ESTUDIO DE ADN DE PAPILOMAVIRUS HUMANO PARA EL MANEJO DE MUJERES CON CELULAS ESCAMOSAS ATIPICAS EN EL EXTENDIDO DE PAPANICOLAOU

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Introducción
En todo el mundo, el cáncer cervical es la segunda o tercera causa de muerte en mujeres y anualmente hay alrededor de 400 000 casos diagnosticados por año.¹En EE.UU., es el octavo cáncer más frecuente en mujeres caucásicas y el quinto en las de ascendencia afroamericana. A lo largo de los últimos 20 años se demostró que los mismos papilomavirus humanos carcinogénicos producen casi todos los casos de cáncer cervical.^2,3En EE.UU., el Instituto Nacional del Cáncer estima que anualmente se realizan alrededor de 50 millones de extendidos de Papanicolaou (Pap); en 3.5 millones aproximadamente se observan anomalías de bajo grado de malignidad.⁴Es controvertido el manejo óptimo de tales anomalías de bajo grado en los programas de prevención del cáncer cervical; las recomendaciones varían desde repetición de los extendidos de Papanicolaou a intervalos breves hasta colposcopia y biopsia universales.^4-7Recientemente se actualizó la clasificación del Sistema de Bethesda para la comunicación de los resultados de la citología cervical.⁸ Como parte de estas revisiones, las células escamosas atípicas (ASC) se reclasificaron en dos categorías: células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS) y células escamosas atípicas que no permiten descartar una lesión escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL) (ASCH).⁸ Estas revisiones en la clasificación eran necesarias porque en informes anteriores se observó que las mujeres con ASC en el extendido de Pap tienen entre 5% y 17% de probabilidad de presentar un CIN 2-3 en la biopsia, en tanto que en aquellas con ASCH la probabilidad de CIN 2-3 es mucho mayor (24% a 95%).^5,9-16 Además, aunque el riesgo de cáncer cervical invasivo con ASCUS es bajo (alrededor de 0.1% a 0.2%),^17,18 se requieren seguimiento o investigaciones adicionales.Se sabe que la infección por papilomavirus humano (HPV) interviene en la patogenia de la neoplasia cervical,^3,19 y tipos específicos del virus se relacionan en forma constante con el desarrollo de CIN de alto grado y cáncer cervical invasivo.^3,19 En consecuencia, ha aumentado el interés por investigar la utilidad de las pruebas para HPV en la clasificación de las mujeres con anomalías citológicas de bajo grado de malignidad.^9-13,20-28 Los estudios iniciales produjeron resultados contradictorios,^9-11,21-23 en parte por diferencias en las características de las pacientes y en las sensibilidades de las pruebas para HPV,^9-11,23 aunque estudios recientes que utilizaron pruebas más sensibles informaron resultados más alentadores.^{12,13,20,24-28}Actualmente se encuentra disponible para uso comercial el ensayo de captura híbrida (CH) II de HPV (Digene Diagnostics, Gaithersburg, MD). Esta prueba utiliza una técnica de hibridación no amplificada. Se utilizan dos sondas: una de alto riesgo, que puede detectar la presencia de 13 tipos virales de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68) y otra de bajo riesgo, que detecta cinco tipos virales de bajo riesgo (6, 11, 42, 43, 44). Los especímenes se consideran positivos para los tipos de HPV de alto o bajo riesgo con niveles de unidades relativas de luz de al menos 1 pg/ml. La sensibilidad fue similar a la de la reacción en cadena de polimerasa (PCR).²⁹ Aunque este ensayo no permite identificar tipos específicos de HPV, la sonda de alto riesgo detecta los tipos de HPV genital que con mayor frecuencia provocan lesiones malignas.^30,31El objetivo de esta revisión fue resumir los hallazgos de varios estudios que utilizaron la prueba de CH II para la detección de ADN de HPV y su capacidad para predecir el desarrollo de CIN 2-3 en las biopsias de mujeres que presentaban ASCUS en sus extendidos de Pap, describir la eficacia en relación con el costo de las diversas estrategias y brindar recomendaciones para el manejo del extendido de Pap con ASCUS.Métodos
La búsqueda se concentró en la literatura publicada disponible hasta el año 2002 con el fin de identificar los estudios que utilizaron el ensayo de CH II para la detección de ADN de HPV en mujeres con ASCUS en el extendido de Pap. La estrategia de búsqueda consistió en una revisión de las bases de datos MEDLINE, CancerLIT, CINAHL y EMBASE para identificar estudios publicados en inglés, con las palabras clave células escamosas atípicas de significado incierto, ASCUS, papilomavirus humano, HPV, captura híbrida, displasia cervical o pesquisa. Sólo se incluyeron en el estudio los trabajos que utilizaron tecnología de CH II.En todos los estudios se utilizó el siguiente enfoque general. En las mujeres con diagnóstico de ASCUS en el extendido de Pap también se obtuvo material para una prueba de HPV. Para la identificación de los tipos de alto riesgo se utilizó el ensayo de CH II. El material para la prueba de HPV se recolectó en un frasco separado con medio de transporte adecuado para la identificación de HPV en el momento de la obtención de la muestra para el extendido de Pap convencional o se recolectó como parte de un medio líquido para extendido de Pap en el cual se realizó la prueba para HPV en la muestra residual. En todas las mujeres estudiadas se realizó un examen colposcópico con biopsia de cualquier región de aspecto anormal y un examen del canal endocervical con cepillado o curetaje. Se evaluaron las asociaciones entre las infecciones por HPV de alto riesgo y el desarrollo de CIN 2-3.Resultados
Nueve publicaciones, incluidos dos estudios controlados, proporcionaron información sobre el rendimiento de las pruebas de HPV mediante el empleo del ensayo de CH II para detectar los tipos virales de alto riesgo con el fin de establecer el manejo de las pacientes con ASCUS (tabla 1).

La sensibilidad del ensayo de CH II para la detección de CIN 2-3 confirmado por biopsia con ASCUS fue de 83-100% y fue más elevada que la sensibilidad de un extendido simple de Pap repetido en todos los estudios informados en los que se realizaron las comparaciones. El valor predictivo negativo de la prueba de HPV para los tipos de alto riesgo fue de 98% o más. La especificidad informada para algunos de los estudios varió entre 40% y 74%.^{20,24,25,27,28}En uno, después de clasificar a las mujeres por edades, las de menos de 30 años tuvieron una especificidad de 57%, mientras que en las mayores de esa edad la especificidad fue de 84%.28 En 31% a 56% de las mujeres con ASCUS se identificaron tipos de HPV de alto riesgo y esta proporción disminuyó a medida que aumentaba la edad.^12,24 No se ha determinado el manejo de las mujeres con HPV de alto riesgo sin CIN en la biopsia.Recientemente se realizó un análisis detallado de eficacia en relación con el costo sobre las estrategias de clasificación alternativas para el extendido de Pap con ASCUS, en el que se determinó la estrategia más eficiente y económica para las mujeres estadounidenses con tal diagnóstico. Se utilizó un modelo computarizado que comparó tres estrategias de manejo para un extendido de Pap con ASCUS.³² Estas incluyeron colposcopia inmediata, clasificación del HPV con pruebas reflejas de HPV más colposcopia en caso de detectar un tipo de alto riesgo, y citología repetida, que incluyó citología de seguimiento a los 6 y a los 12 meses y derivación a examen colposcópico en caso de obtener un nuevo resultado anormal. El estudio utilizó los años de vida ganados, los años ajustados según la calidad de vida y el aumento de la relación entre eficacia y costo como principales criterios de valoración, y se concentró especialmente en la pesquisa bienal. Los autores observaron que la colposcopia inmediata siempre era más costosa que la citología repetida o la prueba de ADN para HPV ($ 400 000 por año de vida ganado). Además, la prueba refleja de ADN de HPV siempre fue menos costosa que la citología repetida, ya sea la citología líquida o la convencional (prueba de ADN de HPV: $ 24 700 - 44 400 por año de vida ganado vs. citología repetida: más costosa y menos efectiva). No obstante, independientemente de la opción para el manejo del ASCUS, las estrategias de detección selectiva anual produjeron incrementos mínimos de la expectativa de vida en comparación con estrategias menos frecuentes, y fueron extremadamente costosas (> $ 500 000 por año de vida ganado).Discusión
Debido a que una proporción de mujeres con extendidos de Pap con ASCUS tiene lesiones de alto grado,⁵es necesario identificar al subgrupo de pacientes con alto riesgo de displasia a fin de orientar adecuadamente la estrategia de manejo. Aunque las controversias sobre el manejo más adecuado variaron desde la vigilancia citológica hasta la colposcopia inmediata, es sabido que esta última causa gran ansiedad.³³Hace poco se completaron las recomendaciones para el manejo de las mujeres con ASCUS en el extendido de Pap.⁴ Se considera aceptable para ellas un programa que utilice extendidos de Pap repetidos, colposcopia o pruebas para la detección de HPV de alto riesgo.⁴ Más recientemente fueron promocionadas las pruebas de HPV como una opción más razonable que la colposcopia inmediata, porque permiten identificar el subgrupo de mujeres que requieren seguimiento adicional.^13,24,27,28 No obstante, la necesidad de que la paciente vuelva para la prueba de HPV es inconveniente y aumentaría los costos. Como alternativa, la prueba refleja de HPV es un enfoque en el cual se realiza el estudio de ADN viral en la consulta de pesquisa inicial en la muestra original obtenida para citología líquida o en una muestra diferente obtenida simultáneamente, sólo cuando se observan ASCUS en el extendido de Pap. La prueba refleja de HPV ofrece ventajas significativas debido a que las mujeres no requieren un examen clínico adicional para la recolección de las muestras y en 40% a 70% de los casos se evitará el examen colposcópico. Además, es posible tranquilizar a las pacientes con resultados negativos para HPV informándoles que no padecen lesiones significativas.Sobre la base del uso de la prueba refleja de HPV, las mujeres con extendido de Pap con resultados positivos para HPV de alto riesgo deben ser derivadas directamente al examen colposcópico, mientras que las que presentan resultados negativos deben ser controladas con extendidos repetidos de Pap a los 12 meses (figura 1). Las opciones aceptables para el manejo de mujeres positivas para tipos de HPV de alto riesgo, pero que no presentan CIN confirmado por biopsia, podrían incluir citología repetida a los 6 meses con derivación a examen colposcópico ante la obtención de un resultado con ASCUS o de mayor malignidad, o estudio de ADN de HPV a los 12 meses con derivación para examen colposcópico para todas las mujeres positivas para HPV (figura 1).

Aunque el uso de la prueba refleja para HPV es una opción razonable para la colposcopia inmediata y disminuirá el número de mujeres que requieren el examen, los médicos deben recordar la ansiedad que potencialmente genera la realización de una prueba para HPV.³⁴ Además, las pacientes en quienes se diagnostica esta infección viral pueden sufrir efectos psicológicos considerables (por ejemplo, ansiedad, depresión) que afecten adversamente la imagen de sí mismas por sentimientos de vergüenza por padecer una infección incurable.³⁵De acuerdo con los estudios de efectividad económica, la colposcopia inmediata sería el enfoque más costoso, en tanto que la prueba refleja de HPV es más barata que la pesquisa repetida con extendidos de Pap porque elimina el examen clínico necesario para obtener las muestras de Pap adicionales y porque disminuye el número de exámenes colposcópicos.^28,32 No obstante, cualquiera sea la estrategia de manejo utilizada, la pesquisa anual no se considera económicamente efectiva y sólo produciría un incremento mínimo de la expectativa de vida en comparación con estrategias de pesquisa de menor frecuencia.³²Las evidencias existentes indican que la prueba de HPV es una prueba de seguimiento aceptable después del extendido de Pap para decidir cuándo se requiere una colposcopia en mujeres con ASCUS; ello se debe a que la prueba tiene elevada sensibilidad para las lesiones de alto grado. No obstante, los médicos deben saber que las mujeres en quienes se establece el diagnóstico de infección por HPV pueden sufrir efectos psicológicos que obligarán a desarrollar estrategias de asesoramiento para cubrir las necesidades de sus pacientes.³⁵

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