DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS: INTENCIONES <I>VERSUS </I>REALIDADES

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IntroducciónLas diferentes conferencias mundiales realizadas en la década de los \'90 han favorecido una mayor habilitación y autonomía de la mujer en su condición política, social, económica y de salud.^1,2 Los derechos sexuales y reproductivos se encuentran protegidos por la legislación internacional referente a derechos humanos. Entre los principales instrumentos legales internacionales que los apoyan están la Declaración Universal de Derechos Humanos (1948), Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (1976), Pacto de Derechos Económicos y Sociales (1976), Convención Internacional para la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer (1981), Convención sobre los Derechos del Niño (1990), Declaración y Programa de Acción de la Conferencia Internacional de Derechos Humanos, Viena (1993), Programa de Acción de la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo, El Cairo (1994) y Programa de Acción de la Conferencia Mundial de la Mujer, Beijing (1995).³El Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo (El Cairo, 1994) puso énfasis en los derechos humanos de la mujer, abordó temas de población y desarrollo y definió propuestas sustantivas en el plano de los derechos sexuales y reproductivos para garantizar la convivencia y armonía sexual entre hombres y mujeres, entre adultos y menores.^2,4-8 El ejercicio de estos derechos con libertad y respeto de la dignidad de las personas permite al ser humano el disfrute de una sexualidad sana, responsable, segura y con el menor riesgo posible. Sin embargo, hasta la fecha, los derechos sexuales y reproductivos no cuentan con un sistema jurídico internacional de protección explícito, sólo tienen un compromiso por parte de los países firmantes.^9,10En Chile, las políticas y programas de salud de la mujer han puesto más atención a aspectos relativos a la salud reproductiva que a los derechos reproductivos,^11,12 lo que se ha reflejado en disminuciones sustantivas y positivas de macroindicadores biomédicos materno-infantiles y tasas de fecundidad. De esta forma, la identidad de las mujeres se ha definido sobre la base de los atributos que la sociedad les reconoce en su capacidad biológica para reproducir la especie humana, interpretación social que reduce los espacios de interacción y limita las posibilidades de las mujeres como seres humanos.¹³ Es posible que en las zonas rurales esta situación sea más evidente, porque la realidad social de la mujer acentúa una condición de exclusión de los procesos de desarrollo (económico, social y cultural), lo que perpetúa la dependencia y subordinación de la mujer en el control de su fertilidad y el ejercicio de su sexualidad.A la luz de lo señalado, se diseñó una intervención para promover el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos en mujeres que viven en zonas rurales, comuna de Panguipulli, Chile. En esta oportunidad se presentan los resultados de mediciones preintervención sobre oportunidades de información/instrucción, creencias y prácticas de derechos sexuales y reproductivos.Material y métodosSe utilizó un diseño exploratorio descriptivo, que corresponde a la observación de línea de partida (baseline) de oportunidad de información/instrucción, creencias y prácticas vivenciales sobre sexualidad, salud reproductiva, derechos humanos, derecho sexuales y reproductivos. La población estudiada son mujeres de 12 a 49 años usuarias de los centros de salud del consultorio, postas y estaciones rurales que residen en las localidades de Choshuenco, Neltume, Puerto Pirihueico, Lago Neltume, Punahue, Puerto Fuy, Huilo Huilo, Chan Chan, Puñir, Llallalca, Quechumalal, Pallahuinte y Camino Internacional.Tamaño y selección de la muestra: El tamaño de la muestra se determinó en función de la representatividad de la población en estudio para garantizar a cada unidad de muestra una probabilidad similar de ser elegida y respaldar la confiabilidad de las estimaciones del impacto de la intervención. Se asignó proporcionalmente al tamaño de la comunidad la cantidad de participantes hasta completar las 150 necesarias para el estudio. La selección de la muestra se obtuvo desde registros de los centros de atención de salud, consultorio, postas y estaciones médico-rurales dependientes del Consultorio General Rural de Choshuenco. A cada una de las personas seleccionadas se les entregaron detalles del estudio y se les garantizó confidencialidad. Las mujeres que aceptaron participar firmaron su consentimiento. El estudio obtuvo el respaldo del comité de ética de la Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile.Localización del estudio: El estudio se llevó a cabo en la localidades rurales de la comuna de Panguipulli, provincia de Valdivia, al noroeste de la X Región de los Lagos, Chile. Corresponde a una zona de accidentada topografía y limitado acceso a medios informativos escritos y de difusión masiva, por lo cual las posibilidades de información/instrucción sobre la temática estudiada dependen, para estas mujeres, de las acciones realizadas por el sector salud y educación. La localidad de Choshuenco se ubica a 44 km al sudeste de la comuna de Panguipulli; Neltume se halla a 12 km al este de Choshuenco; Puerto Fuy, 21 km; Lago Neltume, 10 km, y Pirihueico, 51 km. Esta zona forma parte de la cordillera andina, entre 1 000 y 1 500 metros sobre el nivel del mar. La comuna de Panguipulli cuenta con una superficie de 3 292 km²; se encuentra a 117 km de Valdivia. El equipo de salud del Consultorio General Rural realiza rondas a las postas y estaciones médico-rurales: Posta Neltume: visita 2 veces por semana, Posta Pirihueico: visita una vez al mes, Estación Médico Rural Lago Neltume: visita 2 veces al mes y Estación Médico Rural Puerto Fuy, 1 vez al mes.Variables medidas: Reporte sobre oportunidades de información/instrucción, creencia y prácticas vivenciales sobre salud sexual y reproductiva y derechos sexuales y reproductivos. La selección de variables se realizó en el marco del Plan de Acción de El Cairo, 1994 (Figura 2). Las respuesta obtenidas, en creencias y práctica, se codifican en concordancia según criterios científicos y socialmente aceptados. Se incluyen además registros de variables sociodemográficas relacionadas con edad, condición civil, escolaridad, previsión, actividad laboral y nivel socioeconómico. La condición socioeconómica fue calculada con el índice establecido por Alvarez ML y col.,¹⁴ que permite determinar la estratificación social a través de una escala que identifica las diferencias dentro de un mismo nivel socioeconómico cuando se trabaja con grupos homogéneos.Figura 2Recolección, procesamiento y análisis de los datos: Se usó un instrumento con preguntas estructuradas, semiestructuradas y abiertas. Se aplicó una prueba piloto del instrumento en 20 mujeres de una localidad rural de similares características a la población sujeto del estudio. La recolección se realizó en el período octubre 1999 a marzo de 2000, a través de entrevistas cara a cara llevadas a cabo por investigadoras del proyecto. El procesamiento y análisis de los datos se apoyó en los programas de computación SPSS; Epi Info. La descripción de datos de línea de base se presenta en estadígrafos descriptivos, de posición y dispersión y análisis de razones y tasas para identificar las condiciones significativas.ResultadosFueron entrevistadas 149 mujeres de 13 localidades del área geográfica. Para el análisis de los datos se agrupó a las mujeres según su localidad de residencia, excepto para 19 mujeres que residían en distintos sectores, las que se incluyeron en la categoría otros.Perfil sociodemográfico: Las mujeres entrevistadas tenían 26 años de edad promedio, con un mínimo de 12 y un máximo de 49. Una de cada cuatro mujeres tiene menos de 20 años o entre 30 y 39 años. Refieren la condición soltera 40.9%; sin pareja, 29.5%; menos de 9 años de escolaridad, 72.5%; sin trabajo remunerado, 84.5%, y no disponen de seguridad social el 69.1%. Refieren profesar religión evangélica (41.2%) o católica (39.9%) y el 42.3% tiene antecedente de haber emigrado fuera de la zona de residencia actual. La estratificación socioeconómica muestra un grupo que se ubica en las categorías nivel medio (48.9%) y nivel medio bajo (44.4%). Cuando se examinó el perfil según edad de la mujer se encontraron diferencias respecto de estado civil, existencia de pareja, escolaridad y tipo de trabajo, p < 0.05. Las mujeres menores de 20 años eran predominantemente solteras (85%) y no tenían pareja (65%). Se encontró una correlación negativa entre edad de la mujer y escolaridad, el 75% de las mujeres de 40 a 49 años referían no más de 8 años de escolaridad, mientras que las mujeres más jóvenes tenían escolaridad básica completa y más, p < 0.05. El 17.4% de las mujeres reconoce ascendencia indígena mapuche, concentrándose sobre el 90% de esta población en las localidades de Lago Neltume y Punahue. El perfil biosociodemográfico según lugar de residencia de las mujeres no muestra diferencias significativas, p < 0.05.Sus parejas tenían un promedio de 32.5 años de edad, con un mínimo de 13 años y un máximo de 62 años. El 25% de los hombres tenían más de 37 años; el 16.5% eran solteros; 1 de cada 2 hombres tenían 8 y más años de escolaridad; con actividad remunerada el 86.5% y con seguridad social 54.2%.

Salud reproductiva y derechos reproductivos: En el cuadro 1 se puede observar que los temas en que las mujeres más reconocen haber recibido información fue derechos humanos (44.3%), derechos del niño (67.1%), derechos a controles de salud por método anticonceptivo (40.9%) y sobre las leyes de protección de la mujer (43.6%). Respecto de oportunidades de información sobre los servicios que proporciona el programa de salud de la mujer lo más señalado es el control prenatal (76.5%). Aproximadamente una de cada tres mujeres recibió información sobre la edad ideal para tener los hijos, fecundidad deseada y espaciamiento entre los hijos y una de cada cuatro mujeres recibió información sobre formas de planificar la familia e intervalos recomendados de los nacimientos. Respecto de los métodos para regular la natalidad, la mayor parte (61.7%) tenía información sobre los tipos de métodos anticonceptivos, no obstante, esta condición no se dio de igual forma en cuanto al conocimiento del mecanismo de acción del anticonceptivo (32.9%), sus efectos colaterales (37.6%), las opciones de elección anticonceptiva (39.6%) y solución frente a complicaciones o fracaso de los métodos usados (38.3% y 29.5%).Creencias y practica sobre salud reproductiva y derechos reproductivos: En las variables en que se reconoció un bajo nivel de información, relacionadas con conceptos de salud reproductiva, derechos reproductivos, legislación sobre aborto y maternidad, también hubo bajos porcentajes de respuestas sobre creencias y práctica. Por lo tanto, el análisis de datos sobre creencias y práctica se realizó con variables con mayor proporción de respuesta por parte la población estudiada, situación que estuvo dada por 113 mujeres con experiencia de maternidad. Aproximadamente una de cada tres mujeres reconocieron haber recibido información/instrucción para decidir el número de hijos, edad de la mujer al primer embarazo, espaciamiento entre los hijos y quién decide ese espaciamiento (Cuadro 2). Este estudio detectó que se cree que la edad promedio deseable en que la mujer debe tener su primer embarazo está entre 18 y 23 años, un tercio piensa que se deben tener antes de los 20 años. La edad observada del primer embarazo estuvo entre 15 y 21 años con un 55.8% antes de los 20 años y 19.5% a los 16 años y menos, estos valores están relacionados con la edad promedio deseable en la creencia de las mujeres (χ² 6.23, p < 0.05).Cuadro 2La correlación fue significativa entre el número de hijos deseado (fecundidad deseada) y número de hijos observado (fecundidad observada), r = 0.25 p > 0.01. Se presentó un comportamiento similar entre creencia y práctica del espaciamiento entre los hijos: el intervalo fue menor o igual a 2 años con 41.6% para creencia y 46.8% para práctica. También hubo asociación entre lo que se cree y lo que se hace respecto de quién decide el espaciamiento entre hijos, χ² = 6.84, p < 0.05.Cuadro 3La mayor proporción de creencias consideradas acertadas sobre uso de métodos anticonceptivos (MAC) (cuadros 2 y 3), fue para solución por complicaciones (97.0%), considerar el control de salud por uso de método anticonceptivo como un derecho (84.9%), esterilización quirúrgica de la mujer y quién decide elección de este método (79.5% y 71.2%), solución por fracaso de métodos anticonceptivos (67.3%), concepto de planificación de la familia (64.2%) y tipos de métodos anticonceptivos (59.1%).En la única variable en que hubo asociación estadística entre la información/instrucción recibida con la creencia referida y entre ésta y la práctica fue sobre "quién decide el uso de método anticonceptivo" (χ² = 4.49, p < 0.05 y χ² = 22.12 p < 0.05). De las 48 mujeres que reconocieron haber recibido información sobre quién decide la elección de método anticonceptivo el 62.5% tenía una creencia acertada. Es importante destacar que en la práctica, en el 32.8% de los casos fue el profesional de salud el que decidió el tipo de método anticonceptivo que usaba la mujer.El contar con información/instrucción no determina la práctica en cuanto a tipo de métodos anticonceptivos, efectos colaterales de los métodos y quién decide la esterilización quirúrgica de la mujer (Cuadro 4), para todas estas variables la práctica estuvo asociada a la creencia referida por la mujer: tipo de métodos anticonceptivos χ² = 4.02, p < 0.05; efectos colaterales del método anticonceptivo χ² = 4.3 p < 0.05; y quién decide la opción de esterilización quirúrgica de la mujer χ² = 20.37 p < 0.05.

Salud sexual y derechos sexuales: Los resultados de las mediciones de oportunidades de información/instrucción sobre salud sexual y derechos sexuales muestran que el énfasis estuvo relacionado con las enfermedades de transmisión sexual (78.5%) y con el control ginecológico (57%). Una de cada 4 o cada 6 mujeres reconoce haber recibido información sobre concepto de salud sexual, derechos sexuales, comportamiento sexual sin riesgo, decisión del momento, edad de inicio y frecuencia de las relaciones sexuales. Un tercio de las mujeres tenía información sobre la separación del ejercicio de la sexualidad de la reproducción (Cuadro 5).

Información, creencias y prácticas: Sobre edad de iniciación de la actividad sexual el grupo cree en una media deseable de 18.3 años vs. una media observada en la práctica de 17.7 años, que también indica una asociación significativa entre creencia y práctica, r = 0.30, p < 0.01. Comportamiento similar fue la opinión y práctica similar respecto del número de parejas sexuales, 1.3 parejas deseables vs. 1.6 parejas observadas, r = 0.31, p < 0.05. Se señala la esfera emocional como causa determinante de la iniciación de la actividad en creencia (82.5%) y práctica (79.2%), que son condiciones asociadas χ² = 23.6, p < 0.05.

Respecto de salud sexual y derechos sexuales (Cuadro 6), se observó consistencia entre creencia y práctica en variables relacionadas con la decisión del momento (χ² = 26.5, p < 0.05) y frecuencia de las relaciones sexuales (χ² = 29.9, p < 0.05). Cerca del 40% de las mujeres reconocen haber recibido información sobre comportamiento sexual sin riesgo y una proporción similar refiere una creencia acertada al respecto, situación que no se refleja en la práctica referida, p > 0.05. Para infecciones de transmisión sexual se detecta una clara inconsistencia entre oportunidad de información/instrucción con creencia reconocida y práctica de la creencia para mujeres que iniciaron su vida sexual, p > 0.05. De las 125 mujeres que reconocen actividad sexual sólo 4% y 31.2% reconocen haber sido instruidas acerca de libido y orgasmo y 82.0% creen que a las adolescentes se les debe permitir el uso de métodos anticonceptivos.Finalmente, examinamos las respuestas de 28 mujeres adolescentes, menores de 20 años y sin hijos, respecto del reconocimiento de acciones información/instrucción sobre temas relacionados con comportamiento sexual sin riesgo y definición de la estructura familiar (Figura 1). Tres de cuatro adolescentes reconocen haber sido informadas sobre infecciones de transmisión sexual, una de cada dos adolescentes reconoce información sobre la edad ideal para tener hijos y sobre los tipos de métodos anticonceptivos que existen. Un tercio de las adolescentes fue informada sobre la edad de inicio de la actividad sexual, conductas sexuales sin riesgo y en quién recae la decisión de uso de MAC. Menos del 20% de las jóvenes reconocieron información sobre el derecho a control de salud por uso de MAC, concepto de planificación de la familia, mecanismo de acción, efectos colaterales, solución por complicaciones y fracaso de MAC.

DiscusiónEste estudio representa un intento por contrastar las intenciones y recomendaciones contenidas en el Plan de Acción de El Cairo⁴ con las realidades observadas de las oportunidades de información/instrucción, creencias y práctica de 149 mujeres residentes en zonas rurales. De antemano sabíamos que en la construcción de la identidad sexual, ejercicio sexual y comportamiento reproductivo existen opiniones, valores y elementos afectivos que son el reflejo de factores ideológicos y culturales de una sociedad,¹⁵ por lo tanto, la construcción y las modalidades que adoptan la sexualidad y la reproducción de los individuos estarán condicionadas por las circunstancias del entorno social público y privado. En el entorno público, lo externo, la población tiene interacción, frecuente o permanente, con instituciones sociales que realizan acciones relacionadas con su salud sexual y reproductiva y derechos sexuales y reproductivos. En este estudio, con la información recogida, se pudieron identificar los aspectos en que las mujeres tuvieron mayores oportunidades de información/instrucción y precisar en qué temas hubo relación cruzada entre lo externo (información/instrucción) con lo privado (creencias y práctica) y, también, precisar aquello que se adquirió sólo de los modelos sociales biográficos.En general, las mujeres entrevistadas informaron mayor oportunidad de información/instrucción sobre aquellos aspectos que socialmente las define como mujeres¹⁶ y que las mantiene en contacto permanente con los centros de salud, como el embarazo y su cuidado, el uso de métodos anticonceptivos para el control de la fecundidad, control ginecológico y derechos de salud. Fue muy baja la proporción de mujeres que reconocieron oportunidades de información/instrucción sobre conceptos de salud sexual y reproductiva, derechos sexuales y reproductivos, aspectos legales y respuesta sexual y, por ende, fue baja la proporción de respuestas obtenidas sobre creencias y prácticas de estos temas. Esta situación se debe a que prestatarios de salud han enfatizado sus acciones educativas en aquellos aspectos que históricamente han sido la preocupación programática, como conseguir indicadores que reflejen maternidad segura, homogeneización de la conducta reproductiva y un comportamiento sexual que no altere los indicadores epidemiológicos de enfermedades de transmisión sexual. Para las instituciones de salud la importancia social de la mujer en edad fértil está centrada en la salud reproductiva, específicamente, por el poder, biológico y económico, que la sociedad ha otorgado al control de la reproducción.¹⁶ Como consecuencia, la mujer ha mantenido una condición de sujeto pasivo en su relación con los prestatarios de servicios de salud,¹⁷ representada, en este estudio, por el 32.8% en que la decisión del método anticonceptivo fue tomada por profesionales de la salud. Las políticas, programas y servicios de regulación de la fecundidad no proporcionan información y educación adecuada, debido a que no incorporan la noción de derechos sexuales y reproductivos y, además, porque trabajan sin perspectiva de género.¹⁸ Por otra parte, los profesionales de la salud han fomentado, por su formación, la modalidad de participación prescrita de la mujer en las decisiones sexuales y reproductivas, han naturalizado los estereotipos de género y han limitado la oportunidad de empoderamiento y autodeterminación sexual y reproductiva de las mujeres.^18-20Entre las medidas contenidas en el Plan de Acción de El Cairo se señala que "los jóvenes deberían participar activamente en la planificación, ejecución y evaluación de las actividades de desarrollo que repercuten directamente en su vida diaria. Ello es particularmente importante en lo que respecta a las actividades y los servicios de información, educación y comunicación sobre salud reproductiva y sexual, incluida la prevención de los embarazos tempranos, la educación sexual y la prevención del HIV/sida y de otras enfermedades que se transmiten sexualmente. Que se debería garantizar el acceso a esos servicios, así como su carácter confidencial y privado, con el apoyo y la orientación de los padres y de conformidad con la Convención sobre los Derechos del Niño".⁴ Los resultados presentados sobre la situación de oportunidades de información/instrucción ilustran la brecha existente entre intenciones y realidades.¹⁸ En las adolescentes entrevistadas las oportunidades de información sobre salud sexual y reproductiva y derechos sexuales y reproductivos (Figura 1), fueron limitadas y las que se reconocieron representan los énfasis de los intereses prácticos y estratégicos de las instituciones gubernamentales de salud, que prevalecen sobre las necesidades de las adolescentes. Si añadimos a esto que las posibilidades de desarrollo integral en esas localidades también son limitadas, existe una alta probabilidad de que se repitan modelos de maternidad precoz, embarazos no planificados, enfermedades de transmisión sexual, pobreza y supervivencia en marginación social.^{20 21}Entre los principios contenidos en la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo, El Cairo, 1994, se reconoce que "todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos; que hombres y mujeres son el elemento central del desarrollo sostenible y otorga al derecho al desarrollo la condición de derecho universal e inalienable". También hace referencia a la "promoción de equidad e igualdad de los sexos y los derechos de la mujer, proponiendo la eliminación de la violencia de todo tipo contra la mujer, otorgándole autonomía en el control de su fecundidad".^13,20 Los resultados observados sobre oportunidades de instrucción/información, creencias y práctica de derechos sexuales y reproductivos demuestran la necesidad de potenciar acciones de promoción de salud integral, sobre todo en mujeres con menores niveles educativos que son especialmente vulnerables a situaciones de subordinación, dependencia y discriminación.^22-26Para lograr avances concretos en el empoderamiento y autodeterminación sexual y reproductiva de la mujer proponemos, en el corto plazo, la promoción de acciones sectoriales transversales que faciliten y fortalezcan la participación social integral de mujeres y hombres a través de los siguientes ejes estratégicos.Primer eje, establecer espacios de capacitación conjunta a las personas que integran los equipos de salud y educación. En esos sectores, considerando las características del contexto social en que trabajan, hay que desarrollar la capacidad de: a) permitir la libre expresión, autodeterminación y autonomía de mujeres y hombres; b) garantizar el respeto a los principios de igualdad y diversidad de valores, culturas, orientación sexual, condición familiar y de salud; c) lograr un equilibrio programático entre las necesidades sentidas de las personas con las metas institucionales gubernamentales y d) utilizar metodologías interactivas que permitan el dialogo democrático y reflexivo con la gente. De esta manera, se pueden identificar elementos, temáticas significativas y estructuras subyacentes de la realidad social que influyen y explican las concepciones y prácticas de vida.^25-27Segundo eje, desperfilar las especificidades de las subculturas de profesionales de la salud y de las ciencias sociales, para que los distintos quehaceres, las distintas disciplinas pasen a ser distintas miradas que se articulen en una agenda de trabajo interdisciplinario. Para lo anterior, se tiene que incorporar la perspectiva de género en las mallas curriculares en profesiones de la salud, ciencias sociales y educación para diseñar intervenciones que logren avances sostenidos y paulatinos en la construcción cultural de lo femenino y lo masculino sobre la base de la equidad e igualdad.²³Tercer eje, generar y potenciar espacios comunitarios para la participación ciudadana activa de la mujer en la transferencia de conocimiento sobre derechos humanos, derechos sexuales y reproductivos y salud sexual y reproductiva. De esta forma se centrará en la pareja la discusión informada y el control de la sexualidad y reproducción, en una relación de poder democrático en las decisiones sobre estas materias.Cuarto eje, estimular el apoyo para intervenciones comunicacionales en el nivel local, que difundan los derechos sexuales y reproductivos, así como las condiciones esenciales para su ejercicio.^18,28,29Finalmente, creemos que cuando la población se acerca a la madurez epidemiológica en salud reproductiva biomédica³⁰ se está ante un referente habilitante de la inclusión del enfoque de género en la gestión de políticas públicas y en la constitución nacional. Lo anterior refuerza el cumplimiento de los derechos humanos específicos de la mujeres en todas las etapas del ciclo vital, respetando los principios fundamentales de libertad, igualdad, equidad, integralidad y participación concebidos dentro de la teoría y práctica de desarrollo sostenible.^13,31