PREDICTORES DE MORTALIDAD DEL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR EN LA UTI

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Los accidentes cerebrovasculares (ACV) tanto hemorrágicos como isquémicos presentan una alta prevalencia mundial, ocupando el tercer lugar como causa de muerte. (1)
El conocimiento de los factores de riesgo y los aspectos epidemiológicos del accidente cerebrovascular (ACV) provienen fundamentalmente de estudios de EE.UU y Europa, con escasa información procedente de los países en desarrollo. La identificación de los predictores tempranos de mortalidad en nuestro medio permitiría instaurar terapéuticas y estrategias específicas para quienes tienen alto riesgo de muerte. Recientemente en nuestro medio, Lavados y col. Informaron datos epidemiológicos, sobre la mortalidad por ACV en Latinoamérica, refiriendo para el año 2002 una mortalidad en Argentina de 52/100.000 habitantes. (2)
A pesar de los avances en el conocimiento de la fisiopatología del accidente cerebrovascular (ACV) y de sus factores de riesgo, estadísticas provenientes de países desarrollados muestran que la incidencia se mantiene constante. Este hecho puede ser explicado en parte por un aumento de la expectativa de vida de la población general y al incremento de la incidencia de esta enfermedad en mujeres. Del total de eventos vasculares cerebrales dos tercios ocurren en países en vías de desarrollo.
En el presente estudio se evaluaron variables de ingreso predictoras de mortalidad a 30 días en pacientes con diagnostico de ACV.
Materiales y Métodos. Se incluyeron 150 pacientes consecutivos con ACV hemorrágico e isquémico (se excluyeron las hemorragias subaracnoideas) que ingresaron a UTI desde el mes de enero del 2007 hasta julio de 2010 (42 meses) Se relevaron 22 variables de ingreso recogidas de las historias clínicas en forma restrospectiva.
Se analizaron las variables al ingreso: edad, sexo, tipo de ACV (isquémico o hemorrágico), tiempo de evolución (hs) , factores de riesgo: hipertensión arterial – tabaquismo – diabetes – cardiopatía previa – ACV previo – anticoagulación. (4)
Signos y síntomas al ingreso: Hipertensión arterial (limite 140/90) – Cefalea – Foco motor o sensitivo – Fiebre – Rigidez de nuca – Trastorno de conciencia – Convulsiones.
Datos de laboratorio: Glicemia – Recuento de Glóbulos Blancos – Estado acido base – Uremia – Creatininemia.
Otros: Escala de Glasgow, requerimiento de asistencia respiratoria mecánica, estadía en UTI y evolución final.

•Total de ACV ingresados a UTI (en lapso de 42 meses): 150 pacientes.
Excluidos las HSA (40 ptes.) y AIT (7 ptes.)
•Las mortalidades según el tipo de ACV no difirieron significativamente (H: 33%% vs. I: 21%%)
•No se encontraron diferencias según el sexo. La edad promedio fue de 65 años para ambos tipos.
•La necesidad de Asistencia Respiratoria Mecánica fue del 18% mayor en los hemorrágicos. La presencia de anticoagulación no prepondero en los mismos como era de esperarse.
El análisis univariado reveló que la evolución no se relaciona con el sexo. La presencia de enfermedad vascular previa, factores de riesgo vascular (ej.HTA) y el tipo de ACV. La edad promedio fue similar para los dos tipos (65 años)
El Análisis multivariado mostró los siguientes resultados:
Puntos de corte
•Glasgow - ACR 82 % (IC95% 75-88) < 6/15 p < 0,001
•Uremia - ACR 62 %(IC95% 54-70) > 51 mg/dl p = 0,03
•Glucemia - ACR 72% (IC95% 64-79) > 140 mg/dl p < 0,001
La ausencia de las tres variables mostró una mortalidad del 4%
La presencia de una de ellas del 16%
La presencia de 2 de ellas del 64%
La presencia de las tres: 86%
(Chi for trend:<0,001). Estadísticamente significativo.
Conclusiones.
Se han desarrollado a lo largo del tiempo distintos trabajos y escalas de deterioro para definir la severidad del ACV, monitorizar el curso clínico y predecir el pronóstico.
En un estudio reciente (Counsell y Dennis) sobre evaluación de modelos pronósticos en pacientes con ACV agudos, se comprobó que las únicas variables que consistentemente mostraron en análisis de multivariancia estar independientemente asociadas con la sobrevida en el primer año luego del ACV fueron la presencia de insuficiencia cardiaca y el nivel de conciencia al ingreso, mientras que la edad parece ser más importante en la sobrevida a largo plazo. (3)
Sin embargo, en América Latina existen pocos estudios epidemiológicos con base poblacional y la mayor parte de la información disponible proviene de registros hospitalarios.
En el estudio presentado se comprueba que las variables al ingreso: glicemia, uremia y escala de Glasgow fueron predictoras de mortalidad a los 30 días.
Este estudio estableció características particulares y variables con distinta prevalencia a la observada en otros, de lo que se infiere la importancia de analizar y correlacionar los resultados, teniendo en cuenta las características particulares de la población estudiada.

Los valores de glucemia, uremia y la escala de Glasgow, independientemente de la naturaleza isquémica o hemorrágica del ACV, presentan una importancia predictiva de mortalidad más relevante que el resto de las variables analizadas.

Bibliografía del artículo
• 1- Carlos Lovesio: Medicina Intensiva. 6ta edición. Corpus. 2008
• 2- Lavados P., Hennis A., Fernandes J.: Stroke epidemiology, prevention, and management strategies at a regional level: Latin America and the Caribbean. Lancet Neurol 6:362-2007.
• Adams H., Brott T., Crowell R.: Guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke. Circulation 90:1588-1994.
• 3- Counsell C., Dennis M.: Systematic review of prognostic models inpatient with acute stroke. Cerebrovasc Dis 12:159-2001.
• 4- Interstroke. Multicenter Study.
• 5- Smith W., Multi MERCI Investigators. Final results of the Multi Merci Trial. Presented at the American Stroke Association International Stroke Conference; Abstract LB5, San Francisco, California. February 9, 2007
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• 1- Carlos Lovesio: Medicina Intensiva. 6ta edición. Corpus. 2008 • 2- Lavados P., Hennis A., Fernandes J.: Stroke epidemiology, prevention, and management strategies at a regional level: Latin America and the Caribbean. Lancet Neurol 6:362-2007.• Adams H., Brott T., Crowell R.: Guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke. Circulation 90:1588-1994. Counsell C., Dennis M.: Systematic review of prognostic models inpatient with acute stroke. Cerebrovasc Dis 12:159-2001. Interstroke. Multicenter Study. Smith W., Multi MERCI Investigators. Final results of the Multi Merci Trial. Presented at the American Stroke Association International Stroke Conference; Abstract LB5, San Francisco, California. February 9, 2007