LA MODIFICACION DE LA CONDUCTA SOBRE LAS PRESCRIPCIONES MEDICAS PUEDE GENERAR PEORES RESULTADOS SOBRE LA SALUD EN AUSTRALIA

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En febrero y marzo de 1996, la Health Insurance Commission (HIC) envió una carta a los dos mil médicos generalistas que más habían prescrito amoxicilina con ácido clavulánico (AC), con el objetivo aparente de reducir el número de estas indicaciones. La HIC es el Departamento de Gobierno Australiano que paga por los medicamentos subsidiados para los beneficiarios. Esta carta estableció que la AC debería solamente ser utilizada para el tratamiento de infecciones en las cuales se sospechase o estuviese probada la resistencia a la amoxicilina, y que el uso de AC podría ser seguido de complicaciones hepáticas, particularmente en ancianos. Los destinatarios de la carta fueron advertidos de que habría un seguimiento a través de un plan de auditorías para determinar la adhesión de los profesionales a las recomendaciones. La correspondencia no sugería ni recomendaba otro antibiótico para reemplazar a la cuestionada combinación de antibacterianos. Al mismo tiempo, la prensa médica y la literatura farmacéutica publicaba el mensaje contenido en la carta, por lo que su influencia no se limitó a la intimidad de esos dos mil profesionales originales.

Esta iniciativa de una política concebida deficitariamente generó consecuencias significativas para la medicina general y la medicina familiar en Australia, y es una buena lección para todos los países que tienen interés en fomentar una buena práctica de la prescripción médica por parte de sus profesionales. El objetivo principal de la medida adoptada por este gobierno fue disminuir los costos de los medicamentos subsidiados para los pacientes por medio de la reducción del uso de la combinación de AC.

Acerca del estudio
Este experimento natural originó una oportunidad ideal para estudiar y medir el efecto de la intervención sobre las prescripciones y sus resultados en la salud.¹ Los investigadores comprendieron a médicos generales (MG), estadígrafos y economistas de la salud de Australia y del mundo, y epidemiólogos de Estados Unidos y del Reino Unido. El estudio examinó los registros médicos computarizados de 22 MG de Australia Occidental, Victoria, Australia Meridional y el Territorio Capital Australiano, que habían ido reuniendo datos durante diez años. La base de datos contenía información sobre 34.343 pacientes y 318.234 visitas de pacientes. Los datos resumidos de la base de datos se consideraron acordes con lo solicitados por la consulta nacional de la HIC. Fue examinado el periodo de prescripciones médicas desde 1996 hasta el final de 1998 y el estudio terminó a fines del año 2000.

Las claves del estudio consistieron en determinar si la carta del HIC influyó realmente sobre las conductas de los profesionales y, en tal caso, comprobar si los cambios beneficiaron a los pacientes o por el contrario afectaron los costos del gobierno. Las modalidades de uso fueron analizadas a través de las proporciones correspondientes de la indicación. Es decir, el porcentaje de los antibióticos indicados comparado con otros en relación con episodios de sinusitis, otitis media, infección del tracto respiratorio inferior o exacerbación aguda de bronquitis crónica. Se comparó la modificación de los partes de prescripción con los del uso total de antibióticos a lo largo del mismo periodo, con el objeto de detectar que las modificaciones observadas en la cuota no hubieran sido ocasionadas por un aumento global o una disminución en el uso de antibióticos.

Traslado a los macrólidos y las cefalosporinas
A continuación de la distribución de la carta desde el HIC, hubo disminución significativa en el número de indicaciones para AC e incremento en el empleo de otros antibióticos. La preferencia por la amoxicilina no se alteró² (según lo sugerido como alternativa apropiada basada en la evidencia). En particular, hubo más prescripciones de macrólidos y, en menor medida, de cefalosporinas. Es bien sabido que en Australia la mayoría de los casos bacterianos de sinusitis, otitis media e infecciones del tracto respiratorio inferior son ocasionadas por Streptococcus pneumoniae. Sobre la base de los datos de resistencia, la amoxicilina es la opción de primera línea antibiótica más adecuada para los enfermos que no responden al tratamiento. Si un paciente posee hipersensibilidad a la penicilina, entonces el cefaclor es la elección recomendada. Es importante decidir en consulta con el beneficiario o sus cuidadores si los antibióticos son absolutamente necesarios. Una variedad importante de estas infecciones es de origen viral.

En vista de los datos de resistencia, los investigadores desarrollaron la hipótesis de que la diferencia en la indicación de AC podría estar asociada con cambios en el número y frecuencia de pacientes y el proceso de los resultados de la atención. El estudio evaluó la relación temporal entre el efecto de la carta del HIC sobre la modificación de las indicaciones médicas y las respuestas de los tratamientos de los individuos que se encontraban cursando un episodio de sinusitis, otitis media, infección del tracto respiratorio inferior (como bronquitis y neumonia) y exacerbación aguda de bronquitis crónica. Los eventos a evaluar fueron:

Consultas ulteriores al MG no iniciadas dentro de las dos semanas de recibir el antibiótico.
Internación.
Derivación a un especialista.

El proceso de las medidas de atención incluía:

Tomografía computada (TAC) de senos paranasales y tórax.
Radiografía de tórax.
Análisis bioquímicos (por ejemplo, laboratorio de sangre completo, esputo).
Espirometría.
Broncoscopia.
Sinusoscopia.

Fue examinado el efecto de la intervención sobre el resultado para cada antibiótico. Los investigadores realizaron ajustes para las posibles variables de confusión de cada condición clínica, la edad de los pacientes y la combinación de éstas sobre la respuesta al tratamiento de los pacientes.

La evaluación del costo
Los costos fueron tomados del esquema nacional del Australian Medicare para el servicio de imágenes diagnósticas y patológicas y la tabla combinada de caso del hospital terciario. Desafortunadamente, los costos de los medicamentos no fueron registrados. Esto fue un error involuntario.

Análisis de datos globales
El estudio evaluó individualmente la información de 9 921 pacientes de 22 médicos generales de toda Australia, que recibieron 11 378 instancias de atención de las condiciones que interesaban al estudio. Fue indicado un total de 15 303 esquemas antibióticos durante un periodo de estudio de cuatro años con un total de 3 729 pacientes y 1 396 procesos de atención de condiciones clínicas identificadas.

Respuestas negativas
El efecto de la carta fue provocar un alejamiento de la mejor prescripción de práctica, según se halla delineado en las guías antibióticas actuales. Los médicos generales se apartaron de la amoxicilina. Esto llevó a peor respuesta de los pacientes a la terapéutica y aumentó el costo a la comunidad.

«La carta del HIC motivó un distanciamiento de la práctica más adecuada de las prescripciones médicas.»

Hubo una asociación significativa entre el aumento de los requerimientos de atención al sistema de salud por parte de los pacientes (en particular de internaciones y derivaciones) y la disminución en la prescripción de AC. Además, el seguimiento de la carta de la HIC demostró que los médicos generales habrían adoptado una modalidad más conservadora de asistencia ordenando mayores estudios que llevaron al incremento de los costos para el gobierno. Los autores analizaron extensamente si algún evento, como por ejemplo un cuadro gripal epidémico, podía haber causado estos cambios, pero se descartó esa posibilidad.

Aprendizajes del trabajo
El estudio aporta un buen ejemplo sobre cuánto pueden ayudar los registros médicos de la práctica general para observar los resultados de la atención de la salud. La información obtenida de este modo puede ser empleada para propósitos de enseñanza y para mejorar la calidad del trabajo de los médicos generales. Además, los hallazgos del estudio son trascendentes para los ejecutivos responsables de llevar adelante las políticas de atención de la salud. Aquellos involucrados en el desarrollo de políticas nacionales consiguieron demostrar, al alterar el comportamiento de los médicos generales, que antes de la implementación de estrategias como éstas deben ser considerados con mucho cuidado posibles efectos sobre los clínicos, los pacientes y el sistema de atención. Lo más importante que se desprende del estudio es que se debe considerar crucial ofrecer a los clínicos las alternativas basadas en la evidencia disponible, cuando se les indique modificar su conducta terapéutica. Para el caso que nos ocupa, el médico general debería haber sido advertido de prescribir amoxicilina como primera opción, en reemplazo de la asociación AC.

Futuras directivas
El estudio ha sido utilizado durante 3 años para sustentar programas educativos para médicos generales y reforzarlos mediante su contribución a la salud general de una comunidad. El ensayo se empleó para ilustrar la importancia de las pautas basadas en las pruebas en lo que se refiere a conducir y orientar las indicaciones de los profesionales. Australia tiene una larga tradición en el desarrollo de normativas de uso de antibióticos y, de acuerdo con la presente experiencia, su aplicación mejorará la respuesta de los pacientes a los tratamientos.