RELACION ENTRE LA DURACION DE LA ESTADIA HOSPITALARIA POR NEUMONIA Y LA EVOLUCION DE LOS PACIENTES

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En 1983, Medicare, el programa gubernamental de seguros de salud para la gente mayor en los EE.UU., introdujo el sistema de pago prospectivo (SPP), por el cual los hospitales recibían un reembolso sobre la base del diagnóstico al egreso del paciente. Tal reembolso antes se calculaba por cada día de estadía hospitalaria, y la aplicación del nuevo método indujo a los nosocomios a reducir el tiempo de internación. Después de implementado el SPP, surgió la preocupación acerca del impacto negativo que podría traer el cambio en los pacientes. Kosecoff y colaboradores¹ investigaron el punto y encontraron que, con la institución del SPP, el porcentaje de pacientes egresados sin resolver su condición médica se incrementó concomitantemente con la reducción del 24% en la media de la estadía hospitalaria para 5 patologías comunes. En estos individuos se registró un índice más alto de mortalidad durante los 90 días posteriores al alta. Otros trabajos realizados por el mismo² y por otros investigadores³ encontraron que, en conjunto, la menor duración de la estadía no se asociaba con peores resultados. También se observó aumento en los índices de derivación a cuidados domiciliarios a medida que los hospitales egresaban pacientes que aún no podían cuidarse por sí solos en sus hogares.^2,4A pesar de la influencia del SPP en la década de \'80, en la de \'90 se evidenció disminución adicional en la duración de la estadía hospitalaria en los EE.UU., probablemente favorecida por el alza en los costos de atención. Por causa de esta situación cambiante, el autor decidió reevaluar el impacto de la tendencia a menor tiempo de hospitalización sobre la evolución de los pacientes. Fueron examinados todos los ingresos por neumonía entre los pacientes asistidos por Medicare en Connecticut, EE.UU., entre 1992 y 1997.⁵ A diferencia de otras causas de admisión hospitalaria que declinaron durante este período, el índice anual de ingresos por neumonía entre los beneficiarios mayores de 65 años se incrementó de 21.1 por mil cada año a 25.7 por mil. La duración media de la estadía hospitalaria disminuyó marcadamente durante el período en estudio, de 11.9 ± 11.4 días a 7.7 ± 7.2 días. La gravedad de la enfermedad, estimada por diferentes criterios, aumentó levemente. Se midieron diversos resultados. El porcentaje de pacientes fallecidos en el hospital declinó. Sin embargo, el porcentaje de los fallecidos durante los 30 días posteriores al egreso se incrementó de 6.9% a 9.3%, al igual que el porcentaje de aquellos que fueron reingresados por neumonía después de los 30 días del alta (de 3% a 3.7%). El cambio más profundo se notó en el porcentaje de pacientes derivados a tratamientos domiciliarios, que aumentó de 30.3% a 43.1%. Después del ajuste mediante análisis multivariado para la gravedad de la enfermedad, todas las tendencias permanecieron estadísticamente significativas, excepto el índice de mortalidad durante los 30 días posteriores al alta, que perdió significación (p = 0.09). Los hallazgos sugieren que, al menos en algunos pacientes, la internación más breve en los casos de neumonía provoca aumento de resultados adversos después del egreso hospitalario.

El estudio promueve varios interrogantes. ¿Por qué se hallaron resultados peores cuando la mayoría de los trabajos realizados en la década del \'80, después de la introducción del SPP, no lo hizo Tal vez las continuas presiones financieras registradas en la década del \'90 expliquen la disminución adicional en el tiempo de internación con respecto a los años anteriores. La duración media de la hospitalización por neumonía cayó de 12.1 a 10.4 días después de la aplicación del SPP, pero en 1997 notamos que ésta alcanzó apenas los 7.7 días. Se llega así al punto en el cual la reducción en la estadía hospitalaria tiene mayor probabilidad de impactar sobre la evolución de los pacientes.

Otra pregunta obvia es: ¿Cómo impacta la hospitalización más breve sobre los resultados observados en los pacientes Es claro que la mayoría de los individuos tendrá buena evolución a pesar de una internación relativamente reducida. Entonces, el desafío para los médicos será identificar de modo adecuado los pacientes con probabilidades más altas de evolución desfavorable posegreso. Es evidente el riesgo de darles el alta a pacientes no recuperados totalmente. Kosecoff y colaboradores¹ notaron un aumento del 43% en el porcentaje de pacientes egresados en tales condiciones después de la implementación del SPP, y éstos tuvieron el índice mayor de mortalidad después del alta. Definieron inestabilidad como la presencia de una de varias anormalidades en los signos vitales o la ocurrencia de una de las siguientes: dolor torácico, confusión, disnea, incontinencia o confusión.Después del presente estudio, Halm y colaboradores⁶ publicaron un trabajo dirigido a ampliar el tema. Estos investigadores analizaron en forma prospectiva el curso clínico de 680 pacientes internados con diagnóstico de neumonía y definieron varios factores como indicadores de "inestabilidad" al momento del egreso. Los factores comprendían signos vitales anormales, hipoxemia, intolerancia para la alimentación oral y estado mental. Los resultados no fueron sorprendentes. El 19% de los pacientes dejó el hospital con 1 o más de los criterios de inestabilidad enunciados y el 2% tenía 2 o más anormalidades. Los individuos con 2 o más criterios presentaron, comparados con el resto, riesgo notablemente más elevado de muerte o readmisión durante los 30 días posteriores al egreso (odds ratio [OR] 5.4; intervalo de confianza del 95% [IC 95%], 1.6-18.4).y el riesgo de los que demostraron 1 inestabilidad fue marcadamente menos alto (OR,1.6; IC 95%, 1-3). Estos hallazgos son dignos de atención ya que demuestran que factores fácilmente detectables pueden advertir acerca de cuáles pacientes se encuentran en alto riesgo. Aquellos con 2 o más inestabilidades no deben ser dados de alta del hospital; con sólo un criterio el riesgo es mucho menos importante, pero ha de estar entre los elementos que evalúan los médicos al decidir el egreso del paciente.Otros factores pueden influir en los resultados adversos después del alta en asociación con menor duración en la estadía hospitalaria. El mayor índice de mortalidad visto en el presente estudio puede obedecer al mayor índice de derivación a tratamientos domiciliarios, en combinación con un riesgo de por sí más elevado en estos pacientes.⁵ La gravedad de la enfermedad explica este hecho, aunque surge el interrogante sobre si la calidad de los cuidados ambulatorios también influye en los resultados. Varios médicos comunicaron la misma preocupación a propósito del trabajo. Uno de ellos advirtió diferencias significativas en la calidad de atención en los servicios de cuidados domiciliarios cuando evaluó a estos pacientes. En su percepción, el factor predictivo más importante fue a cuál servicio eran derivados. Otro profesional expresó una inquietud similar. Reveló que los médicos de cuidados domiciliarios a menudo no indicaban el antibiótico recomendado en el hospital, debido a la falta de disponibilidad o a la ausencia de familiaridad con la medicación. A medida que se acorta la estadía hospitalaria, más antibióticos son prescriptos en la atención domiciliaria, de modo que la elección de un medicamento inadecuado podría tener consecuencias más significativas. El tratamiento antibiótico apropiado puede ser también un problema para los pacientes, ya que quizás no puedan cumplir adecuadamente el tratamiento por falta de recursos u otras razones. Es decir que cuanto más corto sea el curso de antibióticos intrahospitalarios, mayor será el impacto sobre la evolución de los pacientes.Nuestro estudio mostró que la menor duración de la hospitalización por neumonía arrojó un ahorro de aproximadamente $1.500 (23%) en los costos de internación. Debido a que los factores económicos influyeron en la disminución de la duración de la estadía hospitalaria en los EE.UU., es necesario determinar en qué medida el incremento en la atención domiciliaria y en los índices de reingreso resultan en un desvío de costos en lugar de un ahorro verdadero. Hemos realizado un análisis preliminar acerca de esta preocupación. Encontramos que aunque los costos médicos para los pacientes asistidos por Medicare aumentaron entre 1992 y 1997, el cargo promedio durante los 100 días posteriores al egreso de individuos internados por neumonía, se incrementó en aproximadamente $500 más de lo esperado al considerar sólo el antecedente del alza en los costos médicos. La mayor parte de este aumento parece consecuencia del incremento en los requerimientos de cuidados domiciliarios asociados con menor estadía hospitalaria.Una carta al editor en respuesta a nuestro artículo puntualizó que la situación en los EE.UU. puede no ser representativa de la observada en otros países.⁷ Los autores documentaron una declinación similar en la hospitalización por neumonía después de la implementación del SPP en Italia, pero expresaron que no ocurrió un incremento en el sistema de atención domiciliaria probablemente debido a la falta de disponibilidad de tales recursos. Para la mayoría de los pacientes, los encargados de la atención después del alta hospitalaria son los familiares. Esto puede conducir a considerable estrés en ellos, ya que deben enfrentarse súbitamente con una obligación dificultosa, inesperada y que consume tiempo, que tiende a incrementarse a medida que la duración de la estadía hospitalaria se acorta. También es probable que la responsabilidad de cuidar a un familiar mientras se recupera de su enfermedad cause pérdida de horas de trabajo y, por ende, costos socioeconómicos de difícil medición contra el ahorro realizado por la menor hospitalización.Queda claro que la mayoría de los pacientes con neumonía no requieren una estadía hospitalaria prolongada. Sin embargo, los resultados de nuestro estudio, así como los del más reciente realizado por Halm y colaboradores,⁶ sirven como advertencia. Algunos pacientes, a menudo identificables por la presencia de signos físicos que se detectan fácilmente, se perjudican con el alta precoz. Además, sepodrían atribuir ciertos efectos a otros factores relacionados con la calidad de los cuidados domiciliarios después del egreso, aunque de ello sólo exista evidencia anecdótica. En conclusión, el aumento en los requerimientos de servicios médicos después del alta disminuye los ahorros emergentes de la menor estadía hospitalaria.Abreviaturas: SPP, sistema de pago prospectivo.