Introducción
En el pasado, hemos visto tres «generaciones» metodológicas para el desarrollo y el perfeccionamiento de los procedimientos de entrenamiento en desempeños sociales.^1,2 Inicialmente, en los años 60,³ este entrenamiento fue conducido «indirectamente»; por ejemplo, a través de acondicionamientos operativos (programas tomados de la economía). Estas intervenciones tuvieron éxito en activar a pacientes con síntomas negativos y en (re-) establecer su conducta social; pero desde el campo de las consideraciones éticas, este abordaje debería limitarse a pacientes con severos síntomas negativos y con resistencia a otras intervenciones terapéuticas. A comienzos de los años 70, el «modelo de aprendizaje» fue presentado para mejorar aptitudes generales «moleculares», tales como contacto visual, fluidez del discurso y gesticulación y aptitudes «molares», tales como el manejo de intereses negativos y la provisión de retroalimentación positiva.⁴ Los programas de tercera generación representan un mayor desarrollo de los programas de segunda generación, que incorporan abordajes cognitivos específicos suplementarios y presentan aspectos de la rehabilitación que son particularmente relevantes para los pacientes esquizofrénicos.^5,6

En años anteriores, nuestro grupo de investigación^7-10 desarrolló la Terapia Psicológica Integrada para Pacientes Esquizofrénicos (TPI). Como se muestra en la figura 1, la TPI es un tratamiento de gran alcance que consiste en varios subprogramas: los dos primeros combinan principios de la terapia conductual para tratar pacientes con déficit en las funciones cognitivas básicas. Los otros subprogramas se basan en estos logros, al brindar entrenamiento en desempeños sociales y en la solución de problemas.

Figura 1. Terapia Psicológica Integrada (TPI) para pacientes esquizofrénicos.

Figura 2. Posible indicación diferencial de programas terapéuticos IPT y WAF.

Método
Para investigar la eficacia de los nuevos programas, se reclutaron pacientes provenientes de ocho instituciones psiquiátricas (cinco en Suiza, dos en Alemania y una en Austria), las cuales compartían estándares de atención en las áreas de tratamiento farmacológico, terapia social y terapia laboral. Se incluyeron en este estudio 105 pacientes, de acuerdo con los siguientes criterios de selección: diagnóstico de esquizofrenia o de trastorno esquizoafectivo (CIE-10: F 20, F 25);¹⁶ historia previa de tres o más internaciones; deterioro continuo en los últimos 24 meses en las siguientes áreas de funcionalidad psicosocial: hogar, trabajo, tiempo libre y desempeños sociales (GAF, DSM-IV) ¹⁷ y la necesidad de tratamiento en estas áreas. Los criterios de exclusión correspondían a evidencia de excesivo abuso de drogas o presencia de síndrome cerebral orgánico. Los grupos experimentales recibieron uno de los tres nuevos programas (entrenamiento en desempeños domésticos, vocacionales o recreativos), mientras que el grupo control recibió entrenamiento en desempeños sociales generales y en resolución de problemas de acuerdo con la TPI. Dentro del marco metodológico de desempeños sociales, los programas de tercera generación fueron comparados con los de segunda generación. Los pacientes se incorporaron a los diferentes grupos de tratamiento de acuerdo con sus necesidades y los participantes en cada programa fueron seleccionados por edad, duración de las internaciones y de la enfermedad, dosis de medicación antipsicótica, psicopatología y grado de motivación para el tratamiento.

A cada grupo se le brindó una fase terapéutica de tres meses con dos sesiones grupales (90 minutos cada una) y una individual (30 minutos) en forma semanal, seguidas por una fase posterapéutica de tres meses con una sesión grupal semanal y una sesión individual semana de por medio. El seguimiento se llevó a cabo al año y a los dos años luego del ingreso al estudio. Las evaluaciones se realizaron antes del tratamiento (T1), después de tres meses (fase terapéutica intensiva, T2), después de 6 meses (fase posterapéutica; T3) y luego del primer (seguimiento I; T4) y del segundo año (seguimiento II; T5). Las herramientas utilizadas en este estudio pueden clasificarse en medidas de las capacidades cognitivas, del desempeño social y de la psicopatología. Las capacidades cognitivas fueron evaluadas con diferentes pruebas de concentración, memoria y atención.^18-20 El desempeño social fue medido a través de la Escala de Evaluación de Desempeño Global (DSM-IV; puntaje de habilidad) [Global Assessment of Functioning Scale (DSM-IV; expert rating)]; el Catálogo de Entrevista Social [Social Interview Schedule],²¹ el Catálogo de Evaluación de Discapacidades [Disability Assessment of Well-Being]²² y la Escala de Puntaje de Intencionalidad [Intentionally Rating Scale].²³ La psicopatología se evaluó con la Breve Escala de Puntaje Psiquiátrico [Brief Psychiatric Rating Scale],^24,25 la Escala para la Evaluación de Síntomas Negativos [Scale for the Assessment of Negative Symptoms]^26,27 y la Escala de Evaluación de Bienestar [Scale for the Assessment of Well-Being].²⁸ La motivación a participar en el grupo y las influencias que motivaron a los pacientes durante el tratamiento fueron medidas con el Cuestionario de Motivación Terapéutica [Therapy motivation Questionnaire] ²⁹ y el Coeficiente Intelectual con la Escala Abreviada de Inteligencia de Wechsler [Reduced Wechsler Intelligence Scale].³⁰

Resultados
Setenta y tres pacientes participaron en alguno de los grupos experimentales (grupo recreativo, vocacional o doméstico), treinta y dos lo hicieron en el grupo control (TPI: entrenamiento en desempeños sociales y en resolución de problemas). La tabla 1 presenta la muestra seleccionada por datos demográficos y clínicos.

Tabla 1. Panorama de las características de los pacientes (n = 105).

TPI, grupo control que recibe entrenamiento en destrezas sociales generales de acuerdo con la Terapia Psicológica Integrada.WIP, Escala Abreviada de Inteligencia de Wechsler [Reduced Wechsler Intelligence Scale] BPRS, Breve Escala de Puntaje Psiquiátrico [Brief Psychiatric Rating Scale] FPTM, Cuestionario de Motivación Terapéutica [Therapy motivation Questionnaire]SD, desviación estándar

De acuerdo con la determinación de la magnitud del efecto de los cinco factores para cada programa, se calculó la magnitud del efecto global. Siguiendo a Cohen,³¹ ésta puede ser categorizada en pequeña (0.2), mediana (0.5) y amplia (0.8). En la evaluación de los tres meses (T2), se observó una magnitud mediana para los tres programas: 0.35 para el recreativo, 0.40 para el vocacional y 0.51 para el doméstico. En la evaluación de los seis meses (T3), la magnitud de los efectos fue 0.48 para el programa recreativo, 0.47 para el vocacional y 0.60 para el doméstico. Todos los pacientes continuaron con mejoras durante la fase posterapéutica. En el seguimiento al año (T4), las magnitudes fueron 0.58, 0.66 y 0.73, respectivamente. Comparada con la fase terapéutica, los avances durante la fase posterapéutica y el seguimiento se incrementaron y finalmente alcanzaron el grado de mayor magnitud de efecto global. El efecto terapéutico global para el grupo control fue de 0.18 en la evaluación de los tres meses (T2), de 0.39 en la de los seis meses (T3) y de 0.45 en el seguimiento al primer año.

Los índices de recaídas en los grupos experimentales (WAF) fueron comparados con los del grupo control (TPI) por un período de dos años (T5). Los resultados de este análisis son presentados en la figura 3.

Figura 3. Tasas acumulativas de recaídas en el grupo TPI y en los grupos experimentales mostrados (WAF) entre T1 y T5 (análisis del estudio).

Discusión
En el presente estudio, se hallaron avances tanto en el entrenamiento convencional de desempeños sociales generales (grupo control), como en los nuevos programas desarrollados de entrenamiento de «tercera generación» en las áreas específicas de terapia vocacional, recreativa y doméstica (grupos experimentales). Los efectos en la fase de tratamiento de tres meses son bastante modestos, pero los efectos globales del tratamiento se incrementaron más durante la etapa postratamiento en todos los grupos. Este resultado demuestra que la etapa posterapéutica de tres meses, aunque es menos intensiva, contribuye a posteriores mejoras; lo cual señala la necesidad de terapias a largo plazo para alcanzar efectos terapéuticos satisfactorios. Por ello, nuestros datos avalan la posición de Mueser y colaboradores³² de que, si el entrenamiento de desempeños sociales es efectivo, deberá extenderse por mayores períodos de tiempo. En resumen, encontramos mayores efectos globales del tratamiento en los grupos experimentales, comparados con el grupo control. Además, encontramos menos recaídas en los grupos experimentales. Los programas de entrenamiento en desempeños sociales de tercera generación pueden aportar valiosos formatos terapéuticos a aquéllos más convencionales y con formas clásicas de entrenamiento. La diversidad de abordajes de entrenamiento en desempeños sociales debería facilitar una mayor individualización para la rehabilitación, al implementar programas específicos basados en la evaluación funcional y sintomática. En áreas específicas de rehabilitación, como lo son las terapias vocacional, doméstica y recreativa, los programas de tercera generación podrían representar extensiones promisorias dentro de un enfoque terapéutico multimodal en pacientes esquizofrénicos. Estudios posteriores tienen que esclarecer el impacto de los diferentes tipos de entrenamiento en desempeños sociales sobre la neurocognición y la psicopatología y tienen que concentrarse en la indicación diferencial del tratamiento psicosocial de los pacientes con esquizofrenia.