O aumento do número de indicações cirúrgicas na doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) reativou a controvérsia a respeito da necessidade de secção dos vasos breves para realização de adequada fundoplicatura. Foram operados prospectivamente 14 pacientes (seis mulheres e seis homens, com média de idade de 44,07 ± 7,86 anos), portadores de DRGE sintomática e esofagite erosiva, aplicando-se a técnica de Nissen, modificada por Rossetti, sem secção de qualquer vaso breve. Foram realizados inquérito clínico, endoscopia, eletromanometria e pHmetria do esôfago, antes e cerca de 18 meses depois da fundoplicatura. A azia foi abolida. Um paciente, ao final do seguimento, demonstrou, à endoscopia, esofagite leve; os demais apresentaram mucosa normal. A pressão máxima de repouso do EIE passou de 5,82 ± 1,13 mm Hg, no pré-operatório, para 12 ± 1,3 mm Hg, no pós, com p < 0,01. A pressão de relaxamento do EIE, de 0,38 ± 0,26 mm Hg, elevou-se a 5,24 ± 0,51 mm Hg, também com p < 0,01. O escore de DeMeester, de 16,75 ± 3,87, no pré-operatório, mostrou-se de 0,8 ± 0,9 no pós, com p < 0,01. Os resultados eletromanométricos e pHmétricos indicam ser desnecessária a secção de vasos breves para confecção de adequada fundoplicatura, em casos de DRGE não complicada.

Introdução
A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é a doença mais comum do esôfago, atingindo 30% da população geral.¹ Na DRGE há falhas dos mecanismos de defesa da transição esôfago-gástrica (TEG), que, em condições normais, controlam o fluxo retrógrado para o esôfago. Entre eles destacam-se a integridade anatômica da TEG, o esfíncter inferior do esôfago (EIE) e o retorno para o estômago do que reflui, proporcionado pela gravidade, pela saliva e pelo peristaltismo.

A disfunção do EIE é considerada a causa mais comum da DRGE. O refluxo noturno costuma agredir a mucosa esofágica mais severamente, pois os fatores de esvaziamento esofágico das secreções refluídas estão bastante reduzidos durante o sono. A intervenção cirúrgica usualmente é reservada aos pacientes nos quais o tratamento clínico é ineficaz, cerca de 5% dos casos, pacientes que habitualmente apresentam doença pulmonar decorrente do refluxo, esofagite ulcerativa persistente, estenose esofágica ou grande hérnia hiatal.¹ A operação é também alternativa ao uso prolongado de IBP em pacientes jovens, principalmente se houver refluxo supino ou hipotonia do EIE. A fundoplicatura, associada à hiatoplastia, é bastante efetiva no tratamento cirúrgico da DRGE e o advento da videolaparoscopia aumentou o número de indicações cirúrgicas, já que se reduziu a dor provocada pelo procedimento, a estada hospitalar e o tempo necessário para retorno às atividades profissionais. Este aumento ressaltou a controvérsia a respeito da necessidade ou não da secção dos vasos breves e ampla mobilização do fundo gástrico para realização de adequada fundoplicatura.²

Método
Foram operados consecutiva e prospectivamente 14 pacientes (seis mulheres e seis homens), de média de idade de 44,07 ± 7,86 anos. Todos tinham DRGE sintomática (pirose) e esofagite erosiva, Grau 3 de Savary-Miller; o tratamento com IBP, realizado previamente, não havia conseguido promover remissão permanente da pirose. Seguindo todos os requisitos da Convenção de Helsinque, foram realizados inquérito clínico, endoscopia, eletromanometria e pHmetria do esôfago antes e depois da realização da fundoplicatura.

À eletromanometria esofágica, realizada com sonda de seis canais (quatro radiais) perfundidos com água e emprego do sistema Medtronics-Synectics® de registro e análise, descartaram-se alterações motoras do corpo esofágico (em todos os pacientes havia ondas peristálticas de amplitude maior que 60 mmHg no esôfago distal) e estudaram-se a pressão de repouso e a pressão de relaxamento do EIE.

Através da eletromanometria também se localizou o EIE, permitindo que o eletrodo de pHmetria fosse posicionado precisamente 5 cm acima de sua borda superior. A pHmetria de 24 horas foi realizada com sistema Digitrapper Mark III - Medtronics-Synectics® e os dados obtidos foram utilizados para cálculo do escore de DeMeester.

Em todos os pacientes aplicou-se a técnica de Nissen com a modificação de Rossetti,³ por videolaparoscopia, sob anestesia geral.

Após liberação da TEG, com secção da membrana frenoesofágica, do ligamento gastrofrênico e dissecção da face convexa posterior do fundo gástrico, sem secção de nenhum vaso breve, era feita hiatoplastia e, a seguir, o fundo era passado por detrás do esôfago, envolvendo-o completamente nos seus 4 cm distais. Eram aplicados quatro pontos para fixação do fundo gástrico ao esôfago, configurando fundoplicatura de envolvimento total do esôfago distal, sem nenhuma constrição ou tração excessiva (era feito teste intra-operatório, com passagem de mandril de 10 mm ao lado do esôfago, por dentro da fundoplicatura). O seguimento pós-operatório foi, em média, de 18 meses (14-22) e os resultados numéricos obtidos foram comparados aos pré-operatórios através do teste t de Student.

Resultados
O tempo cirúrgico foi em média de 75 minutos (55-115), sem conversões, e os pacientes tiveram alta hospitalar dois dias depois, sem morbidade. A azia foi abolida e o período de disfagia transitória variou de 12 a 43 dias (18,42 ± 8,74). Um paciente, ao final do seguimento, demonstrou, à endoscopia, esofagite leve (Grau I de Savary-Miller; os demais apresentaram mucosa normal ao exame macroscópico. Não se observou deiscência ou migração da fundoplicatura em nenhum caso. A pressão máxima de repouso do EIE passou de 5,82 ± 1,13 mm Hg, no pré-operatório, para 12 ± 1,3 mm Hg, no pós, com p < 0,01. A pressão de relaxamento do EIE, de 0,38 ± 0,26 mm Hg, elevou-se a 5,24 ± 0,51 mm Hg, após a fundoplicatura, também com p < 0,01. Não houve alteração significante de extensão do esfíncter. O escore de DeMeester também teve alteração significante; de 16,75 ± 3,87, no pré-operatório, mostrou-se de 0,8 ± 0,9 no pós-operatório, com p < 0,01.

Discussão
O procedimento de Rossetti, sem secção dos vasos breves para liberação do fundo gástrico, parece procedimento mais simples e seguro para realização de fundoplicatura em casos de DRGE não complicada. Além disto, a disposição das fibras musculares do fundo gástrico no mesmo sentido das que compõem o EIE,⁴ reforçaria mais sua ação mecânica direta e sob ação de hormônios digestivos⁵ na contenção do refluxo gastroesofágico. Com fundoplicatura comprovadamente frouxa, testada no intra-operatório, a disfagia pós-operatória é realmente transitória; não superou 20 dias na série. Muito provavelmente decorre de adaptação à nova pressão de relaxamento do EIE.

Watson et al⁶ também demonstraram, em estudo randomizado, que a secção de vasos breves não melhora os resultados da aplicação da fundoplicatura no tratamento cirúrgico da DRGE. Por outro lado, Luostarinen&Isolauri⁷ provaram que a excessiva mobilização do fundo gástrico contribui, isto sim, para o aumento do índice de migração da fundoplicatura.

Os resultados eletromanométricos e pHmétricos obtidos neste estudo respaldam, tal como os de Levy et al,⁸ em criancas, a não necessidade de secção de vasos breves para confecção de adequada fundoplicatura, em casos de DRGE não complicada.