Introducción
En los países industrializados, entre la mitad y las dos terceras partes de los adultos jóvenes han utilizado cannabis alguna vez para divertirse (1-4). La mayoría lo hace en forma irregular sin consecuencias para la salud, pero una minoría progresa hacia un uso más intenso que resulta perjudicial (5). Las consecuencias no buscadas incluyen trauma accidental, dificultades en el aprendizaje y problemas legales, afectación de la salud mental y efectos respiratorios que exceden a los correspondientes exclusivamente al consumo de tabaco (6-10). La dependencia de cannabis es cada vez más frecuentemente identificada como una consecuencia tardía de su consumo intenso; el riesgo de padecerla a lo largo de toda la vida entre los consumidores es de alrededor del 10% (11), y recientemente se demostró que es el trastorno por consumo de sustancias ilícitas más prevalente entre los adultos de Norteamérica y Australia (12). El diagnóstico de dependencia de cannabis del DSM-IV (11,13) ya no se basa en los indicios de dependencia «psicológica», sino en datos de uso compulsivo y trastornos durante la abstinencia (14,15). Comparado con la considerable investigación llevada a cabo sobre la naturaleza de la dependencia del alcohol (16,17), el perfil sintomático y los precursores de dependencia del cannabis presentes en la adolescencia han recibido escasa atención.

Esta información es esencial para evaluar la dependencia de cannabis como fuente de morbilidad per se, al margen del posible papel del uso de cannabis en la escalada de utilización de las sustancias de abuso (18,19). En este informe describimos los hallazgos de dos publicaciones anteriores sobre prevalencia y predictores de la dependencia de cannabis en los adolescentes (20,21). Examinamos: a) los síntomas de dependencia y b) los precursores en esta población, en un estudio de cohorte basado en la población de 20 a 21 años de edad en Victoria, Australia.

Métodos
Procedimiento y muestra
La información se recolectó a partir de una muestra representativa de 2 032 adultos jóvenes, como parte de un estudio de cohorte mediante encuestas realizadas en siete ondas -momentos diferentes- sobre la salud de los adolescentes en Victoria, Australia. Al ingresar al estudio, los participantes estaban en su tercer año de la escuela secundaria, con edad promedio de 14.7 años. Hasta 1995, año en que la mayoría se encontraba en el último año (sexto) de la escuela secundaria, se habían registrado seis grupos de respuestas al cuestionario (ondas). Un total de 1 947 adolescentes (96% de la muestra programada) participó por lo menos una vez durante esta fase del estudio; la proporción de sexos fue similar a la de las escuelas de Victoria al momento del muestreo (varones: 48.6%) (22). La séptima encuesta (onda 7) se realizó tres años después, en 1998, cuando los participantes tenían 20 años.

Fase adolescente: ondas 1 a 6
Mil novecientos cuarenta y siete adolescentes (96% de la muestra programada) participaron por lo menos una vez en las ondas 1 a 6, con proporción de varones y mujeres similar a la de las escuelas de Victoria al momento del muestreo (varones 48.6%) (22). Las encuestas fueron autoadministradas en la escuela por medio computadoras portátiles, lo que permitió así el uso de preguntas ramificadas. Los individuos no disponibles en la escuela para su seguimiento completaron el cuestionario por vía telefónica.Las mediciones incluyeron:
Variables demográficas. Sexo, país de nacimiento y situación familiar.
Uso de cannabis. Se evaluó uso durante los últimos seis meses. Se identificaron consumidores diarios, semanales y de cualquier tipo de frecuencia (en los últimos seis meses).
Hábito de fumar cigarrillos. Se identificaron fumadores diarios y ocasionales (estos últimos se consideraron aquellos que fumaron en el último mes pero menos de seis días en la última semana).
Consumo de alcohol. Diario, en forma retrospectiva desde la última semana. Se diferenciaron (1) los bebedores «frecuentes» (aquellos que consumieron alcohol tres o más días en la semana previa) de (2) los bebedores de «altas dosis» (aquellos con consumo promedio de 45 gramos de etanol o más durante el día en que consumía).
Comportamiento antisocial. Evaluado del informe personal de la escala de delincuencia temprana de Moffitt y Silva (23). Más de 1 comportamiento del tipo «más de una vez» en los últimos 6 meses permitió identificar más comportamientos antisociales globales.
Morbilidad psiquiátrica. Una planilla computarizada del Clinical Interview Schedule (CIS) fue empleada para cuantificar la severidad de la morbilidad psiquiátrica (24). Los puntajes mayores de 11 fueron tomados como indicadores de morbilidad psiquiátrica.Las respuestas obtenidas sobre estos factores de riesgo de los adolescentes (ondas 1 a 6) fueron resumidas como (1) el número de ondas en las cuales se informó una condición, y (2) el nivel máximo informado en las 6 ondas de seguimiento sobre uso de cannabis (ninguno, ocasional, semanal, diario) y uso de cigarrillos (ninguno, menos de una vez por día, diario).

Información perdida de la recolección de datos: ondas 1 a 6
Setenta y cinco por ciento de la cohorte completó la encuesta en cinco de las primeras seis ondas de recolección pero, debido al sistema de recolección por pasos, 54% de las observaciones se extraviaron entre la primera y la última. Las observaciones perdidas en los pasos 2, 3, 4, 5 y 6 fueron 11%, 13%, 16%, 19% y 21%, respectivamente. La técnica de imputación múltiple permitió definir mediciones resumidas para cada participante en cada uno de los cinco grupos de datos completados. La imputación fue realizada con el modelo de efectos mixtos multivariado de Schafer y Yucel (25).

Fase de adulto joven
Las respuestas correspondientes a la onda 1 998 de la encuesta se obtuvieron telefónicamente, a partir de una entrevista asistida por computadora (26). Fueron entrevistados 1601 adultos jóvenes (79% de la cohorte inicial, 82% de todos los participantes), de edad media 20.7 años y desvío estándar 0.5 (46% varones).

Medición de resultados: dependencia de cannabis según el DSM-IV
El diagnóstico de dependencia requirió evidencia de que, dentro de los últimos doce meses, el individuo había continuado el uso a pesar de la presencia de problemas significativos relacionados con la sustancia (27); se consideró evidencia a la presencia simultánea de tres de los siguientes siete criterios: tolerancia a los efectos de la droga; síntomas de abstinencia al cesar o reducir el uso; empleo de cannabis en mayores cantidades o durante un periodo más prolongado que lo planeado; deseo continuo o esfuerzos ineficaces para reducir o abandonar el consumo; cantidad desproporcionada de tiempo empleado para obtener, usar o recuperarse del consumo de la droga; actividades sociales, recreativas u ocupacionales disminuidas o reemplazadas debido al consumo; y uso continuado del cannabis a pesar del conocimiento acerca de los problemas físicos o psicológicos inducidos por él (27).

Análisis de los datos
El análisis de los datos fue llevado a cabo utilizando los programas informáticos de estadística Stata (28). La estimación de las tasas de prevalencia tomó en cuenta la posibilidad bajo muestreo y no-respuesta (29). Para la posibilidad bajo muestreo, fue calculada la fracción inversa de muestreo en cada área geográfica. Se calculó el grado de importancia para la no-respuesta con estratificación definida por sexo, divorcio de los padres y hábito diario de fumar al ingresar al estudio, considerados predictores de la falta de adaptación a la encuesta. Los intervalos de confianza (IC) para las proporciones fueron calculados aplicando estos métodos de estimación del sondeo en la escala logarítmica.Se realizaron análisis de regresión logística sobre los resultados binarios de la dependencia de cannabis. En los modelos multivariados, los efectos de la exposición fueron estimados como tendencias lineales del logaritmo de los odds ratio, a través de categorías ordenadas de exposición sobre las variables explicatorias. Utilizamos el método de Rubin (30) de imputación múltiple para crear inferencias válidas, por medio de la combinación de análisis estándar realizados sobre cada uno de los grupos de datos involucrados. Los programas informáticos para facilitar estos análisis fueron descriptos en Stata (31).

Resultados
Prevalencia del uso de cannabis
Aproximadamente el 60% de los participantes informó haber utilizado alguna vez cannabis (tabla 1). La quinta parte de la cohorte (21%) dijo haberlo empleado por lo menos cinco veces en el último año. Quince por ciento aceptó haberlo utilizado como mínimo en forma semanal en el último año, y el 8% de manera diaria o prácticamente diaria. Siete por ciento de la cohorte (varones, 11%; IC, 8-13; mujeres, 4%; IC 3-6) reunían criterios para dependencia al cannabis según el DSM-IV dentro de igual período, equivalente al 13% de aquellos que lo habían consumido alguna vez.

Tabla 1.

Síntomas individuales y diagnóstico de dependencia al cannabis
El 12% (IC, 11-14) de la cohorte en forma global manifestó por lo menos un síntoma de DSM-IV de dependencia de cannabis. El deseo continuo o los esfuerzos infructuosos para reducir o cesar el uso fue el síntoma más comúnmente aceptado. Los menos informados fueron la tolerancia y las consecuencias sociales. El cinco por ciento (IC, 4-6) aceptó solamente uno de dos síntomas y por lo tanto no fueron clasificados como dependientes a la droga.

Prevalencia de los síntomas de dependencia de acuerdo a la frecuencia de uso
Aproximadamente la mitad (53%) de aquellos que habían usado cannabis por lo menos en forma semanal reunía criterios de dependencia del DSM-IV (tabla 2). Existió marcada relación entre frecuencia creciente del uso de cannabis y dependencia (test de tendencia de Wald: p < 0.001), con riesgo más elevado entre aquellos que consumían en forma prácticamente diaria (72% versus 13% de los consumidores de 1-2 días por semana). Los individuos que utilizaban cannabis solamente 1 o 2 días por semana tenían riesgo significativamente más bajo que los que informaron frecuencia mayor. La probabilidad de dependencia entre los que consumían de 3-5 días por semana (72% versus 53%) se acercó más a los que la recibían diariamente que a los de hábitos más moderados.La prevalencia de los síntomas de dependencia varió ampliamente entre las categorías de todas las frecuencias de uso y dentro de cada una de ellas. Aproximadamente la mitad de los consumidores diarios (58%) y casi la mitad de los que utilizaban 3 a 4 días por semana (43%) aceptaron haber presentado síntomas de abstinencia por cannabis. La tolerancia no se describió con mucha frecuencia (15% del total) y no exhibió relación con la intensidad de uso. El deseo continuo para el consumo de cannabis fue el primer síntoma saliente a cada nivel de utilización, seguido por el uso a pesar de la voluntad de no usarlo. El orden de los otros síntomas de dependencia varió un poco entre las distintas categorías de frecuencia. El excesivo tiempo dedicado a obtener el cannabis o a recuperarse de su empleo resultó considerablemente más común en los consumidores diarios (64%) que entre los que lo usaban con menor intensidad (10% de los que consumían 1 o 2 días a la semana). Las consecuencias sociales propias del uso de cannabis fue el síntoma menos señalado, demostrando un ligero incremento con la mayor utilización. Por el contrario, el uso continuo a pesar de los problemas de salud aumentó marcadamente en asociación con el mayor uso, lo que indica gran discrepancia entre los consumidores diarios (50%) y los que solamente la usaban 1 o 2 días por semana (16%).

Tabla 2.

Asociaciones independientes entre la dependencia de cannabis en los adultos jóvenes (onda 7) y la exposición en la adolescencia (ondas 1-6) (tabla 3)
Recurrimos a la regresión logística múltiple para cuantificar las asociaciones capaces de predecir de manera independiente la adicción y para ajustar por posibles factores de confusión. Para compensar la falta de algunas respuestas, en el modelo multivariado se ingresaron mediciones (todas las cuales mostraron relaciones lineales univariadas) como efectos lineales Luego del ajuste, las únicas mediciones de la adolescencia, aparte del sexo, que demostraron relación independiente con la adicción a cannabis fueron la frecuencia máxima del uso de la droga, el número de ondas en las cuales se informó cada comportamiento del hábito de fumar cigarrillos y el comportamiento antisocial. No existieron indicadores de los efectos de interacción de primer orden ni variable alguna capaz de explicarlos.

Tabla 3.

Estudiamos la posible interacción entre el consumo de alcohol en la adolescencia y el uso máximo de cannabis ajustado sólo para factores que tuvieran influencia en el modelo multivariado informado en tabla 3. Caracterizamos el consumo frecuente de alcohol en 2 o más ondas (ondas múltiples) e investigamos la interacción entre éste y el uso máximo semanal/diario de cannabis (chi cuadrado de Wald, p = 0.01). El riesgo elevado para dependencia tardía asociado con el empleo máximo semanal/diario de cannabis fue sólo evidente en participantes que no informaron consumo frecuente de alcohol en ondas múltiples (OR = 7.4; 3.9-14; p<0.01). En cambio, no hubo indicios de que los que reconocieron tanto uso de cannabis semanal/diario como consumo frecuente de alcohol en ondas múltiples estuvieran en riesgo de dependencia posterior al cannabis (OR = 1.2; 0.28-5.0; p = 0.81).

Discusión
En una muestra representativa de adultos jóvenes de entre 20-21 años en Victoria, Australia, la mayoría (60%) admitió el uso de cannabis en algún momento. La prevalencia de dependencia del cannabis definida por el DSM-IV en los 12 meses anteriores al estudio fue estimada en 7%. Más de uno cada ocho consumidores en algún momento, y uno cada dos consumidores semanales, reunían los criterios para dependencia. La probabilidad aumentó sustancialmente con la creciente difusión del uso de manera tal que casi tres cuartos de los consumidores diarios reunían criterios de dependencia. Nuestra estimación de la prevalencia de adicción en la población general y en los consumidores de cierto momento a la edad de 20 años están de acuerdo con los grupos similares de Australia, Nueva Zelanda y los EE.UU. (3,11).

Prevalencia de los síntomas de dependencia de cannabis
En este estudio, la elevada frecuencia de síntomas que reflejan conducta compulsiva o consumo fuera de control fue destacable con prácticamente todos los consumidores dependientes del cannabis, y casi tres cuartos de los que lo utilizan en forma regular admitieron un deseo continuo. Otras manifestaciones relacionadas con el uso compulsivo fueron frecuentes. Lamentablemente, el uso progresivo de la droga continuaba pese al conocimiento de los problemas sobre la salud con la mayor frecuencia de utilización.Alrededor de la mitad de los adultos jóvenes que usaban cannabis diariamente informaron abstinencia y constituyó el tercer criterio de dependencia más común aceptado por los consumidores dependientes. Más aún, cerca de un tercio de los adictos que reconocieron síntomas de abstinencia utilizaban cannabis para aliviar estos síntomas y dos tercios informaron tanto deseo persistente como uso a pesar de la voluntad de evitarlo, lo que indica una actitud de deseo y refuerzo cuando la abstinencia se ha iniciado. Estos resultados coinciden con los indicios empíricos de los síntomas de abstinencia en un estudio controlado pequeño que utilizó participantes adultos (32). A pesar de la severidad de la abstinencia por cannabis, ésta ha recibido escasa atención, porque la percepción generalizada le atribuye carácter leve, que raramente requiere intervención especial (33). No fuimos capaces nosotros de evaluar la gravedad de las manifestaciones en este trabajo, pero la referencia a estudios clínicos muestra que por lo menos en este extremo de la población los síntomas fueron a menudo graves, clínicamente significativos y llevaron a los sujetos al uso continuo de la droga (34,35).Una reciente revisión que resume las pruebas disponibles de que existe la abstinencia por cannabis, como lo es la dependencia física, concluye que aunque aquella produce indudablemente efectos desagradables, los indicadores de que se trata de algo más que un rebote no son concluyentes (36). El autor considera que la falta de pruebas confiables no debería tomarse como tal ya que claramente el estado de ansiedad que sigue a la abstinencia puede desencadenar la recaída. La explicación de la naturaleza del deseo y la interacción entre éste y el aumento del uso de cannabis cuando comienza a manifestarse la abstinencia sugiere respuesta apropiada al tratamiento (37,38) del uso nocivo de la droga, para el cual la literatura existente es escasa (34) y por lo común deficiente desde el punto de vista metodológico (39). Existe una concepción generalizada de que las necesidades del servicio de la droga en personas jóvenes adictas a sustancias ilegales están marcadamente determinadas por la dependencia del alcohol y de opiáceos, pese a la derivación cada vez más frecuente de los pacientes para el tratamiento de la dependencia del cannabis, por lo menos en los EE.UU. (39) En nuestra muestra de la sociedad solamente el 9% de aquellos que presentaban adicción al cannabis la tenían también para el alcohol. Más aún, la enorme mayoría (87%) de los individuos adictos al cannabis jamás se había inyectado una sustancia ilegal, lo que indica que las necesidades del servicio de la droga en este grupo representativo de la sociedad estuvieron probablemente referidas en particular a su uso del cannabis.

Progresión del uso de cannabis en la adolescencia a la dependencia en los adultos jóvenes
La progresión de los adolescentes a la dependencia ocurrió en uno de cada cinco consumidores, que se clasificaron como dependientes a la edad de adultos jóvenes. El uso de cannabis semanal fue un predictor aun más importante, con uno de cada tres individuos que reunían criterios para dependencia. El sexo masculino, el hábito de fumar cigarrillos en forma persistente y el comportamiento antisocial temprano y persistente constituyeron predictores adicionales.

Predictores de progresión a la dependencia

Sexo
Los varones fueron apenas más proclives que las mujeres a utilizar cannabis en general, pero la transición hacia la dependencia resultó considerablemente más frecuente en hombres. No demostramos modificación de este efecto por la edad, lo que indica que fueron responsables algunos factores subyacentes que no fueron medidos. La sugerencia que se ha realizado acerca de que las diferencias de sexo pueden ser debidas a una oportunidad diferente de llegar al consumo de la droga más que a índices de transición distintos no es avalada por nuestros hallazgos (40).

Consumo de cannabis en la adolescencia, comportamiento antisocial y hábito de fumar cigarrillos
La iniciación temprana con el cannabis, a menudo precedida por comportamiento antisocial y consumo de cigarrillos, es aceptada en general como un indicador importante de la escalada en el uso de drogas (5,41). Sin embargo, mientras un fenómeno dosis-efecto no fue evidente con el hábito de fumar cigarrillos, en el modelo ajustado nuestros resultados están de acuerdo con la sugerencia de Bierut (42) en el sentido de que el tabaquismo diario no es un marcador específico de vulnerabilidad subyacente para dependencia por cannabis. Esta asociación inespecífica con el hábito de fumar cigarrillos refleja probablemente el medio ambiente social en el cual ambas actividades ocurren más que la susceptibilidad biológica individual. La exposición prolongada al cannabis que suele acompañar a desviaciones tempranas del comportamiento pueden llevar del uso ocasional al uso regular, y de este modo al uso dependiente objetivado en nuestra muestra de adultos jóvenes.El umbral de riesgo que observamos con el empleo de cannabis en forma semanal indica que es el punto de transición hacia el uso continuo, que provee exposición de droga suficiente en el desarrollo del uso temprano dependiente. El metabolismo lento del cannabis genera persistencia de cambios físicos y psicológicos medibles bien más allá de la duración de los efectos subjetivos (10). El mantenimiento de una baja pero estable frecuencia de consumo puede ser suficiente para producir cambios neuroadaptativos de larga evolución a pesar de estar asociada con el efecto del deseo de la droga, la búsqueda desproporcionada y la toma, que ocurre con el inicio del comportamiento adictivo (43). Llamativamente, el uso fuera de control tempranamente en la carrera del consumo de cannabis, según se ha informado, identifica individuos que realizan la transición a la dependencia de consumidores no dependientes, lo que confirma la noción de una respuesta biológica temprana (44) y es acorde con la alta prevalencia de este comportamiento descrito en este informe.

Uso de alcohol en la adolescencia
Un hallazgo aparentemente casual fue que el uso frecuente de alcohol en forma continua durante la adolescencia disminuyó el riesgo de desarrollar dependencia de cannabis en los que consumían regularmente la droga. Se sabe que la ingesta riesgosa del alcohol en los adolescentes es uno de los comportamientos asociados con el inicio del consumo de cannabis (45,46) , pero nuestros hallazgos indican que aparece un cuadro diferente concomitantemente con el aumento del consumo en el momento de la transición entre adolescencia y edad adulta. Este hecho refleja la diferencia en los grados de criminalidad durante el paso a la adultez joven observada en los adictos a drogas que identificaron Newcomb y Bentler (1988) (19). Estos resultados pueden ilustrar también un proceso social en el cual los individuos escogen entre el uso prioritario del alcohol o el hábito del cannabis . Desde la perspectiva fisiológica, la preferencia por el último como indicador temprano de dependencia está acorde con la susceptibilidad biológica a la adicción específica del cannabis (43). El consumo regular de la droga durante la adolescencia puede indicar la presencia de un precursor neurofisiológico y psicológico de la dependencia.

Morbilidad psiquiátrica en la adolescencia
Aunque se ha asociado el uso de cannabis con índices mayores de depresión y ansiedad en estudios de corte transversal (8), nosotros no constatamos que la morbilidad psiquiátrica de los adolescentes predijese independientemente la dependencia de cannabis. Esta observación es un argumento contrario al de la automedicación como mecanismo del uso riesgoso continuo de la droga más allá de la edad adolescente y es acorde con hallazgos anteriores (47). Por el contrario, hemos informado separadamente que el consumo regular de la droga predice en este grupo etario la posterior morbilidad psiquiátrica en mujeres jóvenes (48).

Limitaciones del estudio
La dependencia de cannabis fue evaluada a la edad de uso máximo en una muestra calculada para ser representativa de la población en adultos jóvenes con alta participación de los sujetos de estudio. Para limitar los sesgos por falta de respuestas durante las ondas de la adolescencia, se realizaron imputaciones múltiples covariadas de los datos perdidos empleando un modelo basado en medidas de los antecedentes (disponibles para el 96% del total de la muestra). Esto nos permitió definir las medidas de exposición del cambio de los comportamientos del grupo, basados en los datos tomados durante las 6 ondas anteriores, correspondientes a la adolescencia, para los 1 601 participantes entrevistados en la onda 7, cuando tenían 20/21 años de edad.Hubo posiblemente insuficiente especificación de la dependencia de cannabis. En primer lugar, aunque el índice de respuesta en la onda 7 fue elevado, puede haber ocurrido una determinación diferencial insuficiente de adictos a drogas ilegales, ya que se trata de un grupo notablemente difícil de pesquisar. Como poseemos datos del 96% de la muestra de cohorte programada desde los años anteriores del estudio, conseguimos identificar factores capaces de predecir la pérdida de los casos en el seguimiento. El ajuste de las estimaciones de prevalencia ponderándolas según los subgrupos definidos por sexo, divorcio de los padres y condición frente al hábito de fumar cigarrillos al ingreso al estudio habría permitido minimizar el efecto de pérdida diferencial. En segundo lugar, como la tercera parte de los adultos jóvenes que consumían cannabis solamente habían comenzado con la droga en los últimos tres años (es decir, desde la onda 6), es probable que algunos individuos actualmente no dependientes manifiesten dependencia en los próximos años (44). Hemos asumido que el perfil de riesgo para la adicción al cannabis en nuestra muestra sería la misma para todos los miembros de la cohorte, pero estas fuentes posibles de error tal vez generen disminución de los grados de asociación observados.

Perspectivas
En resumen, encontramos que la mayoría de los adultos jóvenes informó haber empleado cannabis en algún momento de su vida y que más de un tercio de éstos aún eran, por lo menos, consumidores ocasionales. El empleo de la droga entre los australianos parece tan común que se lo considera en la actualidad un comportamiento normal. Hallamos que uno de cada catorce adultos jóvenes en nuestra cohorte reunía criterios para dependencia de cannabis, lo que sugiere que ésta puede representar un problema tan frecuente como la dependencia del alcohol en el mismo grupo de edad. No hemos investigado aún adecuadamente las consecuencias fisiopatológicas del consumo de esta sustancia (6). La mortalidad y severidad de la abstinencia puede diferir de las de otras drogas pero su utilización es mucho más común (39,49) y las necesidades del servicio de la droga son ampliamente insatisfechas (39). Al igual que la prevalencia del consumo en personas jóvenes, el índice de transición a la dependencia parece estar en aumento, con los riesgos personales, sociales y físicos resultantes del uso intenso prolongado y del comportamiento adictivo (6,9). En 1990-92, el 9% de los consumidores ocasionales fueron considerados en riesgo de volverse adictos en algún momento de su vida (11) pero cálculos más recientes dan cuenta de que entre el 13% y el 16% de los consumidores tienen ese riesgo a partir de los 20 años de edad (3,4,50). El caso parece lo suficientemente trascendente como para la adopción de una actitud más coordinada de la salud pública.