Introdução
Com o avanço nos cuidados na área da saúde pública, a melhoria das condições sócio-econômicas e dos cuidados médicos, a mortalidade infantil vem diminuindo ao longo dos anos na maior parte dos países, inclusive no Brasil (1,2). Porém, após uma queda significativa inicial do índice houve uma progressiva estagnação, mesmo em países desenvolvidos (3) e na investigação das possíveis causas deste fenômeno, as malformações fetais apareçam como a principal causa de óbito na infância dos países do primeiro mundo. Cerca de 2 a 3% dos recém-nascidos são portadores de uma ou mais malformações congênitas, sendo responsáveis por 20% da mortalidade neonatal e 30 a 50% da mortalidade perinatal nos países desenvolvidos (4).

As malformações congênitas constituem uma das dez primeiras causas de mortalidade infantil. A posição relativa das anomalias congênitas como causa de óbito é mais elevada quanto menor a mortalidade infantil (5). Estudos de morbidade em crianças indicam que as enfermidades genéticas e os defeitos congênitos representam 10%-25% das internações em estabelecimentos de assistência terciária em alguns centros urbanos da América Latina.

Na América Latina, as informações sobre a freqüência de defeitos congênitos são ainda fragmentadas, por deficiência no diagnóstico e de estatísticas de saúde confiáveis. Dados oriundos de estudos locais e do Estudo Colaborativo Latino-Americano de Malformações Congênitas (ECLAMC) confirmam que os defeitos congênitos da região têm freqüência similar a de outros lugares (3,5).

Nos últimos anos tem surgido em todo o mundo o interesse de identificar anomalias cromossômicas fetais principalmente através de métodos não invasivos. Tem sido aplicado com maior freqüência o rastreamento por grupo de risco, bioquímico e ultra-sonografia (5,6) .

Os progressos na tecnologia do ultra-som tem contribuído para aumento da identificação de fetos com anomalias estruturais em populações de baixo risco (7,8) tornando-se, paulatinamente, parte da rotina dos cuidados pré-natais.

O exame de ultra-som permite identificar diretamente alterações morfológicas individuais, sinais indiretos relacionados (retardo de crescimento fetal, alterações do volume de líquido amniótico entre outras), além das malformações associadas, que apresentam estreita correlação com quadros sindrômicos. Com a aquisição de maior experiência na identificação da morfologia fetal e o acesso simplificado a estudos citogenéticos, cresceu o conhecimento sobre a correspondência entre achados morfológicos alterados ao ultra-som e alterações específicas do cariótipo(9-12) .

Apesar de controvérsias remanescentes, recomenda-se que o primeiro ultra-som para triagem de anomalias morfológicas deve ser realizado entre 16-22 semanas de gestação e os posteriores entre 26-28 semanas e 32-34 semanas. Há uma crescente tendência atual de incluir-se um exame entre a 10ª e 14ª semana de gestação para medida de translucência nucal (quantidade de líquido situada entre a pele e o tecido mole que circunda a coluna cervical). Quando esta agenda não for possível de se cumprir, aconselha-se a realização de pelo menos um exame ultra-sonográfico entre 26-28 semanas, considerado o melhor período para avaliação estrutural fetal, incluindo o diagnóstico de displasias esqueléticas e malformações do trato gastrointestinal (4,13).

Objetivos (geral e específicos):
O objetivo deste trabalho é determinar o desempenho do exame ultra-sonográfico em identificar fetos com risco de apresentar anomalias cromossômicas, estabelecendo o risco relativo para as alterações morfológicas específicas, isoladas ou em associação.

Sujeitos e Métodos
Trata-se de um estudo para validação do ultra-som como teste diagnóstico.O tamanho amostral foi calculado por meio de fórmula para estudos de teste diagnóstico, utilizando como base os dados do estudo de Nicolaides et al. (1992) (14) , que tinha como objetivo descrever marcadores ultra-sonográficos de anomalias cromossômicas.

Participaram do estudo 436 pacientes atendidas no Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM) e no Centro de Diagnóstico Pré-Natal e Medicina Fetal (FETUS-SP) entre março de 1993 e março de 1998. Todas foram submetidas à coleta de material para realização de cariótipo fetal, com idade gestacional variando entre 14 e 38 semanas.

As gestantes foram selecionadas a partir dos registros do Setor de Medicina Fetal dos serviços citados. Foram incluídas aquelas atendidas no período e que se submeteram ao exame citogenético por diagnóstico ultra-sonográfico de alteração morfológica fetal e que constituíram o grupo de estudo, assim como aquelas com gestações morfologicamente normais ao ultra-som, submetidas à coleta de material por motivos outros que não envolviam patologias fetais, que constituíram o grupo controle. Os critérios de exclusão foram os prontuários com dados incompletos, suspeitos de infecção congênita e hidropisia fetal imune. As pacientes foram submetidas à amniocentese ou cordocentese para diagnóstico genético.

O projeto foi apresentado e aprovado pela comissão de Ética em Pesquisa da Instituição. Os exames de ultra-som foram realizados por médicos da equipe das duas instituições, utilizando equipamento marca Toshiba, modelo SAL140. Os exames de cariótipo foram realizados por dois laboratórios, o Laboratório de Procedimentos Especializados do CAISM e pelo Centro Médico Especializado S/C LTDA, ambos em Campinas, São Paulo.

Os dados foram analisados através do pacote de análise estatística EPI-INFO 6.0. Estudou-se sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo (VPP) e negativo (VPN) de alterações morfológicas fetais ao ultra-som, além do cálculo da prevalência de cromossomopatia na população estudada. Foi realizada a estimativa do risco relativo por categoria de acometimento morfológico fetal. Foram utilizados os testes de Qui-Quadrado para tabelas 2 x 2 e o teste exato de Fisher quando necessário.

Resultados
Nos 436 casos submetidos a exame ultra-sonográfico e cariótipo, 277 apresentavam morfologia alterada e 159 eram morfologicamente normais. Ocorreram alterações cromossômicas em 9,1% das gestações estudadas, sendo que 97,5% destas alterações concentraram-se no grupo com ultra-som alterado. A freqüência de alterações cromossômicas nas pacientes com ultra-som normal foi de 0,6%, e com os alterados foi de 14%. O único caso com ultra-som normal e aberração cromossômica presente foi de um feto com trissomia do cromossomo 21.

A sensibilidade do ultra-som alterado para identificar os indivíduos com aberração cromossômica na amostra foi de 97,5%. Apesar da alta capacidade de detecção de gestações com aberração cromossômica, o ultra-som apresentou alta taxa de falsos positivos com baixo valor preditivo positivo (VPP) (Tabela 1).

Com exceção de malformações em que o número de casos foi pequeno, de seis ou menos anomalias, como as de genitais, hidropisia não imune, coluna e músculo-esqueléticas, todas as demais apresentaram risco de cromossomopatia.

Os riscos relativos mais elevados ocorreram para anomalias morfológicas de face, parede abdominal, cardiovasculares, pescoço, membros e pulmão. Alterações gastrointestinais, sistema nervoso central (SNC) e urinárias tiveram também riscos relativos elevados, entre 32 e 23. Os intervalos de confiança foram amplos, porém mantiveram valores elevados mesmo quando considerado o limite inferior (Tabela 2).

Dentre todos os diagnósticos ultra-sonográficos, ocorreram cinco casos em que uma anomalia isolada esteve relacionada ao diagnóstico de cromossomopatia. As malformações fetais diagnosticadas nestes casos foram:

• Dois fetos com diagnóstico ultra-sonográfico de hidrocefalia com resultado citogenético de trissomia do 13
• Um feto com diagnóstico ultra-sonográfico de holoprosencefalia com diagnóstico citogenético de triploidia.
• Um feto com diagnóstico ultra-sonográfico de hidropisia com diagnóstico citogenético de Síndrome de Turner.
• Um feto com diagnóstico ultra-sonográfico de higroma cístico de pescoço com diagnóstico citogenético de trissomia do 21.

As principais malformações identificadas pelo ultra-som e as aneuploidias diagnosticadas nesta casuística estão resumidas na Tabela 4.

Discussão
Este estudo avaliou o desempenho da ultra-sonografia como método diagnóstico de fetos de riscos para alterações cromossômicas em um grupo selecionado de pacientes, encaminhadas de outros serviços à instituição universitária. Não se trata, portanto, de um estudo que avalie o desempenho do ultra-som como método de rastreamento de cromossomopatias, com dados em uma população dita de "baixo risco". Se esse fosse o objetivo do trabalho, seu desenho partiria não só de casos conhecidos como portadores de alterações ultra-sonográficas, mas sim de uma amostra representativa da população, com uma prevalência de alterações cromossômicas mais próxima da esperada. Neste trabalho a alta prevalência de alterações cromossômicas torna a proposição de se extrapolar os resultados aqui determinados e transformar o ultra-som como método de rastreamento populacional inadequada. Ressaltamos que o exame ultra-sonográfico prévio a qualquer procedimento invasivo permite uma melhor certeza diagnóstica quanto à possibilidade de serem identificadas anomalias fetais que se relacionem com alterações cromossômicas.

Apesar das considerações iniciais, observamos que o ultra-som se revelou um bom método para o rastreamento de anomalias cromossômicas na amostra populacional avaliada. Os resultados mostram que o ultra-som foi um exame altamente sensível, capaz de detectar anomalias estruturais que se correlacionam com risco de cromossomopatias. A especificidade foi baixa, com alta taxa de falsos positivos. Os valores de sensibilidade e especificidade encontrados foram semelhantes aos descritos em estudos mais recentes (10, 14-16).

Observamos ainda um alto valor preditivo negativo (VPN), ou seja, uma vez que o exame ultra-sonográfico não detecte anomalia fetal, a possibilidade de ocorrência de cromossomopatia é baixa. Ao contrário da amostra utilizada, em populações não pré selecionadas sem fatores de risco para cromossomopatias, o VPN provavelmente seria maior. Como os valores preditivos de um teste dependem da prevalência da doença na população em questão, o VPP é variável na bibliografia consultada com relatos de valores desde 0,5% até 30% conforme características da amostra estudada (2, 12,15) .

A freqüência de anomalias citogenéticas em fetos malformados encontrados neste estudo de 9,1% , é próxima à relatada na literatura, que refere valores entre 14% e 20% de cromossomopatias em fetos com alterações morfológicas ao ultra-som (2,14).

Sabemos, entretanto, que as alterações encontradas, apresentam diferentes riscos de cromossomopatias, o que justifica a necessidade de se determinar o risco específico para cada tipo de malformação fetal, assim como para um determinado grupo de alterações, ou ainda para determinadas associações específicas.

Da mesma maneira que o observado por Carrera et al.(1994) (7) e Plaza et al. (1995) (15), as anomalias estruturais fetais mais freqüentes foram as de SNC. Cisneros et al., 1997(2), relatam estas alterações como a quarta em freqüência em sua população, porém eram casos de malformações isoladas. Tanto Carrera et al. (1994) (7) quanto Plaza et al. (1995) (15) relatam uma freqüência de cerca de 20% destas malformações, enquanto na presente amostra este valor foi 50% maior (33% de todas as anomalias).

Avaliando o risco de cromossomopatia segundo o tipo de malformação fetal observada ao ultra-som, os dismorfismos faciais apresentaram forte associação com o risco de cromossomopatia quando associadas a outros defeitos estruturais fetais. Este estudo encontra-se de acordo com os dados de literatura que relatam riscos de até 40% quando ocorrem múltiplas malformações fetais (28).

As anomalias de parede abdominal apresentaram o segundo maior risco de cromossomopatia, principalmente de trissomia do 18, o que também foi observado em outros estudos (17,18). As cardiopatias, descritas como um dos defeitos congênitos mais comuns ao nascimento, (19) ocuparam o terceiro lugar em risco relativo para anomalia cromossômica. Alguns estudos relatam freqüência de 20% a 65% de defeitos cromossômicos quando o diagnóstico de cardiopatia é feito intra-útero (20, 21). Neste estudo, a freqüência foi de 30%, com elevado risco para cromossomopatia. As anomalias de pescoço, higroma cístico e edema nucal, ocuparam o quarto lugar para o risco relativo de anomalia cromossômica, com freqüência de cromossomopatia aproximadamente a metade da descrita na literatura (10,12)

A translucência nucal, considerada método de alta sensibilidade no rastreamento de cromossomopatias, não foi avaliada no estudo que utilizou apenas fetos com idades gestacionais acima de 14 semanas.

Conforme observado por diversos autores, as anomalias do trato urinário apresentaram uma prevalência estimada de 0,3%-0,7% na vida intra-uterina, associando-se a cromossomopatias em torno de 2%-33% (7,10,14). Em nosso estudo, a freqüência encontrada esteve dentro do esperado, mais próxima ao limite superior, embora tenha ocorrido em um número pequeno de casos.

Os resultados referentes ao retardo de crescimento intra-uterino (RCIU) confirmam as observações prévias, com freqüência de anomalia cromossômica em torno de 40% quando ocorrem malformações associadas ao RCIU (12,24). Nosso estudo observou que o risco de anomalias cromossômicas é maior na presença de malformações associadas e de alterações do líquido amniótico.

O risco de cromossomopatia na presença de malformação múltipla foi quatro vezes maior do que quando a anomalia foi isolada, semelhante ao que é descrito por diversos autores (2,14,15,25,26) . Esse resultado sugere duas observações; a primeira é que, uma vez identificada uma anomalia isolada, é extremamente importante procurar com atenção por outras alterações, já que a ocorrência de uma segunda malformação aumenta muito o risco de alteração citogenética. A segunda observação é que a importância do achado da anomalia isolada reside não só no seu próprio valor como achado individual, mas também pela alteração do enfoque dado ao exame, ainda que o diagnóstico se caracterize por uma malformação menor.

Ainda que no Brasil, o objetivo do rastreamento pré-natal não possa ser orientado primariamente com o objetivo de interrupção da gestação, atualmente tem-se obtido significativa jurisprudência de autorização judicial para este procedimento em certas situações, especialmente quando indicam impossibilidade de sobrevida pós-natal. Isto reforça a necessidade buscar o diagnóstico precoce de alterações morfológicas e orientar a pesquisa de alterações citogenéticas. O cariótipo fetal é o padrão-ouro nestas situações. Porém, a descrição dos achados cromossômicos em fetos com morfologia alterada ao ultra-som tem permitido que se acrescentem novos e promissores conhecimentos, demonstrando a correspondência entre eles e aumentando a força de associação já sugerida em estudos anteriores.

Este estudo reforça o conceito de que uma avaliação ultra-sonográfica realizada na metade da gravidez, se possível repetida em pelo menos duas vezes na gestação, é fundamental para que maior número de diagnósticos de situações de risco para cromossomopatias sejam caracterizadas.

Embora diversos autores tenham buscado identificar a associação entre os achados morfológicos ultra-sonográficos alterados e a freqüência da ocorrência de cromossomopatias, não encontramos na literatura latino-americana algum estudo com a proposta de avaliar o risco relativo específico para cada anomalia analisada por segmento fetal na triagem de gestações de risco de anomalia cromossômica. Reconhecemos que para uma boa capacidade de generalização dos resultados obtidos seria necessário realizar estudos com uma amostra populacional realmente advinda de uma população de baixo risco. Entretanto, há limitações éticas e clínicas para este tipo de estudo, pois o estudo do cariótipo fetal exige procedimentos invasivos e estes não são isentos de risco para a gestação. O estudo pós-natal do cariótipo poderia compensar diminuindo o risco de perda fetal, porém haveria provável redução no diagnóstico dos fetos portadores de cromossomopatias, por sua maior probabilidade de óbito intra-útero exceto para serviços onde se realiza coleta sistemática de material dos óbitos fetais (2,7,27) .

Este estudo permitiu observar que o ultra-som apresentou bom desempenho na triagem de gestações de risco para cromossomopatia, com sensibilidade de 97,5% e especificidade de 39,8%. A prevalência de cromossomopatias na população estudada foi de 9,2%, com um valor preditivo positivo do exame de 14% e valor preditivo negativo de 99,3%. Os maiores riscos de cromossomopatia foram estimados para as anomalias de face, parede abdominal, cardiovascular, pescoço e membros. Alterações de pulmão, trato urinário, sistema nervoso central, pescoço e trato gastrointestinal tiveram risco relativo elevado, entre 23 e 32. Para os diagnósticos de alterações de coluna, genitália e músculo-esqueléticas, foram poucos os casos, não sendo possível o cálculo do risco relativo. Quando ocorreram anomalias múltiplas, o risco de cromossomopatia foi quatro vezes maior do que quando a anomalia morfológica foi isolada.