BASES ANATOMICAS PARA LA COLPOPEXIA UTILIZANDO EL LIGAMENTO SACROESPINOSO

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El prolapso de la cúpula vaginal aparece en 0.2% a 1% de las pacientes que sufren histerectomía.^1,2 La generación actual de mujeres mantiene un estilo de vida más activo hasta edades mayores, y por lo tanto es probable que un número creciente requiera tratamiento para esta afección. Uno de los procedimientos más populares para el tratamiento del prolapso del compartimiento vaginal central es la fijación al ligamento sacroespinoso (sacrociático menor).La fijación de la cúpula vaginal al ligamento sacroespinoso fue descrita por primera vez por Sederl en 1958 y luego introducida en los EE.UU. por Randall y Nichols en 1971.^3,4 Cruikshank y Cox propusieron el uso de la fijación al ligamento sacroespinoso como una medida terapéutica, o de forma profiláctica en caso de laxitud total de los ligamentos cardinales o uterosacros.²Existen varias técnicas para la fijación al ligamento sacroespinoso. En la técnica descrita por Randall y Nichols, el cirujano penetra la celda rectal hacia los espacios pararrectales, cerca de la espina del isquion. El ligamento y el músculo son tomados con una pinza Babcock larga. Con un pasahilos Deschamps, dos suturas son colocadas a través del ligamento sacroespinoso, a una distancia de 1.5 a 2 dedos mediales a la espina del isquion.⁴ La técnica de Miyazaki utiliza el gancho transportador de ligaduras de Miya. El gancho de Miya penetra en el ligamento bajo palpación directa de los distintos puntos de referencia.⁵Sharp describió la técnica con el Shutt Suture Punch System (un instrumento ortopédico). Deben identificarse los bordes superior e inferior del ligamento sacroespinoso y la espina del isquion. Los dos dedos son colocados sobre el ligamento 2 cm posteromedial a la espina del isquion.⁶ En otra modificación se utiliza el portaaguja de Laurus. La sutura es colocada en forma medial al tercio lateral del ligamento y en puntos que incluyan el 60% de la porción caudal del ligamento. Una segunda sutura es colocada 0.5 a 1 cm medial a la primera.⁷La técnica de la fijación al ligamento sacroespinoso con el AutoSuture Endostich fue descripta por Papasakelariou.⁸ Si bien la tasa de éxito de la colpopexia transvaginal sacroespinosa es elevada (81% a 100%), se la enseña de manera limitada como una técnica quirúrgica en los programas de residencia de los EE.UU., e infrecuentemente en Europa.^9,13 Al margen de estas ventajas, la eventual lesión de las importantes estructuras neurovasculares vecinas es una de las mayores desventajas de esta técnica. Esto último sería el producto de la realización a ciegas del procedimiento. Durante las intervenciones de colpopexia, se sabe que las estructuras neurovasculares pudendas, el nervio ciático y especialmente los vasos glúteos inferiores podrían lesionarse.^9,14,16-18 Sólo unos pocos estudios de morfometría han sido realizados en este campo.^14,16 Para reducir la hemorragia y el dolor posoperatorio secundario a las estructuras anatómicas mencionadas, hemos investigado las relaciones anatómicas de las estructuras y la anatomía topográfica del ligamento sacroespinoso.¹⁹ En el estudio, fueron disecadas 9 pelvis femeninas embalsamadas para relevar la anatomía del ligamento sacroespinoso. La medición del largo del ligamento dio un promedio de 43.04 ± 6.58 mm. La distancia entre el complejo pudendo y la espina del isquion, en la región glútea, fue de 1.48 ± 2.29 mm y máximo de 5.5 mm. El complejo glúteo inferior emergió del foramen piriforme a una distancia de 17.02 ± 3.08 mm de la espina del isquion y cursó de manera inferolateral describiendo una leve curva. Durante este curso, pasó cerca de la mitad superior lateral del ligamento sacroespinoso. En promedio, el nervio ciático está ubicado 25.4 ± 3.94 mm lateral a la espina del isquion.¹⁹ Estas importantes estructuras neurovasculares pueden observarse en la figura 1.

Figura 1. Ligamento sacroespinoso derecho y estructuras neurovasculares adyacentes, vistas desde la superficie pélvica. *, espina del isquion. SSL, ligamento sacroespinoso. a, paquete vasculonervioso glúteo inferior. b, nervio ciático. c, paquete vasculonervioso pudendo.

Verdeja y col. encontraron que el largo del ligamento sacroespinoso entre la espina del isquion y el borde medio del sacro es de 5.42 cm. En su estudio, la distancia desde la espina del isquion al borde lateral del paquete pudendo es de 1.70 cm, al borde medio del paquete pudendo es de 2.40 cm y la distancia de la espina al nervio ciático es de 2.12 cm. Estas distancias se correlacionan con las obstétricas. Conforme a estos hallazgos, las suturas deben colocarse hacia la porción media del ligamento y tan superficialmente como sea posible, nunca a través de todo el espesor del ligamento sacroespinoso.¹⁵De acuerdo con Barksdale y col., probablemente la arteria más frecuentemente lesionada sea la glútea inferior, como consecuencia de su ubicación. La arteria glútea inferior está bastante cerca de los ligamentos sacrociático mayor y sacroespinoso en sus porciones proximales. Cursa lateralmente, penetrando el agujero ciático mayor, a mitad de camino de la pared medial, descendiendo posterolateralmente para cruzar el ligamento sacroespinoso aproximadamente a mitad de camino entre la espina del isquion y el sacro, posterolateral a la arteria pudenda interna. Debido a este curso perpendicular en relación al ligamento sacroespinoso, los vasos glúteos inferiores pueden lesionarse a nivel superior, posterior o inferior a este ligamento. La lesión de los vasos pudendos es poco común, ya que están relativamente protegidos por el ligamento sacrociático mayor y el sacroespinoso. Cuando la sutura es colocada en forma más medial, es posible proteger la arteria de una posible lesión.¹⁴ Según Thompson y col., los vasos y nervios pudendos pasan en forma inmediatamente medial e inferior a la espina del isquion (dentro de los 0.5 cm de la espina) y detrás del ligamento sacroespinoso. La arteria pudenda está ubicada por delante del ligamento sacrociático mayor. La arteria glútea inferior pasa detrás del nervio ciático y del ligamento sacroespinoso. Hay una ventana de 3 a 5 mm, en la cual el vaso glúteo inferior permanece sin cubrir sobre la superficie del ligamento sacroespinoso y por debajo del borde inferior del cuerpo principal del plexo sacro. La rama principal de la arteria glútea inferior puede resultar traumatizada si aplican excesiva fuerza al separador superior. Antes de emerger de la pelvis, una rama coccígea cruza el ligamento sacroespinoso y corre riesgo de lesionarse durante la fijación al ligamento sacroespinoso. La rama coccígea de la arteria glútea inferior puede lesionarse por el pasaje de cualquier sutura profunda, que atraviese todo el espesor del ligamento, lo que puede ser evitado mediante elevación del ligamento con pinzas de Allis y tomando en la sutura solamente una porción del ligamento. Una zona segura del ligamento sacroespinoso donde no hay grandes vasos estaría ubicada a 2.5 cm de la espina del isquion en dirección medial.¹⁶En varias ocasiones han ocurrido hemorragias sumamente graves durante la suspensión al ligamento sacroespinoso. La arteria glútea inferior es probablemente el vaso más comúnmente lesionado en esta cirugía.En estas circunstancias, la ligadura quirúrgica de la arteria ilíaca interna, probablemente no frenaría la hemorragia masiva, excepto en ciertos casos de lesión de la arteria pudenda interna. La lesión de la arteria glútea inferior debe enfrentarse mediante la compresión y utilización de clip vascular o compresión y embolización arterial¹⁴ En los estudios clínicos, Penalver y col. informaron de complicaciones asociadas con todo tipo de lesión nerviosa y vascular, con casos tales como hematoma isquioanal (2.5%), pérdida sanguínea que requiere transfusión (4.3%), neuralgia posoperatoria del ciático (1.2%). En su estudio, con un pasahilo tipo Deschamps, dos suturas fueron colocadas a través del ligamento sacroespinoso, 1.5 a 2 dedos mediales a la espina del isquion.¹¹Paraiso y col. informaron de las siguientes complicaciones: pérdida sanguínea con requerimiento de transfusión (8.2%), dolor de nalga transitorio (0.4%).¹²Sze y Karran, en una revisión de la literatura de la reparación transvaginal del prolapso del fondo de la vagina, encontraron una incidencia de dolor glúteo del 3% luego de la fijación al ligamento sacroespinoso. Esta complicación fue probablemente debida a la lesión de un pequeño nervio que corre a través del ligamento sacroespinoso. Lo característico de este tipo de lesión nerviosa es que era autolimitada y desaparecía completamente a la sexta semana del posoperatorio.⁹ La aparición inmediata de dolor grave posintervención, localizado en zona glútea y con irradiación hacia la parte posterior de la pierna, acompañado de parestesia perineal y anestesia, indica trauma del nervio ciático, pudendo o cutáneo posterior.²⁰ El tratamiento de elección es la reoperación inmediata para extraer la sutura causante y la colocación de nuevas suturas al ligamento sacroespinoso, pero de ubicación más medial o bien al ligamento del lado opuesto en una posición medial.²⁰ En opinión de otros autores, la reoperación debe considerarse para la remoción de las suturas si el dolor de nalgas persiste luego de 6 semanas.¹⁷ Durante este lapso, puede resultar de ayuda la utilización de infiltración persistente de Xylocaina transvaginal.¹³ Una paciente sintió inmediato alivio cuando le fueron extraídas las suturas que atrapaban al nervio pudendo, luego de 2 años de la cirugía original. El atrapamiento del nervio pudendo interno en la sutura debe incluirse en el diagnóstico diferencial del dolor perineal o de nalgas luego de la colpopexia sacroespinosa.¹⁸ En teoría, la lesión oculta del nervio pudendo durante la fijación al ligamento sacroespinoso puede tener relación con incontinencia anal.¹⁷ La neuralgia ciática posoperatoria puede ser inducida por la tracción de la sutura sobre el ligamento. La tensión es transmitida al nervio ciático. Este importante dolor desaparece espontáneamente luego de 2 a 3 semanas.¹³Barksdale y col. investigaron la histología del ligamento sacrociático. Obtuvieron 6 ligamentos sacroespinosos de 4 cadáveres fijados. Encontraron tejido nervioso en todas las partes del ligamento, con concentraciones especialmente elevadas en el centro del mismo y la menor concentración cerca de la espina del isquion. Manifestaron que la localización y profundidad de la sutura podían influir en la aparición e intensidad de la neuralgia ciática.²¹ Aparte de las técnicas quirúrgicas, la colocación de las pacientes incorrectamente en la posición dorsal, como para litotomía, ha sido asociada con lesión de los nervios ciático, peróneo y femoral.²² En diversos estudios la sutura se ubicó 1 a 4 cm medial al ligamento sacroespinoso y no existe una clara medición de estas distancias.^7,13,23 En nuestro estudio previo, hemos indicado que si la sutura es colocada cerca de la espina o en el borde superolateral del ligamento, existe mayor posibilidad de lesionar los vasos pudendos y glúteos inferiores.¹⁹, encontramos que el nervio ciático estaba a 2.17 cm lateral a la espina ciática. Por lo tanto, consideramos que la lesión directa del nervio ciático es poco común. Las lesiones del nervio ciático informadas en la literatura pueden obedecer a variaciones anatómicas, posición del paciente como para litotomía dorsal incorrecta y colocación de la sutura en el ligamento, que provoca dolor por tracción. Las injurias de este nervio pueden producirse por trauma indirecto.Como conclusión, la fijación al ligamento sacroespinoso es una técnica efectiva y segura para el tratamiento del prolapso del compartimento central de la vagina. Es posible simultáneamente realizar correcciones del cistocele, rectocele y enterocele por la misma vía de acceso. Los principales requisitos son conocimiento detallado de la anatomía de la región del ligamento sacroespinoso y colocación precisa de las suturas. Si la sutura es colocada cerca de la espina o del borde superolateral del ligamento, pueden lesionarse los vasos pudendos y glúteos inferiores.

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