LA RELACIÓN ACTUAL ENTRE EL PÚBLICO Y LA PROFESIÓN MÉDICA: RETORNO AL PASADO

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Introducción

Los médicos son, en algunos casos, tan complacientes y amables según el estado de ánimo del paciente como ajenos a presionarlos para conseguir la verdadera curación de la enfermedad; y en otros, tan constantes en su proceder con relación al arte de tratar la enfermedad como proclives a no respetar suficientemente la condición del paciente. Escoja usted uno de temperamento medio.
Francis Bacon, El régimen de la salud , 1625

Encontrándose sujeto a tan pocas causas de enfermedad, el hombre, en el estado natural, puede no tener necesidad de remedios y menos aún de médicos.
Jean Jacques Rousseau, El origen de la desigualdad , 1775.

A mediados del último siglo, los servicios de salud estatales o el National Health Service (NHS) emergieron como un poderoso movimiento social y su principio fundador había captado la imaginación pública y el idealismo profesional de muchos médicos alrededor del mundo: «Todos los ciudadanos deberían disfrutar de una buena atención de la salud, en forma gratuita al momento en que lo necesiten e independientemente de su capacidad económica». Ahora, cincuenta años después y en el tercer milenio, hay una crisis evidente en el sistema de salud del Estado de la mayoría de los países por dos razones principales. Estas son las tendencias muy arraigadas en la cultura y en la administración de la profesión médica, y las serias deficiencias existentes en la administración y en la capacidad de estos organismos (1-3). El factor inicial más importante está claramente localizado en la deficiente práctica individual establecida como un excesivo paternalismo, una falta de respeto a los pacientes y su derecho a tomar decisiones sobre la propia atención, y el secreto y la complacencia que se verifican con relación a la mala práctica médica. Tales elementos contribuyen a un cuadro de situación que lleva al público a creer que diversos médicos ponen sus intereses personales por encima de los de los pacientes (4). Sus signos visibles exteriores radican en la falta de preocupación institucional por la calidad y el ejercicio seguro, los tiempos de espera inaceptables para las consultas y el tratamiento, la asistencia médica y no médica de la misma o peor calidad, los hospitales sucios, los sistemas inflexibles para cubrir las demandas del público, procedimientos defensivos contra las querellas y una seria reducción del plantel de trabajadores en el sistema. No es sorprendente entonces que exista una duda generalizada acerca de la verdadera capacidad de un servicio de salud gratuito y público para proveer alguna vez una atención de la salud de calidad aceptable (1-4).Estas cuestiones son enteramente compartidas por los médicos, que en la actualidad se sienten descorazonados, devaluados y desilusionados. La crítica del público y del gobierno hacia la profesión, junto con los temores de demandas legales, han agregado un efecto desmoralizador al problema. El incesante aumento del volumen de demanda del servicio resta todavía más tiempo para establecer relaciones eficaces con los pacientes o para una revisión más reflexiva de la práctica, ambos fundamentales en la atención de buena calidad (4,5). De esta manera, los cuerpos profesionales, las autoridades y los consejos médicos han sido culpabilizados recientemente y directamente hechos responsables por los numerosos defectos de los servicios de salud. A pesar de que este hecho ha exacerbado el malestar general hacia las actitudes de los médicos, esas organizaciones fueron justificadamente menos utilizadas como las representantes de los diversos fracasos institucionales subyacentes en el NHS.La tendencia actual de buscar soluciones simples para los problemas complejos e inherentes a proveer un servicio de salud gratuito de alta calidad es contraproducente y ha generado una plétora de nuevas propuestas que confundieron a la profesión médica y a la opinión pública. Hay dos puntos, sin embargo, que permanecen como fundamentales y merecen una mayor discusión (1-5). Estos son:

La cultura y la práctica de mejoras continuas de la calidad y la afirmación de ésta deben implementarse a lo largo del sistema de atención de la salud.
El profesionalismo de los médicos y la regulación de la profesión deben modificarse para lograr un cambio en las expectativas del público.

Trasfondo de la interacción del médico y el público
La profesión médica tiene alrededor de 200 años de edad pero hasta mediados del último siglo había sido sencilla y esencialmente ineficaz, proveyendo más confort en los pacientes que curación. Ahora se ha tornado progresivamente más eficiente pero esto trajo aparejado sus propios riesgos (6). Las circunstancias globales y el paradigma que rodea la evolución del NHS desde su creación contribuyeron también a las formas de comportamiento y la cultura que prevalecieron hasta la actualidad. Un nuevo orden social internacional apareció luego de la Segunda Guerra Mundial, "el estado de bienestar", inspirado por una ideología filosófica poderosa de los derechos humanos y apoyada por la independencia política de varios países en vías de desarrollo que siguieron a la culminación del colonialismo tradicional (3). El NHS, como otros servicios públicos y las industrias nuevamente nacionalizadas, adoptaron el modelo socialista de "dominio y control" y se tornaron dependientes del productor con mínima injerencia de los pacientes. El público aceptó esta situación debido a que el racionamiento y las colas para cada servicio social ofrecido por el Estado formaban parte de la vida misma.La especialización en medicina fue otro poderoso conductor para la importancia social de la función médica y su autoridad profesional (6,7). El cuerpo ya muy extendido de consultores y especialistas fue aumentando a medida que eran cada vez más apreciados por los pacientes y, como conjunto se veían a sí mismos como la elite de la medicina. Hubo gran optimismo y confianza de la gente en la nueva ciencia y tecnología. Tanto la ciencia como la investigación científica se vieron encaramadas en lo más alto de los valores de la profesión y los sistemas de incentivos, mientras que otros aspectos de la práctica médica, como la comunicación con los pacientes y la enseñanza eran mucho menos valorados.La ansiedad del Estado para conseguir profesionales especializados que prefirieran trabajar para el nuevo NHS antes que continuar atendiendo en la práctica médica privada lo llevó a remunerarlos generosamente. No existía virtualmente control o auditoría y la percepción de la gente sobre la omnipotencia de los especialistas pronto se hizo institucional en una estructura de carrera piramidal por etapas. Este hecho hizo más difícil a los médicos admitir la propia falibilidad y la posibilidad del error, debido a que eran los líderes del momento y de ese modo modelaban la cultura. El Estado, crónicamente necesitado de fondos, les encargó a ellos racionalizar las prestaciones por encima de su beneficio a través de la doctrina de la atención según la necesidad clínica, como por ejemplo a través de listas de espera, ya que para el público los médicos serían más confiables que los políticos en la toma de decisiones sobre las prioridades concernientes a la salud. Así mantuvieron una mayor libertad y autonomía que cualquier otra profesión (1,4,7). Los cambios significativos en la relación de la gente con los médicos a lo largo del último medio siglo y sus consecuencias se encuentran resumidas en el cuadro I.

Cuadro I. Eventos significativos en la interacción médico-público durante el último medio siglo.

Un modelo "dominio y control" del cuidado de la salud en la mayoría, si no todos los servicios nacionales de la salud.
Un modelo empleador/productor más que de orientación del paciente, que contribuyó sustancialmente a la formación de actitudes protectoras, estrategia pasiva y tolerancia de una práctica deficiente.
Una profesión médica paternalista y acostumbrada a definir la responsabilidad según sus propios términos.
Un sistema de regulación médica que fue reactivo, inclusivo, irresponsable y acorde solamente con la mayoría de los abusos o mala atención manifiestos.
Ausencia de estrategias del gobierno o institucionales para calificar y de inversión adecuada en los recursos necesarios par la práctica de calidad incluyendo la educación y el desarrollo profesional de los doctores o verdaderamente de otros profesionales de la salud.
Ausencia de datos confiables sobre el rendimiento y escasa información y sistemas de abordaje de la atención.

Todos estos eventos ocurrieron contra el telón de fondo de una población que experimentaba un cambio social radical (7). La gente dispone de mayores ingresos, esperaba ser tratada con cortesía y respeto y deseaba asumir un papel más importante en el control de las decisiones médicas que afectaban sus propias vidas. Tiene un nivel de educación más elevado y la mayoría accede a la educación universitaria y está mucho mejor informada, con acceso irrestricto al conocimiento médico alrededor del mundo entero, reflejando el total impacto social de la revolución informativa. La alianza de consenso entre el Estado y la profesión médica sobrevivió a crisis financieras recurrentes y a nuevas reorganizaciones en forma repetida por más de 50 años en casi todos los países. En la última década, no obstante, los gobiernos volvieron súbitamente su atención a la salud como resultado de las dificultades financieras globales y la modificación de las expectativas del público y comenzaron a introducir algunos pasos activos en el NHS (3,5) tales como aquellos que se muestran en el cuadro II.

Cuadro II. Iniciativas de ejecución introducidas por los gobiernos a sus servicios nacionales de salud.

Enfoque general moderno.
Estrategias para el cuidado de la salud.
Un mercado interno competitivo para intentar descentralizar la toma de decisiones, el valor seguro para el dinero y garantizar la mejor calidad.
Una información más explícita para médicos, por ejemplo, el requerimiento de un estatuto apto para la auditoría clínica.
Carteras de pacientes y derechos legales.

El Estado corporativo cambió así el sistema médico por primera vez y se adentró más en la práctica clínica y la educación médica. Para los profesionales, el elemento contencioso era la nueva contabilidad, pero las dificultades de implementación de las directivas adecuadas a la nueva administración llevaron al Estado a perder la primera iniciativa, en particular en lo referente a la progresiva focalización en los costos antes que en la calidad que desmoralizaba a los profesionales de la salud (1,4,6).El sistema de la regulación médica y su trascendencia en la práctica contemporánea fue más tarde seriamente cuestionado también en varias partes del mundo debido a que se apoyaba en una autoridad central que sólo actuaba para asegurar que la actividad fuese de buena calidad o para detectar sistemática y ejecutivamente cuando el rendimiento era deficiente; actuaba sobre elementos con condiciones locales no bien establecidas al momento de la práctica, tanto profesional como ejecutiva (1,6). El retrato vívido de los casos de mala práctica expuestos por la dramática presentación en los medios de comunicación de chicos, padres y personas reales, que no eran estadísticas ni pacientes, presionaron todavía más al Estado en diversos países para que respondiera a la brevedad. La mayoría de los gobiernos comprendieron entonces que la evaluación sistemática habitual del nivel de desempeño de los médicos era ahora esencial para ofrecer a los pacientes una protección adecuada a través de la revalidación de su título o licenciatura. Los médicos y sus cuerpos profesionales inicialmente mostraron disconformidad con estas medidas pero afortunadamente están ahora unidos a través de un acuerdo más positivo con este propósito. I. Los principios del perfeccionamiento de la calidad
El movimiento de la calidad en la atención de la salud fue descrito en los comienzos de la década del 60 en los Estados Unidos y se basó en la amplia orientación del público y pacientes y en un énfasis sobre la inversión en los recursos económicos y humanos (8). Este fenómeno creó la base científica y metodológica para el diseño clínico estándar y la evaluación de la calidad que incluía guías médicas, análisis de seguimiento, medicina basada en las pruebas científicas y la reducción del error clínico a través del uso de métodos tales como los informes obligatorios de eventos críticos y poco frecuentes, según habían sido originalmente desarrollados por la industria aerospacial. A fines de los años 1980s, varios gobiernos promovieron las auditorías médicas en las instituciones y en los hospitales aunque estas iniciativas eran esencialmente voluntarias y no identificaban después a los médicos con prácticas profesionales de baja calidad. En los 1990s, se adoptó la estrategia de "la educación médica continua" para la atención de la salud, impuesta al principio en la industria japonesa, con el desarrollo extensivo de los sistemas de datos nacionales necesarios para la medición y la evaluación comparativa (9).La teoría del estímulo para mejorar la calidad es que ésta se consigue a través de un amplio frente por un proceso de progresiva superación más que por los defectos detectados en las inspecciones (8,9). Es esencial obtener datos independientes y que resulten accesibles para mejorar el rendimiento, que ayuden a explicar las variaciones inesperadas y facilitarles a los ejecutivos de la salud la toma de decisiones. La experiencia de los pacientes y la expectativa previa tienen que ser una parte integral del aumento de calidad en la atención de la salud. El éxito de esta administración depende de obtener una combinación satisfactoria entre el profesional, el sistema y las perspectivas del paciente, jerarquizando el compromiso de los médicos y manteniendo una buena coordinación y comunicación entre todas las partes con el objeto de garantizar que el sistema sea constructivo, y no opresivo y burocrático (10). El control clínico consiste en la aplicación del perfeccionamiento continuo de la calidad para los procedimientos médicos, particularmente en los equipos profesionales. También está incorporado el principio de revisión externa en las actividades dirigidas a la calidad.La aplicación de estos elementos en la industria de los servicios de atención de la salud está independientemente plagada de dificultades (3,8-10). Primero, la agenda de la calidad se refiere fundamentalmente a la educación médica continua y presupone una cultura de la ausencia de culpabilidad para ayudar a la gente a llevarla a cabo. La obsoleta inspección del nivel de prestaciones en los informes oficiales de los políticos y las acciones acerca de la atención de la salud, sin embargo, crean la sensación de que éste es el objetivo primario y dan la idea de que permanece vigente la cultura autoritaria estereotípica de la mayoría de las organizaciones nacionales de la salud. De manera similar, la apreciación y la valoración del nivel de los médicos están básicamente dirigidas al desarrollo formativo y no a una evaluación anual para ser contratados. Si estas múltiples funciones se combinan inadecuadamente en el mismo método de la mejoría de calidad, pueden devenir la confusión de los propósitos y resultados insatisfactorios. En realidad, en vez de animar a las personas a solicitar información, el efecto perverso podría ser inducir la connivencia y perder la oportunidad de reducir el error profesional. Segundo, la profesión médica tiene que adoptar explícitamente la noción de mejorar la calidad e implementarla a través del abandono de las buenas intenciones en favor de una práctica adecuada demostrable. Tercero; a pesar de que tanto el corporativismo del NHS como la profesión médica necesitan definitivamente de una actitud positiva y un cambio cultural para trabajar con los pacientes y el público en la calidad como compañeros iguales, ambos grupos deberían ser conscientes de que no deben reemplazar esto por el paternalismo ejecutivo. Cuarto, el pivote de la conducta clínica está a nivel del equipo de atención de la salud desde que los defensores de las regulaciones externas estrictas no son substitutos para los mecanismos eficientes que pueden operar rápida y económicamente dentro de las instituciones. Más aun, cuanto más eficaces sean estos equipos en la administración de la calidad de sus propios servicios y la demostración de sus resultados, más segura y efectiva será la atención para los pacientes y menor la necesidad de una revisión externa. Finalmente, los gobiernos deben reconsiderar si el modelo de "dominio y control" tiene un futuro realista en la atención de la salud moderna, dado que siempre ha sido conflicto de interés entre la burocracia centralizada que actúa tanto de intermediario estándar como de proveedor prácticamente único. Probablemente esto será más obvio a medida que la revolución de la información genere demandas de múltiples datos independientes por parte del público sobre el desempeño habitual y el rendimiento, no modificados o interpretados a través de imperativos políticos. Sin la separación entre reguladores y proveedores, ninguna de las partes involucradas en la atención de la salud será capaz de identificar la medida real de la brecha entre la atención obtenida y la esperada. La regulación de la atención de la salud, ligada tan estrechamente con la seguridad de los pacientes, necesita de un nuevo mecanismo constitucional, tal vez del parlamento, o de un consejo académico similar 5.II. Las bases de una nueva profesión médica
El control dirigido desde la misma profesión ofrece la mejor oportunidad de asegurar una práctica médica diaria adecuada que esté firmemente dirigida a los intereses de los pacientes e implementada con fuerza. Esto se sustenta sobre el hecho de que la práctica de la medicina todavía implica un grado importante de discernimiento en las áreas fundamentales de diagnóstico y tratamiento (1,4,6). Los médicos que practican la actividad dentro de un sistema regulado de valores profesionales y estándares son más proclives a dar lo mejor de sí mismos para sus pacientes que aquellos que no lo hacen, debido a que hay una presión de los pares para que así sea. En la perspectiva global, el público tiene que recordar que la gran mayoría de los médicos son conscientes, eficaces, y atienden y trabajan mucho más duramente de lo que sus contratos exigen.Para lograr una nueva profesión médica en la práctica diaria, el control profesional debe ser modificado como para que la actividad entera sea tan razonable como las expectativas del público. Las características fundamentales son (1,4,6,7):

Normatización de estándares. Este es el patrón que describe las obligaciones y las responsabilidades de los médicos acordadas después de un amplio diálogo, tanto en el contexto de la profesión como del público que represente el consenso.
Educación. La educación médica es la primera medida por la cual se desarrolla actualmente la cultura de la profesión. El aprendizaje y la enseñanza acerca de las actitudes, los valores, la comunicación, la ética, el trabajo en equipo y la mejoría de la calidad deberían estar administrados en igual modo que la experiencia clínica y científica tradicionales. Tales principios tienen que estar reflejados en la educación inicial antes de la graduación, en el entrenamiento del especialista y en el continuo desarrollo profesional.
Evaluación y revalidación. La evaluación es uno de los niveles más poderosos para lograr el cambio y debería cubrir tanto la actitud hacia los pacientes, la información y la honestidad como la competencia técnica. Los médicos que ya se encuentran en el registro deberían ser examinados con regularidad a lo largo de su vida profesional con el objeto de asegurar que se mantienen aptos para la práctica de la medicina y deben renovar o revalidar periódicamente su título o licenciatura.
Comunicación. Tradicionalmente, la profesión ha sido primariamente utilizada para un diálogo entre sus miembros o con el Estado y el gobierno pero no con la gente. Sin embargo, necesita ahora desarrollar hábitos, estrategias y tácticas para favorecer de manera directa al público. Debe ser capaz de explicar cómo se conduce la medicina, sus limitaciones, su potencial, y dar con un terreno común sobre lo que es importante en la atención de la salud y sobre las bases en las que descansan las respectivas responsabilidades. Necesita también desarrollar una mejor comprensión y respeto por los políticos y los ejecutivos del sistema y distinguir las presiones y exigencias que sobre ellos hay con el fin de obligar a un mejor cuidado del paciente.

Conclusión
La relación entre la profesión médica y el público está cambiando y la capacidad de los médicos debe estar a la altura de ese cambio. Lo que no se ha modificado es el hecho de que las personas necesitan médicos que estén actualizados, sean diestros, éticos y bien predispuestos a ejercer su labor. Tanto la cultura profesional como institucional, como el comportamiento de la gente y sus organizaciones, tienen que cambiar. Como médicos, nuestra obligación ética más importante es servir a nuestros pacientes y la comunidad de la mejor manera en que estemos capacitados. El mismo deber recae sobre los políticos y ejecutivos, aun si sus códigos éticos están menos definidos. Los gobiernos, los profesionales de la salud y sus cuerpos representativos deberían también abrazar inequívocamente la práctica y la disposición de la educación médica continua.La estrategia del servicio de salud pública hasta aquí introducida y adoptada en la mayor parte del mundo es tal vez el último y más trágico monumento a la filosofía política de la miopía de una era que ha partido y que ya no está. Los gobiernos como principales proveedores de la atención nacional de la salud tienen además una obligación adicional para invertir en el servicio a un nivel que garantice la calidad que demanda en la actualidad el público. El sistema de regulación profesional debe evolucionar también a una nueva actividad firmemente sostenida en el interés público y basada en un modelo de compañerismo entre el público como receptor del cuidado de la salud y la profesión médica como prestadora. Los pacientes, sus familias y aquellos que los cuidan deberían además tener acceso ilimitado a información suficiente, poder de decisión y autonomía para sentir que ellos están verdaderamente a cargo de su salud. Más de once siglos atrás, Rhazes (Abu Bakr Muhammad Ibn Sakaria al-Razi, 864-930 después de Cristo) con una notable simpleza y capacidad profética, describió esa relación igualitaria médico-paciente/público en términos sencillos:
Cuando la enfermedad sea más fuerte que el paciente, el médico no será capaz en absoluto de ayudarlo, y cuando la fortaleza del paciente sea mayor que la fuerza de la enfermedad, no necesitará para nada de un médico. Pero cuando ambos sean iguales, entonces uno necesitará un médico que apoye la fortaleza del paciente y lo ayude contra la enfermedad (citado en Maimonides M. La Preservación de la Juventud: Ensayos sobre la Salud. )