PROGRESOS EN LA ATENCIÓN GINECOLÓGICA EN LAS ADOLESCENTES

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Evaluación ginecológica en las adolescentes

La paciente adolescente puede representar un desafío para el médico. Esta población de mujeres jóvenes puede ser más renuente a proporcionar información personal, preocuparse más acerca de la confidencialidad y mostrar ansiedad ante el examen físico. La variación extrema en el desarrollo sexual y psicosocial entre los adolescentes contribuye con este desafío. El conocimiento de las técnicas apropiadas para la evaluación inicial es esencial para el establecimiento de una relación a largo plazo con este grupo etario. Además, un interrogatorio cuidadoso y el asesoramiento deben preceder al examen. El retraso en la realización del examen genital, aun en las adolescentes sexualmente activas, puede evitar las reservas de la paciente acerca del examinador y permitir el establecimiento de una buena comunicación.

Entrevista con la paciente

El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomienda que la consulta inicial con el tocoginecólogo se produzca entre los 13 y 15 años.¹ En lo posible, es importante hacerla junto con los padres/guardianes para explicar el concepto de confidencialidad y privacidad. Dado que la medicina preventiva constituye uno de los elementos más importantes en la consulta clínica en este grupo etario, deben evaluarse los componentes principales de la salud general, como la vacunación, la prevención del riesgo, las parejas íntimas y la violencia en la pareja, la orientación sexual y las experiencias sexuales previas, los trastornos alimentarios y la dieta, el hábito de fumar y el abuso de sustancias, así como la depresión. Para la pesquisa, recordar empezar con los temas menos sensibles, como la seguridad (por ejemplo, el uso del cinturón de seguridad), antes de encarar los temas emocionales y sexuales. La historia clínica sexual es un componente integral de la consulta ginecológica inicial. Las herramientas para este propósito y los recursos para la atención de las adolescentes de diversas sociedades profesionales como el ACOG,² la Society for Adolescent Health and Medicine y la North American Society for Pediatric and Adolescent Gynecology se encuentran disponibles en www.naspag.org.

Examen físico

Además de los componentes de un examen físico completo, los puntos claves que deben incluirse en el examen de una adolescente comprenden el índice de masa corporal y el grado de desarrollo mamario y de vello pubiano de Tanner. La evaluación del grado de desarrollo mamario debe preceder el examen pelviano, que se indica infrecuentemente (ver Tabla 1 para las indicaciones del examen pelviano en la adolescente). Deben examinarse los genitales externos en todas las pacientes que realizan una consulta de control de rutina, aun si no son sexualmente activas. Esto permite detectar anomalías genitales, así como facilitar el primer paso hacia un examen pelviano completo. En las adolescentes asintomáticas que no son sexualmente activas puede retrasarse el examen pelviano inicial hasta los 21 años.⁶

Si se realiza el examen pelviano, debe contarse con el equipamiento apropiado para este grupo etario, como está clínicamente indicado. El uso de un espéculo pediátrico o de Huffman (1/2 pulgada de ancho y 4 ¼ pulgadas de largo) facilita la evaluación de las pacientes que no son sexualmente activas junto con el uso de un lubricante de base acuosa. Los espéculos de Huffman o de Pederson (7/8 pulgadas de ancho y 4 ½ pulgadas de largo) pueden utilizarse en las adolescentes sexualmente activas. El uso de un dedo que aplica presión en el área perineal, fuera del introito, permite disminuir o difuminar la sensación del examen y, por ende, puede permitir más fácilmente la inserción del espéculo.

Cuando está clínicamente indicado, la palpación de los órganos internos reproductivos puede requerir el examen rectovaginal o el examen bimanual con un único dedo. La estrategia a utilizar dependerá de la preferencia, tolerancia y de la historia sexual de la paciente, así como de la presunción de patología.

Después del examen es útil reunirse de nuevo con la familia y la adolescente en forma conjunta para explicar los hallazgos del examen y definir un plan de seguimiento. Si la confidencialidad es motivo de preocupación, primero deben comentarse los hallazgos con la paciente a solas en la sala de examen. Debe alentarse a la paciente a que permita que el profesional actúe como conexión entre ella y su familia, con énfasis en los beneficios de la información con respecto al uso de anticonceptivos; si la adolescente no está de acuerdo debe mantenerse la confidencialidad según las leyes locales/del Estado. Debido a que cada Estado tiene diferencias en cuanto a los derechos legales específicos para los adolescentes, el Instituto Guttmacher estableció un sitio en internet (www.guttmacher.org) donde los profesionales de los EE.UU. pueden acceder a la información específica de cada Estado y a folletos informativos.

Después de la consulta ginecológica inicial, que puede incluir o no un examen pelviano y, según las circunstancias clínicas, pueden programarse las consultas subsiguientes anuales o semestrales. En las adolescentes que no son sexualmente activas se prefiere una consulta para cada etapa (adolescencia temprana entre los 13 y 15 años, media entre los 15 y 17 años y tardía entre los 17 y 19 años).

Vacuna contra el papilomavirus humano y citología cervical

Los médicos que atienden adolescentes deben conocer las indicaciones, los riesgos y los beneficios de la vacuna contra el papilomavirus humano (HPV), así como las nuevas recomendaciones para el tratamiento cervical e histológico de la enfermedad cervical. La necesidad de asesoramiento apropiado sobre las consecuencias, la historia natural y la prevención de la enfermedad por HPV es parte integral de la práctica diaria de los profesionales que atienden adolescentes.

La aprobación y la provisión de las vacunas bivalentes y tetravalentes contra HPV por parte de la Food and Drug Administration (FDA) de los EE.UU. produjo nuevos desafíos para el ginecólogo que atiende adolescentes al incorporarlo en la promoción de la vacunación. Las oportunidades para interactuar con la adolescente se presentarán durante las consultas sobre vacunación, lo que permitirá que el profesional mejore la relación con los padres y la paciente a medida que surgen otras consultas reproductivas. La información de los fabricantes sobre la eficacia de estas vacunas demuestra una tasa de prevención de más del 90% para los tipos de HPV 6, 11, 16 y 18 (tetravalente) y 16 y 18 (bivalente) en las pacientes sin exposición previa a la infección por HPV.^7,8

A fines de 2009, el ACOG recomendó que se inicie la pesquisa para el cáncer de cuello de útero a los 21 años, en contraposición con las normas previas de los 21 años o 3 años después del inicio de las relaciones sexuales.⁹ La base racional de esta recomendación es que si bien las adolescentes tienen alta prevalencia de infección por HPV, también tienen una tasa elevada de resolución espontánea, tan alta como del 90% después de 3 años de la infección inicial. Es más, el comienzo más temprano de la pesquisa puede incrementar el uso de procedimientos innecesarios y potencialmente perjudiciales, como los ablativos o las escisiones en el cérvix. A pesar de ello, algunos médicos todavía realizan la pesquisa en mujeres menores de 21 años, con el seguimiento apropiado de los casos con citología alterada.

Si se realiza la citología cervical a pesar de las normas actuales, debe llevarse a cabo un enfoque conservador para evitar procedimientos innecesarios. Se recomienda la adhesión a las recomendaciones de la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology para el tratamiento apropiado de la citología e histología cervicales alteradas (www.asccp.org).

Anticoncepción en la adolescencia

A medida que las adolescentes crecen y entran en la etapa reproductiva, las consultas al médico deben incluir el asesoramiento sobre los métodos anticonceptivos adecuados y mejorar la adhesión. El brindar este tipo de información no se asoció con el incremento en las tasas de actividad sexual, del inicio más temprano de las relaciones sexuales o con el mayor número de parejas sexuales. Por el contrario, si la adolescente percibe que hay obstáculos para la obtención de la anticoncepción, tiene mayor probabilidad de experimentar resultados negativos relacionados con la actividad sexual.¹⁰ En 2009, la Youth Risk Behavior Survey (YRBS), que rastrea diferentes conductas de riesgo para la salud entre estudiantes secundarios, como las conductas sexuales que contribuyen con los embarazos no deseados, incluyó aproximadamente 16 000 estudiantes de escuela secundaria.¹¹ Los hallazgos principales de esta encuesta fueron: en primer lugar, el 46% de las mujeres informó haber tenido relaciones sexuales y el 36% haber iniciado la actividad sexual en los 3 meses previos; en segundo lugar, el 6% de los estudiantes secundarios informó haber tenido relaciones sexuales antes de los 13 años; en tercer lugar, el 11% de las estudiantes informó haber tenido 4 parejas sexuales o más; por último, el 61% de los estudiantes sexualmente activos reveló que no utilizó un preservativo la última vez que tuvo relaciones sexuales y sólo el 20% informó haber utilizado un anticonceptivo oral.
Estos hallazgos refuerzan la importancia de tratar el tema de la anticoncepción durante el control de salud de los adolescentes. Además, uno de los objetivos de Healthy People 2020 establecidas por el Department of Health and Human Services de los EE.UU. es aumentar el número de adolescentes que utilice métodos anticonceptivos de barrera y hormonales o intrauterinos,¹² para no sólo evitar los embarazos no deseados sino también para protegerse contra las infecciones de transmisión sexual (ITS), como se describe más adelante.

Abstinencia

Si bien la abstinencia es el medio más eficaz para el control de la natalidad, las pruebas disponibles indican que los programas basados sólo en la abstinencia no son tan eficaces como aquellos en los cuales se ofrecen al mismo tiempo otras opciones anticonceptivas.¹³ Muchas adolescentes que consultan sobre anticoncepción son sexualmente activas, pero la revisión de la abstinencia como elección debe ser parte integral de la discusión sobre las opciones disponibles.

Métodos de barrera

Estos métodos comprenden los preservativos masculinos y femeninos, los capuchones cervicales, los diafragmas, los espermicidas y las películas y los óvulos anticonceptivos. Si bien son eficaces, el uso de estos métodos por parte de los adolescentes no es constante, aun cuando eligen estos métodos para protegerse de las ITS.¹⁴ El requerimiento para su aplicación antes de cada encuentro sexual disminuye la utilización de estos métodos porque atenta contra la “espontaneidad” del acto sexual. Sin embargo, los médicos deben alentar fuertemente el uso de los métodos de barrera para evitar las ITS, aun cuando se empleen otros métodos anticonceptivos.

Anticonceptivos orales combinados y otros métodos hormonales combinados

Los anticonceptivos orales combinados (AOC) constituyen el método anticonceptivo utilizado con más frecuencia en las adolescentes, con tasas que alcanzan el 50%.¹⁵ Los beneficios anticonceptivos y no anticonceptivos de los AOC, como su utilidad en el tratamiento del acné, el dolor pelviano y el trastorno disfórico premenstrual, contribuyen a que sean los métodos preferidos por las adolescentes. El comienzo rápido de utilización del método (el mismo día de la consulta) con respecto al método tradicional de inicio el día domingo parece mejorar la adhesión terapéutica, con un aceptable perfil de reacciones adversas, sin efectos teratogénicos aun ante un embarazo.¹⁶

El anillo anticonceptivo vaginal y el parche transdérmico pueden ser alternativas en las mujeres con dificultades para recordar la ingesta de un comprimido de AOC todos los días. El anillo vaginal anticonceptivo requiere motivación por parte de la usuaria para insertar y remover el dispositivo una vez por mes de la vagina. El parche requiere la colocación transdérmica y su remoción una vez por semana; aunque se observó una disminución de su eficacia en mujeres con un peso superior a 90 kg,¹⁷ se asoció con incremento en la exposición a estrógenos y mayor riesgo posible de trombosis venosa profunda en comparación con los AOC.¹⁸ Las tasas de fracaso y el perfil de efectos adversos con estos métodos parece similar a los de los AOC en la población adulta.¹⁹ El comienzo rápido de utilización de estos métodos (el mismo día de la consulta) demostró ser eficaz y aumentar la adhesión terapéutica.²⁰

Métodos que contienen sólo progestágenos

Estos métodos deben utilizarse en las adolescentes que tienen contraindicaciones para el uso de estrógenos, como en aquellas con antecedentes de migrañas con aura, eventos tromboembólicos o que amamantan. Las formulaciones orales incrementan el fracaso terapéutico debido a que dificultan el cumplimiento, ya que la corta vida media requiere que se ingieran en el mismo momento del día (dentro de las 3 horas).²¹

El acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD) es un anticonceptivo utilizado frecuentemente por la población adolescente debido a la mínima intervención requerida para lograr la adhesión terapéutica. Si bien se demostró que su eficacia es mejor que la de los AOC, ésta parece relacionarse con la mejor adhesión terapéutica y la facilidad de uso. Los efectos adversos más comunes en las adolescentes son el aumento de peso y el sangrado irregular, aspectos que constituyen las principales razones para la interrupción del tratamiento. Recientemente, surgió un motivo de preocupación relacionado con un estado de hipoestrogenismo con el uso a largo plazo del AMPD sobre la densidad ósea en las adolescentes. En ensayos recientes se demostró la recuperación de la densidad ósea luego de la interrupción de este método anticonceptivo.²² Debe aconsejarse a las mujeres fumadoras y sedentarias acerca de las consecuencias deletéreas sobre la salud ósea y alentarlas a dejar de fumar y fomentar la actividad física. Además, debe propiciarse una ingesta de calcio adecuada (1 200 mg a 1 500 mg por día). El comienzo rápido de utilización del AMPD también es seguro y eficaz y puede ser considerado en esta población.²³

Métodos reversibles de larga duración

Los datos bibliográficos disponibles sobre los dispositivos intrauterinos (DIU) en las adolescentes eran limitados hasta hace poco tiempo. Tradicionalmente, se evitaba el uso de DIU en las adolescentes, ya que esta población tiene las tasas más elevadas de ITS. Sin embargo, no se encontró un incremento en la infertilidad o en la incidencia de ITS con el uso de estos dispositivos.²⁴ La mayoría de las infecciones ascendentes probablemente se relacionen con la falta de uso de preservativos más que con la presencia del DIU, que puede facilitarlas pero al momento de la colocación. Con el asesoramiento apropiado y el uso de preservativos, el DIU puede ser una opción viable para algunas adolescentes, independientemente de la paridad, y debe considerarse como parte del arsenal disponible para la anticoncepción. El uso de éste y otros anticonceptivos reversibles de larga duración fue propugnado por el ACOG, incluso en la población adolescente.²⁵

La introducción de un implante subdérmico que libera etonogestrel en un período de 3 años demostró ser un método alternativo anticonceptivo excelente para las adolescentes que buscan el control de la natalidad a largo plazo.²⁶ Este método, de fácil inserción y remoción, parece ser bien tolerado, seguro y eficaz en la población adolescente.²⁷

Anticoncepción de emergencia

La anticoncepción de emergencia (AE), con medicamentos hormonales, no abortivos, dentro de las 120 horas luego de un coito no protegido, para la prevención de un embarazo no deseado, constituye una parte importante del asesoramiento en anticoncepción para las adolescentes. En 2009, la FDA aprobó el régimen con una dosis única de levonorgestrel en dosis de 1.5 mg por vía oral y, en 2010, aprobó el uso de un modulador del receptor de progesterona de segunda generación, el acetato de ulipristal, en una dosis única por vía oral de 30 mg para la AE. Ambos regímenes demostraron una tasa elevada de eficacia y una baja incidencia de efectos adversos.²⁸ La prescripción por adelantado de AE demostró incrementar la probabilidad de que las mujeres jóvenes y las adolescentes utilicen la AE cuando la necesiten, sin incrementar las conductas de riesgo sexual o anticonceptivo en comparación con aquellas que recibieron sólo educación sobre AE.²⁹

Pesquisa de las ITS

En los EE.UU., los adolescentes tienen las tasas de prevalencia más altas de muchas ITS.³⁰ De hecho, casi el 50% de los casos se produce en adolescentes y adultos jóvenes de entre 15 y 24 años.³¹ En 2009, las mujeres de entre 15 y 19 años constituyeron el subgrupo más afectado por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae.³² Los factores de riesgo que colocan a este grupo etario como el de mayor riesgo comprenden las parejas sexuales concurrentes o secuenciales múltiples, la falta de constancia en el uso de un método de barrera para la protección y el incremento en la susceptibilidad biológica.³⁰ La adquisición de la infección y el mayor riesgo de secuelas adversas como enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) son inversamente proporcionales a la edad. El nuevo ambiente altamente estrogénico de los genitales, junto con la presencia de ectopia cervical con una zona de transformación relativamente grande del epitelio columnar expuesto, pueden facilitar la adherencia de C. trachomatis y N. gonorrhoeae, lo cual permite la enfermedad cervical y potencialmente del tracto genital superior. Las secuelas a largo plazo de las ITS y de la EIP comprenden dolor pelviano crónico y alteraciones reproductivas secundarias al factor de infertilidad tubario y embarazos ectópicos.

Por ende, es de crucial importancia la pesquisa apropiada de esta población de alto riesgo, a fin de proteger la vida reproductiva futura de las adolescentes. Lamentablemente, hay muchas oportunidades perdidas para la pesquisa de ITS en la población de adolescentes y adultos jóvenes, con tocoginecólogos que no realizan esta pesquisa en aproximadamente el 80% de las mujeres no embarazadas, sexualmente activas, que se realizan un examen pelviano o un extendido de Papanicolau.³³ Los Centers for Disease Control and Prevention establecen las siguientes recomendaciones para la pesquisa en los adolescentes:³⁰ en primer lugar, la pesquisa de rutina anual para C. trachomatis en todas las mujeres sexualmente activas de 25 años o menos; en segundo lugar, la pesquisa anual de rutina para N. gonorrhoeae para todas las mujeres sexualmente activas; en tercer lugar, la discusión y el estímulo para la pesquisa de la infección por VIH en todos los adolescentes sexualmente activos y usuarios de drogas por vía intravenosa y, por último, no se recomienda la pesquisa de rutina para sífilis, tricomoniasis y herpesvirus simplex en los adolescentes asintomáticos.

Además, debe realizarse la pesquisa de ITS con cada nueva pareja sexual. Con la disponibilidad de hisopados vaginales tomados por la paciente y muestras de orina para la detección de C. trachomatis y N. gonorrhoeae, la pesquisa de ITS se volvió fácil de realizar, sin necesidad de un examen pelviano, con la consiguiente mejora en la satisfacción de la paciente, sin sacrificar exactitud.

Sangrado uterino y vaginal anormal

El diagnóstico diferencial del sangrado uterino anormal es amplio, mientras que, en las adolescentes, los síntomas son con mayor frecuencia secundarios a la anovulación. Esto es reflejo de la inmadurez del eje hipotalámico-hipofisario-ovárico. De hecho, en el 55% a 82% de las adolescentes recién se inician los ciclos ovulatorios regulares hasta 24 meses después de la menarca, mientras que el 22% de las mujeres permanece con ciclos anovulatorios o oligoovulatorios.³⁴ Además, en algunos casos puede tomar hasta 5 años luego de la menarca el establecimiento de ciclos ovulatorios regulares.³⁴ La persistencia de ciclos menstruales irregulares luego de la menarca puede indicar trastornos como el síndrome de ovarios poliquísticos (SOP), que debe investigarse. En 2006, el ACOG y la American Academy of Pediatrics publicaron un consenso que establece el ciclo menstrual como un “signo vital” en las adolescentes. Este documento orienta a los profesionales en la identificación de las pacientes con posible patología mediante el establecimiento de la definición de menstruación normal como una menarca entre los 11 y 14 años, un intervalo entre los ciclos entre 21 y 45 días, un flujo menstrual de 7 días o menos, con la utilización de no más de 3 a 6 toallas higiénicas o tampones por día.⁵ Es útil la realización de un calendario menstrual para documentar el patrón exacto de sangrado y un gráfico para la evaluación del sangrado que permite cuantificar más exactamente su cantidad; ambos instrumentos pueden ayudar a reducir los diagnósticos diferenciales.
Además, la anovulación, la diátesis hemorrágica, el estrés y el embarazo son todas causas comunes de sangrado anormal en las adolescentes. En la Figura 1 se muestran otras causas de sangrado uterino o vaginal anormal. La realización de una historia clínica completa y un examen físico minucioso, junto con determinaciones básicas de laboratorio, como gonadotrofina coriónica humana, hormona estimulante de la tiroides y hemograma con recuento de plaquetas, pueden orientar al profesional en la determinación de la etiología del sangrado. Si se presume una diátesis hemorrágica con base en la historia clínica, los médicos deben indagar acerca de los antecedentes familiares de trastornos hemorragíparos y proceder a la evaluación inicial indicada antes junto con la determinación del tiempo de protrombina, el tiempo de tromboplastina parcial activado y el nivel de fibrinógeno. Si los resultados están alterados o el sangrado es grave, prolongado o asociado con la menarca, deben realizarse las siguientes pruebas diagnósticas:³⁵ en primer lugar, tiempo de sangrado y estudios de agregación plaquetaria; en segundo lugar, antígeno del factor de von Willebrand; en tercer lugar, actividad del cofactor de ristocetina y, por último, actividad del factor VIII, factor IX y antígeno XI.

El tratamiento se basará en el diagnóstico presuntivo. Sin embargo, en las pacientes con sangrado que parece secundario a la oligoovulación y es lo suficientemente significativo para provocar anemia, el tratamiento específico debe incluir suplementos con hierro junto con métodos AOC, transdérmicos o intravaginales para el control del ciclo o la administración de progestágenos inyectables, por vía oral o intrauterina.

SOP y otros trastornos androgénicos

El SOP fue descrito por primera vez por Stein y Leventhal en 1935. Es un trastorno endocrino común que afecta al 4% a 6% de la población femenina y se caracteriza por el incremento en la producción de andrógenos por los ovarios y posiblemente por la glándula suprarrenal.^36,37 Las manifestaciones clínicas iniciales pueden encontrarse en la adolescencia, con hirsutismo, acné, ciclos menstruales irregulares y, algunas veces, obesidad. Otras manifestaciones comprenden alopecia y acantosis nigricans; esta última, expresión clínica de la hiperinsulinemia.
En 2003, un grupo internacional de medicina reproductiva reunido en Rotterdam alcanzó un consenso para establecer los criterios diagnósticos, que requieren dos de los tres criterios siguientes luego de la exclusión de otras causas de trastornos hiperandrogénicos como la enfermedad de Cushing: oligoovulación o anovulación, pruebas clínicas o bioquímicas de hiperandrogenismo como hirsutismo y evidencia ecográfica de SOP.

Debido a que la oligoovulación y el acné son comunes en la adolescencia, el diagnóstico es menos sencillo en esta población y deben considerarse los indicios de hiperandrogenismo. Además, en 2009, la Androgen Excess and PCOS (AE-PCOS) Society publicó un informe en el que señala el SOP como un trastorno principalmente hiperandrogénico y sugiere modificar la definición por hiperandrogenismo y disfunción ovárica (oligoovulación-anovulación u ovarios poliquísticos). En consecuencia, engloba los criterios ecográficos de Rotterdam, pero requiere la presencia de hiperandrogenismo para el diagnóstico.³⁸
Si bien los profesionales clínicos enfocan la evaluación en forma diferente, la valoración básica debe incluir la determinación de testosterona sérica a primera hora de la mañana (total y libre), 17-OH progesterona, sulfato de dehidroepiandrosterona, prolactina y hormona estimulante de tiroides y, en adolescentes con amenorrea, de hormona folículo estimulante y estradiol. Una vez confirmado el SOP, debe realizarse la pesquisa de anomalías metabólicas y de resistencia a la insulina, con la determinación de los niveles de glucemia y de insulinemia en ayunas, la prueba por vía oral de tolerancia a la glucosa a las 2 horas y el perfil lipídico. Clínicamente, la cuantificación del grado de hirsutismo es útil con el sistema de clasificación de Ferriman-Gallwey.³⁹
Las pacientes con SOP deben ser asesoradas apropiadamente con respecto al impacto potencial del diagnóstico sobre su salud futura y la capacidad reproductiva. Los avances recientes en la comprensión del SOP demostraron que estas mujeres tienen mucha más predisposición a presentar síndrome metabólico en comparación con aquellas sin SOP, con un tercio de las adolescentes con SOP que cumplen con los criterios de síndrome metabólico.⁴⁰ Para el diagnóstico de síndrome metabólico en las adolescentes se propusieron diferentes grupos de criterios, pero deben cumplirse tres o más de los siguientes criterios:^41,42 en primer lugar, aumento de la masa grasa abdominal (circunferencia de la cintura en el percentil 90 o más o > percentil 75 para la edad); en segundo lugar, incremento en los niveles de triglicéridos (110 mg/dl o más o 97 mg/dl o más); en tercer lugar, la disminución en las lipoproteínas de alta densidad (< 40 mg/dl o < 50 mg/dl); en cuarto lugar, el incremento en la presión arterial superior al percentil 90 para la edad y, por último, el incremento en la glucosa plasmática (de 110 mg/dl o más).

Dadas las consecuencias graves para la salud asociadas con el síndrome metabólico, las pacientes con SOP deben recibir información desde etapas tempranas, comenzando en la adolescencia, acerca de la importancia de incorporar hábitos saludables de vida y sobre las secuelas a largo plazo como la diabetes mellitus tipo 2 y la enfermedad cardiovascular. Los cambios en el estilo de vida comprenden la disminución de peso, ya que parece que la reducción del 10% en el peso es suficiente para restablecer los ciclos menstruales ovulatorios regulares en muchas mujeres. La comprensión y la responsabilidad de las adolescentes con el tratamiento puede variar en las distintas etapas de la adolescencia y la información y el asesoramiento deben atender los cambios en los ámbitos y la madurez de las pacientes.

Los componentes principales del tratamiento farmacológico comprenden los AOC y un agente sensibilizante a la insulina como la metformina. Los AOC permiten un sangrado regular por deprivación y protección endometrial contra los efectos de los estrógenos sin oposición observados en el SOP, además de contribuir en la mejoría del lecho hormonal y disminuir los niveles de andrógenos circulantes. La metformina mejora el componente de resistencia a la insulina observado en el SOP. Otros medicamentos, que dependen de la circunstancia clínica, comprenden los glucocorticoides y los agentes antiandrogénicos como la espironolactona. El tratamiento con glucocorticoides se reserva para la presentación menos frecuente del SOP en adolescentes sin obesidad, con un grado significativo de hiperandrogenismo suprarrenal funcional.

Endometriosis

La incidencia de endometriosis, la aparición de un endometrio funcional por fuera de la cavidad uterina, varía entre el 5% y el 10% en mujeres en edad reproductiva, pero en las adolescentes es difícil de cuantificar con una gama más amplia que llega al 73% en las mujeres sometidas a laparoscopia por dolor pelviano con fracaso del tratamiento médico inicial.⁴³ La endometriosis en las adolescentes se revisó de manera extensamente recientemente.⁴⁴
La endometriosis fue descrita por primera vez por von Rokitansky en 1860⁴⁵y su presentación variable subsecuentemente, por Sampson, en 1921.⁴⁶ Si bien la fisiopatología exacta no se dilucidó completamente, se propusieron diversas teorías. La teoría de Sampson acerca de la menstruación retrógrada sugiere que los implantes endometriales llegan a la pelvis mediante el transporte retrógrado por las trompas de Falopio, una hipótesis que está avalada por la evidencia de endometriosis grave en las adolescentes con obstrucciones al tracto de salida genital, secundarias a las anomalías müllerianas congénitas. La teoría de la metaplasia celómica o teoría de Myer sugiere que la cavidad peritoneal contiene células indiferenciadas capaces de transformarse en tejido endometrial. Otros autores indicaron que el tejido endometrial puede transportarse por vía hematógena o linfática y, más recientemente, se postuló un componente autoimmune.⁴⁷ Fallon⁴⁸ señaló que la aparición de endometriosis requiere un mínimo de 5 años de ciclos menstruales ovulatorios, pero se detectaron signos de endometriosis en biopsias obtenidas por laparoscopia en adolescentes premenárquicas con dolor pelviano crónico y sin obstrucción del tracto de salida genital.⁴⁹

La clasificación de endometriosis de la American Society for Reproductive Medicine describe la extensión de la enfermedad según la localización, la extensión (superficial contra lesiones profundas), el tamaño de las lesiones y la presencia de adherencias.⁵⁰ Aproximadamente dos tercios de las mujeres con endometriosis informan la aparición de los síntomas antes de los 20 años, con un lapso promedio entre el comienzo de los síntomas y el diagnóstico de 9 años.⁴⁴ La presentación en las adolescentes es variable y las manifestaciones más frecuentes son la dismenorrea y el dolor acíclico.⁴⁴ En las adolescentes, el aspecto de las lesiones compatibles con endometriosis es rojo en el 84% de los casos, claro en el 76%, blanco en el 44%, negro en el 22% y hay lesiones en los bolsillos peritoneales en el 18%.⁵¹
La distinción principal entre las adolescentes y las mujeres adultas en la aparición de la endometriosis es su asociación con las anomalías müllerianas en las primeras. Se informaron diversas anomalías müllerianas, especialmente las asociadas con obstrucción al tracto de salida asociadas con la endometriosis. Los datos provenientes de diversos estudios indican que el 6.5% y 40% de las adolescentes con endometriosis tienen una anomalía del tracto genital.^52,53,54. Además, la fisiopatología y el curso clínico de la endometriosis, asociados con las anomalías del tracto reproductivo en las adolescentes, son bastante diferentes que lo observado en las mujeres adultas. En una serie de pacientes con endometriosis extensa asociada con obstrucciones del tracto de salida, la corrección de las alteraciones del tracto de salida revirtió virtualmente el 100% de los casos de endometriosis intraabdominal, según datos de seguimiento con laparoscopia.⁵⁵ Las anomalías müllerianas no obstructivas no parecen asociarse con mayor incidencia de endometriosis.
Debe presumirse el diagnóstico de endometriosis en adolescentes menores de 18 años con dismenorrea recurrente refractaria a los AOC y antiinflamatorios no esteroides (AINE). En las adolescentes que presentan dolor pelviano crónico deben evaluarse los sistemas gastrointestinal, genitourinario, musculoesquelético y psicológico/psiquiátrico además del ginecológico para determinar la etiología subyacente del trastorno. La historia clínica detallada y el examen físico minucioso con frecuencia permiten descartar trastornos en la mayoría de estos sistemas. El uso de un diario de registro del dolor es útil para documentar la sintomatología de la paciente.

En cuanto al tratamiento, el ACOG recomienda la realización de una laparoscopia en las adolescentes con dismenorrea persistente que no responden a los AOC y los AINE y que tienen menos de 18 años. En las mujeres de 18 años o más, el ACOG propone un ciclo empírico con agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH)⁵⁶ y recomienda que si esta medicación se utiliza por más de 6 meses se agregue terapia aditiva diaria con progestágenos, por ejemplo, para minimizar la pérdida ósea asociada. Si persisten los síntomas, se recomienda proceder con la laparoscopia. El objetivo del tratamiento quirúrgico es remover las áreas visibles de endometriosis y restaurar la anatomía normal mediante la lisis de las adherencias, si las hubiese. La prescripción de agonistas de GnRH en adolescentes menores de 18 años no se utiliza comúnmente debido a los potenciales efectos adversos sobre los huesos. Es necesario el seguimiento estrecho de estas pacientes si se opta por este tratamiento. Otros tratamientos médicos comprenden algunos de los siguientes, solos o en combinación: analgésicos (AINE), anticonceptivos orales (continuos en comparación con cíclicos), danazol o protocolos sólo con progestágenos.

El danazol es un derivado androgénico y, si bien constituye un tratamiento eficaz en la población adulta, hay pocos datos que avalen su eficacia en las adolescentes. Los protocolos con progestágenos solos son una opción y comprenden las preparaciones orales como de depósito.

Todavía es motivo de discusión la mejor modalidad terapéutica. En un estudio prospectivo, 57 pacientes fueron divididas al azar para recibir terapia anticonceptiva oral con 20 µg de etinilestradiol (EE₂) con desogestrel en dosis de 0.15 mg o el agonista de GnRH, goserelina. A los 6 meses se demostró en ambos grupos la mejoría del dolor pelviano, aunque el agonista de GnRH produjo mayor alivio de la dispareunia.⁵⁷ Cuando se comparó la terapia anticonceptiva oral cíclica con la continua, un estudio prospectivo de 2 años demostró que la continua fue más eficaz.⁵⁸ Se demostró una mejoría sintomática con el uso de 20 µg a 30 µg de EE₂ en un período de 6 a 9 meses en el 75% a 100% de las pacientes y parece ser la mejor terapia inicial para la endometriosis luego del diagnóstico y el tratamiento por laparoscopia.⁵⁹

Resumen

La ginecología para adolescentes requiere especialistas y la comprensión de la dinámica de la adolescencia desde una perspectiva social, psicológica y médica. El primer examen ginecológico puede dejar una impresión duradera en la paciente. La vacunación contra HPV pertenece al campo de la tocoginecología y debe ofrecerse de rutina. Las recomendaciones actualizadas con respecto a la pesquisa cervical y el tratamiento de los extendidos de Papanicolau alterados establecen un enfoque más conservador para la atención clínica. Siempre debe brindarse asesoramiento anticonceptivo completo, junto con la pesquisa de ITS cuando está indicado. Esta evaluación ya no requiere un examen pelviano y estas infecciones puede realizarse fácilmente en muestras de orina o hisopados vaginales, lo que hace que la pesquisa sea menos invasiva y más viable en esta población vulnerable. El sangrado uterino disfuncional es frecuentemente segundario a anovulación. Los médicos clínicos deben saber que la endometriosis actualmente se diagnostica en las mujeres prepuberales. El dolor pelviano en la adolescente requiere la consideración de una posible anomalía mülleriana. La comprensión de estos conceptos básicos permite una atención completa en este grupo etario único y muy importante.

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