamos prevalencia más alta de anticuerpos anti-RTSH en los pacientes no tratados que en los que habían sido tratados (39% vs. 11%); esto sugiere que algunos de los pacientes pretratados pudieron haber negativizado sus anticuerpos durante la evolución clínica. Se sometió a cirugía a 6 pacientes con hipertiroidismo subclínico no tratado que habían arrojado resultado negativo para anticuerpos anti-RTSH en ambos ensayos. Aunque su histología fue compatible con transformación adenomatosa de la tiroides, la electroforesis en gel desnaturalizante en gradiente no reveló evidencias de mutaciones constitutivamente activantes del RTSH, que constituyen la causa más frecuente de autonomía en las regiones con deficiencia de iodo (15,20). La ausencia de tales mutaciones apoyan la interpretación de que esos pacientes tenían EG temprana y no autonomía tiroidea diseminada. En regiones deficientes en iodo, hasta la aparición típica de autonomía multifocal en el centellograma puede inducir a error en el diagnóstico diferencial del hipertiroidismo, como lo demostraran recientemente Wallaschofski y colaboradores [14]. Utilizando un ensayo de segunda generación, estos investigadores demostraron actividad anti-RTSH en el suero de 11 de 21 pacientes consecutivos con la imagen centellográfica típica de bocio multinodular tóxico. La actividad de autoanticuerpos estimulantes de tiroides en esos sueros pudo confirmarse más tarde mediante un bioensayo. En el ensayo convencional de radiorreceptor para anticuerpos anti-RTSH, todos los pacientes habían arrojado resultado negativo. VALOR CLÍNICO DEL ENSAYO DE SEGUNDA GENERACIÓN EN EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON EG TRATADOS CON TIONAMIDA

Los pacientes con EG tienen un riesgo de recaída del 50% al 60% luego del tratamiento con tionamidas. Aunque el riesgo de recaída es más común si los valores de anti-RTSH se hallan elevados al final de la terapia farmacológica y las probabilidades de remisión duradera son mayores si no se detectan esos anticuerpos en ese momento, las mediciones de anticuerpos anti-RTSH por el ensayo convencional no permiten predecir la evolución de cada paciente luego de cesar la terapia farmacológica [21]. Actualmente se dispone de los primeros resultados acerca de este tópico respecto de la medición con ensayos de segunda generación [12]. En ese estudio se evaluaron retrospectivamente las muestras de 140 pacientes con EG respecto de la presencia de IIUT por el ensayo de segunda generación y de autoanticuerpos estimulantes de tiroides. Las muestras analizadas correspondían al momento del diagnóstico y a por lo menos 18 meses después de iniciado el tratamiento con tionamida. En 76 casos se analizaron también muestras tomadas a distintos tiempos luego de finalizar la terapia. Aunque el hallazgo de altos niveles de anticuerpos anti-RTSH constituyó un predictor de recaída en el grupo en general, el valor predictivo de estos anticuerpos en cada paciente en particular fue demasiado bajo como para recomendar su uso de rutina con este fin en la práctica clínica. CONCLUSION

De los datos disponibles puede concluirse que el ensayo de segunda generación es más sensible para el diagnóstico de la EG que la prueba de primera generación, y que debería reemplazar a esta última en la práctica clínica. Además, el nuevo ensayo permite una mejor distinción entre la EG y la autonomía tiroidea al demostrar actividad anti-RTSH en un número significativo de casos antes erróneamente clasificados como autonomía diseminada o como bocio tóxico multinodular. En comparación con los ensayos más viejos, por otra parte, el nuevo ensayo no parece ofrecer ventajas para la predicción de la recaída o la remisión de un paciente en particular afectado de EG durante la terapia farmacológica o luego de ella. BIBLIOGRAFIA

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